ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2010Bedarfsplanung: Ein ganzer Block voller Rezepte

POLITIK

Bedarfsplanung: Ein ganzer Block voller Rezepte

Dtsch Arztebl 2010; 107(17): A-789 / B-689 / C-677

Korzilius, Heike; Rieser, Sabine

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LNSLNS Der Landarzt droht zum Auslaufmodell zu werden. Politik, Ärzteschaft und Krankenkassen suchen jetzt nach Lösungen, um eine medizinische Unterversorgung strukturschwacher Regionen zu verhindern.

Der Weg nach Ramersbach führt bergauf durch dichten Laubwald. Das 600-Seelen-Dorf liegt idyllisch auf einer Eifelhöhe, zehn Kilometer von der Kreisstadt Bad Neuenahr-Ahrweiler entfernt. Seit 30 Jahren hält Dr. med. Wolfgang Schumacher hier an jedem Montagnachmittag eine Sprechstunde ab. Der Allgemeinarzt betreibt in Bad Neuenahr eine große Praxis und sieht sein Engagement in Ramersbach als Service insbesondere für seine betagten, vielfach chronisch kranken Patienten.

„Für die alten Leute war es sehr beschwerlich, hinunter nach Bad Neuenahr in die Praxis zu kommen. Das bedeutete eine Halbtagesreise mit dem Bus, denn der fuhr anfangs nur zweimal am Tag“, erinnert sich Schumacher. Dorfbewohner und Kommunalpolitiker setzten sich deshalb Anfang der 80er Jahre für eine regelmäßige Sprechstunde in Ramersbach ein.

Schumacher mietete daraufhin von der Stadt einen Raum in der alten Volksschule, der bis heute eher spartanisch mit einer Liege, einem Schreibtisch und einem Schrank ausgestattet ist. Dort kontrolliert der Hausarzt die Werte der chronisch Kranken, versorgt Wunden oder nimmt sich Zeit für Patienten, die an seelischen Problemen leiden und die Gelegenheit nutzen, einmal in Ruhe mit ihm reden zu können – „ohne den Druck eines vollen Wartezimmers im Rücken“. Von 17 Uhr an steht Schumacher seinen Patienten zur Verfügung, „bis Ende ist“.

In den ersten Jahren sei seine regelmäßige Sprechstunde sicherlich eine große Entlastung für das Dorf gewesen, meint der 62-Jährige. „Mittlerweile, da die jungen Leute alle motorisiert sind, ist es mehr Bequemlichkeit. Aber für ein paar alte Leute ist es immer noch ein sinnvoller Service.“

Dörfer wie Ramersbach gibt es viele. Manche liegen noch einsamer, sind verkehrstechnisch noch schlechter angebunden. Aufgrund der niedrigen Einwohnerzahl lohnt es sich nicht, in solchen strukturschwachen Regionen Arztpraxen anzusiedeln. Und selbst in Gemeinden, in denen es sich lohnen würde, wollen heutzutage nur noch wenige jüngere Ärzte praktizieren.

Allerdings haben auch die Großstädte Probleme: Theoretisch gelten sie meist als überversorgt mit Ärzten, praktisch fehlen vor allem in den ärmeren Stadtteilen Ärzte. Das Instrument der Bedarfsplanung – vor 20 Jahren zur Steuerung der „Ärzteschwemme“ erfunden – hat diese Fehlentwicklungen nicht verhindern können. Eine Reform muss her, die sich stärker am tatsächlichen Versorgungsbedarf orientiert. Darin sind sich Politik, Krankenkassen und Ärzteschaft einig – und überbieten sich geradezu mit Rezepten dafür.

„In den Kreisen und kreisfreien Städten schwankt die Vertragsarztdichte, das heißt die Zahl der Ärzte je 100 000 Einwohner, bei Hausärzten zwischen 47 und 106, bei Fachärzten zwischen zwölf und 218“, berichtet der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Andreas Köhler. „Das zeigt, dass die aktuelle Bedarfsplanung keine Versorgungsgerechtigkeit hergestellt hat.“

Köhler kritisiert vor allem, dass die Planungsbereiche zu großräumig angelegt seien und die demografische Entwicklung bei der Planung unberücksichtigt bleibe. Letzteres hat der Gemeinsame Bundes­aus­schuss bereits aufgegriffen. Er will einen Demografiefaktor in die Richtlinien zur Bedarfsplanung einführen und hat dazu ein Stellungnahmeverfahren eingeleitet.

Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Philipp Rösler (FDP) denkt darüber nach, ob Ärzte, die sich in unterversorgten Gegenden niederlassen, von der Mengenbegrenzung durch Regelleistungsvolumen beim Honorar ausgenommen werden sollten oder ob man einen erleichterten Zugang zum Medizinstudium mit der Verpflichtung für eine spätere Tätigkeit als Landarzt koppeln sollte. Auch der Bundesparteitag der FDP befasste sich gerade mit dem Thema (siehe auch Aktuell).

Johannes Singhammer (CSU) hat sich kürzlich für eine umfassende Liberalisierung der Zulassungsregeln für Ärzte ausgesprochen. Der stellvertretende Vorsitzende der Unionsfraktion im Bundestag könnte sich unter anderem vorstellen, den Sicherstellungsauftrag auf die Krankenkassen übergehen zu lassen, wenn alle Verbesserungen nichts fruchten. Vor Singhammer hatten schon die CDU-Bundestagsabgeordneten Rudolf Henke, Rolf Koschorrek, Maria Michalk und Jens Spahn ein ganzes Bündel von Maßnahmen vorgeschlagen, darunter einen Strukturfonds, gefüllt mit einem Prozent der Gesamtvergütung einer Kassenärztlichen Vereinigung, um Anreize zur Tätigkeit in strukturschwachen Regionen zu setzen.

Um den unterschiedlichen Anforderungen in Dörfern, Klein- und Großstädten gerecht zu werden, hat die KBV bereits vor geraumer Zeit das Instrument der kleinräumigen Versorgungsanalyse entwickelt. Das Computerprogramm, das seit Juni 2007 online genutzt werden kann, berücksichtigt unter anderem Standorte und Kapazitäten von Praxen sowie die Zahl der Einwohner und deren Morbiditätsrisiken in unterschiedlichen Regionen. So lässt sich ermitteln, welcher Vertragsarztsitz in einer Region besonders dringend besetzt werden müsste.

Zurzeit arbeitet die KBV an einer Weiterentwicklung, die unter anderem die Steuerung der Vertragsarztsitze verbessern soll. „Damit der Zulassungsausschuss einen neuen Vertragsarztsitz ausschreibt, müssen künftig vier Bedingungen gleichzeitig erfüllt sein“, schlägt KBV-Chef Köhler vor. Die Region müsse mit Ärzten einer bestimmten Fachgruppe unterdurchschnittlich versorgt sein. Der potenzielle Praxisstandort müsse mit Blick auf Lage, Verkehrsanbindung und Einwohnerzahl gewisse Mindestvoraussetzungen erfüllen. Und die Niederlassung müsse wirtschaftlich sein und dürfe bestehende Praxen nicht gefährden.

Das Konzept soll auch dazu dienen, den Versorgungsbedarf künftig sektorübergreifend ermitteln zu können. Gerade in unterversorgten Gebieten sind nach Ansicht der KBV Kooperationen mit Krankenhäusern wünschenswert. „Die Zeit ist reif, dass die kleinteilige Zuständigkeitsbegrenzung zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten und die starre Bedarfsplanung für die Praxen aufgebrochen werden“, erklärte Anfang April auch der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Georg Baum. Ihm schwebt dabei vor allem eine weitreichende Öffnung der Krankenhäuser für spezialärztliche ambulante Behandlungen vor. Dies stößt bei der KBV auf ebenso entschiedene Ablehnung wie die Vorstellungen der Krankenkassen zur Zukunft der ambulanten fachärztlichen Versorgung.

Im Positionspapier „Differenzierte, sektorübergreifende Bedarfsplanung“ spricht sich der GKV-Spitzenverband dafür aus, die primärärztliche Versorgung mit Haus-, Kinder- und Frauenärzten aus- und Kapazitäten in der allgemeinen ambulanten fachärztlichen Versorgung abzubauen. Die spezialisierte fachärztliche Versorgung soll in Zentren, Krankenhäusern und kooperierenden Einrichtungen gebündelt werden. Der Bedarfsanalyse sollten danach künftig Zeitkapazitäten statt Köpfe zugrunde gelegt werden. Junge Ärzte will man finanziell motivieren, sich in unterversorgten Gebieten niederzulassen. Für strukturschwache Regionen schlagen die Kassen einen Shuttle-Service für den Transport von Patienten vor.

„Unterversorgung können wir nur durch andere Arbeitsteilungen, Arbeits- und Organisationsformen verhindern“, sagt Hartmut Reiners, ehemaliger Referatsleiter im brandenburgischen Ge­sund­heits­mi­nis­terium. Er hat maßgeblich ein Konzept erarbeitet, das weitreichende Mitbestimmungsrechte sowie einen Genehmigungsvorbehalt der Länder bei der Bedarfsplanung vorsieht. Es dient als Vorlage für ein Treffen der Amtschefs der Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz im Mai.

„Die Länder müssen sich mehr einmischen“, fordert Reiners. Das bedeute aber nicht, dass man am Prinzip der Selbstverwaltung rütteln wolle. Es gehe um eine neue Form der Kooperation und eine bessere Koordinierung zwischen ambulanter und stationärer Bedarfsplanung durch sektorübergreifende Gremien. „In der Fläche nähern wir uns einem Zustand, wo weder Krankenhäuser noch niedergelassene Ärzte überleben können, weil die Zahl der Patienten nicht mehr ausreicht“, sagt er mit Blick auf die fachärztliche Versorgung. „Wir brauchen im Prinzip eine Abstimmung der Versorgungsbereiche, eine Kooperation, wenn nicht eine Zusammenlegung.“ Politisch könne man ein solches Konzept aber nur durch umfassende Gespräche mit allen Betroffenen durchsetzen, weiß er: „Das ist ein dickes Brett, das da gebohrt werden muss.“
Heike Korzilius, Sabine Rieser
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