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LNSLNS Wir bedanken uns bei unseren Kollegen für die detaillierte Diskussion und die wertvollen Hinweise aus den zahlreichen Zuschriften, die uns zeigen, dass unser Beitrag auf breites Interesse in der Leserschaft gestoßen ist.

Die von Herrn Lukowski geäußerten Bedenken gegenüber der Gabe von Antipyretika teilen wir auch in Kenntnis der angeführten aktuellen Übersichtsarbeit nicht. In der Mehrzahl der dort zitierten Studien konnte das Fieber unter der Studienmedikation nicht ausreichend gesenkt werden (1), in einer Studie wurden bei Kindern mit rezidivierenden Fieberkrämpfen sogar höhere Temperaturen gemessen als in der Kontrollgruppe (2). Daher erscheint uns eine klare Aussage zur fehlenden Reduktion der Anfallshäufigkeit nicht gerechtfertigt. Wie Herr Lukowski selber ausführt, helfen die Antipyretika, das Fieber zu kontrollieren und sorgen so für das Wohlbefinden des Kindes. Eine nutzlose und gegebenenfalls sogar gesundheitsschädliche Wirkung können wir unter Berücksichtigung der entsprechenden gewichtsadaptierten Dosierung und bestehender Kontraindikationen nicht erkennen.

Die Kollegen Genzwürker, Gernoth und Hinkelbein verdeutlichen in ihrem Beitrag, dass das von uns beschriebene Vorgehen zur perkutanen Koniotomie aus vielerlei Gründen kein Standardverfahren ist und weisen korrekterweise auf die DIN für Rettungsmittel hin. Bekannterweise wird aber selbst für erwachsene Notfallpatienten nicht alles, was wünschenswert wäre oder nach DIN sogar vorgeschrieben ist, mitgeführt. Sind in einer Notfallsituation medizinisch zugelassene Produkte nicht verfügbar, kann mit der von uns beschriebenen und auch verwendeten Technik mit einfachen Mitteln eine vital bedrohliche Hypoxie des Kindes vermieden werden, bis eine adäquate Sicherung des Atemweges möglich ist.

Herr Müller-Lobeck und Frau Spies weisen auf das Pediatric Assessment Triangle zur klinischen Einschätzung eines kindlichen Notfallpatienten hin. Wenngleich auch wir dieses praxisnahe Hilfsmittel in vielen Notfallsituationen schätzen, halten wir es für die Abschätzung eines Flüssigkeitsverlustes für wenig geeignet, da sich zwei der drei damit erfassten Parameter (Atemarbeit und Hautdurchblutung) erst in der Endstrecke einer Dehydratation beim Übergang in einen hypovolämischen Schock verändern. Daher würden wir die in der Pädiatrie weit verbreitete Einteilung, wie wir sie in Tabelle 3 wiedergegeben haben, vorziehen. Mit dem Term „Diabetische Ketoazidose“ beschreiben wir dem allgemeinen Sprachgebrauch folgend nicht den biochemischen Befund, sondern das Krankheitsbild des ketoazidotischen Komas. Aufgrund der hier initial oft bestehenden Hyperkaliämie und einer möglichen prärenal bedingten Nierenfunktionseinschränkung würden wir dringend davon abraten, unkontrolliert Kalium als Bestandteil von Vollelektrolytlösungen zu infundieren. Die geltenden Leitlinien empfehlen aus diesem Grunde eine initiale Flüssigkeitssubstitution mit NaCl 0,9 % (3).

Dankbar sind wir für die Ergänzungen der Kollegen Strauss und Becke bezüglich der Möglichkeiten und Einschränkungen des präklinischen Atemwegsmanagements. Bezüglich der Bevorzugung kleiner, dafür gecuffter Tuben sind wir allerdings anderer Ansicht. Aktuelle Untersuchungen rütteln zwar an dem Dogma, dass der Einsatz von ungecufften Tuben bei Kindern weniger traumatisch ist (4), keinesfalls sollte jedoch zugunsten eines gecufften Tubus ein zu geringer Tubusdurchmesser gewählt werden, da eine solche Erhöhung des Widerstandes die Exspiration insbesondere bei höheren Atemfrequenzen und/oder obstruktiven Lungenerkrankungen (beides im Kindesalter häufig) erheblich erschweren kann.

Auch Herrn Mader danken wir für seine Anregungen und Fragen, auf die wir in diesem knappen Rahmen leider nur punktuell eingehen können. Wir hoffen, dass der Notarzt den Hilfsfristen der einzelnen Bundesländern entsprechend innerhalb weniger als 15 min beim pädiatrischen Patienten ankommt. Aus unserer Sicht ist die Methode der Wahl zunächst die rektale Gabe von Diazepam, dann die weitere eskalierende antiepileptische Therapie. Ob allen nichtkinderanästhesiologisch ausgebildeten Notärzten die Gabe von Propofol als Methode der ersten Wahl empfohlen werden kann, halten wir aufgrund des Nebenwirkungspotenzials zumindest für diskussionswürdig. Darüber hinaus zählt Propofol nicht zu den Medikamenten der ersten Wahl beim epileptischen Krampfanfall im Kindesalter (5). Scheinbar haben wir in unserem Beitrag den Eindruck erweckt, dass ein kleinlumiger Venenzugang durch eine 26G-Verweilkanüle den Anforderungen an eine Schocktherapie genügt. Dies ist natürlich nicht der Fall, ein solcher Zugang kann aber beispielsweise wertvoll sein, um eine Analgosedierung für die Anlage eines intraossären Zugangs zu ermöglichen oder lebensrettende Notfallmedikamente zu applizieren.
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0304b

Dr. med. Jochen Meyburg
Abteilung Allgemeine Pädiatrie, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 430
69120 Heidelberg
E-Mail: Jochen.Meyburg@med.uni-heidelberg.de

Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
1.
van Stuijvenberg M, Derksen-Lubsen G, Steyerberg EW, Habbema JD, Moll HA: Randomized, controlled trial of ibuprofen syrup administered during febrile illnesses to prevent febrile seizure recurrences. Pediatrics 1998; 102: E51. MEDLINE
2.
Uhari M, Rantala H, Vainionpaa L, Kurttila R: Effect of acetaminophen and of low intermittent doses of diazepam on prevention of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1995; 126: 991–5. MEDLINE
3.
Sherry A, Levitsky L: Management of diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatric Drugs 2008; 10: 209–15. MEDLINE
4.
Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, Keller C, Gerber AC: Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children. Br J Anaesth 2009; 103: 867–73. MEDLINE
5.
Merkenschlager A: Der neurologische Notfall beim Kind. Notfall Rettungsmed 2009; 12: 590–9.
6.
Meyburg J, Bernhard M, Hoffmann GF, Motsch J: Principles of pedi-atric emergency care. [Grundlagen für die Behandlung von Notfällen im Kindesalter]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 739–48. VOLLTEXT
1. van Stuijvenberg M, Derksen-Lubsen G, Steyerberg EW, Habbema JD, Moll HA: Randomized, controlled trial of ibuprofen syrup administered during febrile illnesses to prevent febrile seizure recurrences. Pediatrics 1998; 102: E51. MEDLINE
2. Uhari M, Rantala H, Vainionpaa L, Kurttila R: Effect of acetaminophen and of low intermittent doses of diazepam on prevention of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1995; 126: 991–5. MEDLINE
3. Sherry A, Levitsky L: Management of diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatric Drugs 2008; 10: 209–15. MEDLINE
4. Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, Keller C, Gerber AC: Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children. Br J Anaesth 2009; 103: 867–73. MEDLINE
5. Merkenschlager A: Der neurologische Notfall beim Kind. Notfall Rettungsmed 2009; 12: 590–9.
6. Meyburg J, Bernhard M, Hoffmann GF, Motsch J: Principles of pedi-atric emergency care. [Grundlagen für die Behandlung von Notfällen im Kindesalter]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 739–48. VOLLTEXT

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