ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2010Medizinische Rehabilitation: Auf dem Weg zum Benchmarking

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Medizinische Rehabilitation: Auf dem Weg zum Benchmarking

Dtsch Arztebl 2010; 107(18): A-844 / B-738 / C-726

Manteuffel, Leonie von

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LNSLNS Für die Deutsche Rentenversicherung spielt die Qualität der Rehabilitation eine zentrale Rolle. Folgerichtig war das Thema auch ein Schwerpunkt des Rehawissenschaftlichen Kolloquiums in Leipzig.

Die Qualitätsanforderungen steigen. „In der Rehabilitation sind nicht nur gute, sondern exzellente Leistungen anzustreben: sicher, wirksam, patientenorientiert, angemessen, zeitgerecht und wirtschaftlich behandeln – und das bestmöglich“, so beschrieb Prof. Dr. med. Wilfried Jäckel beim 19. Rehawissenschaftlichen Kolloquium in Leipzig die Zielsetzung. Denn „Qualität wird zum Leitund Steuerungsgedanken des deutschen Gesundheitswesens“, zitierte der Direktor der Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin des Universitätsklinikums Freiburg die Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz. Und weiter: „Die Ergebnisqualität wird in vielen Bereichen über die Zuteilung von Ressourcen und die Finanzierung von Leistungen entscheiden.“ Jäckel belegte mit aktuellen Forschungsergebnissen, dass sowohl Kooperation und Führung, im Sinne von „Leadership“, als auch die Erkenntnisse über einzelne Qualitätsdimensionen – etwa zur Wirksamkeit – noch auszubauen sind. Als vorteilhaft stufte er dabei das vorhandene Instrumentarium ein, um Probleme zu identifizieren: „In keinem anderen Bereich des Gesundheitswesens gibt es ein vergleichsweise umfassendes, wissenschaftlich fundiertes und flächendeckend implementiertes Qualitätssicherungsprogramm.“

Foto: Fotolia
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Was die Deutsche Rentenversicherung (DRV) dazu seit mehr als 15 Jahren beisteuert, verdeutlichte Dr. med. Here Klosterhuis, Leiter des Bereichs Rehaqualitätssicherung, Epidemiologie und Statistik bei der DRV Bund. Die Rentenversicherungsträger erheben regelmäßig Daten zu Merkmalen der Versorgungssituation und stellen sie den hauseigenen und federführend belegten Kliniken für ihr Qualitätsmanagement (QM) zur Verfügung – zunehmend auch ambulanten und beruflichen Rehaeinrichtungen.

Externe Begutachtung und Befragung der Patienten
Seit langem etablierte QS-Methoden sind die Patientenbefragung und die Begutachtung durch Fachkollegen (Peer Review). Des Weiteren werden dokumentierte Leistungen ausgewertet und Daten zur Patientenstruktur und zum sozialmedizinischen Verlauf anhand der Routinedaten des Kostenträgers zusammengestellt. „Indem jeder Auswertung jeweils Vergleichswerte ähnlicher Rehakliniken hinzugefügt werden, ist ein einrichtungsübergreifendes Informationssystem entstanden“, erläuterte Klosterhuis.

Bei der Rehabilitandenbefragung werden die Patienten einige Wochen nach dem Rehaaufenthalt angeschrieben. Mit einem Fragebogen werden ihre Erfahrungen mit der Behandlung sowie ihr subjektiver Gesundheitszustand im Vorher-nachher-Vergleich erhoben. Die Angaben werden in 18 Skalen zusammengefasst. Der Rücklauf liegt der DRV zufolge zwischen 55 Prozent (Psychosomatik/Sucht) und 69 Prozent (somatische Indikationen). Etwa 15 Prozent aller Rehabilitanden werden befragt.

„Die Ergebnisse zeigen, dass die Zufriedenheit insgesamt hoch ist“, berichtete Klosterhuis. So erhielt der große Bereich der orthopädischen Reha im vergangenen Jahr auf der Skala von eins (sehr gut) bis fünf (schlecht) mit 2,1 eine gute Gesamtnote. „Die breitgestreuten Werte spiegeln allerdings zugleich ein Gefälle zwischen den Einrichtungen wider“, erläuterte der Qualitätsexperte. Er wies darauf hin, dass die Rehabilitandenstruktur jeder Einrichtung in adjustierten Werten berücksichtigt wird. „Das häufige Argument, dass schlechte Bewertungen generell auf schwierige Klienten zurückzuführen sind, lässt sich daher so nicht halten“, betonte er.

Durchgängig um eine halbe bis ganze Note schlechter werden die „Abstimmung über Rehaplan und -ziele“ und die „Vorbereitung auf die Zeit nach der Reha“ bewertet. „Die Deutsche Rentenversicherung ist dem intensiv nachgegangen und hat Forschungsarbeiten beauftragt, um die Ursachen abzuklären und Lösungen zu entwickeln“, erläuterte Klosterhuis. Ein Ergebnis sind zum Beispiel neue Ansätze zu einer partizipativen Verständigung im Arzt-Patient-Gespräch, einer individualisierten Patienteninformation und zu innovativen Nachsorgekonzepten.

Ebenso wird intensiv zur Ergebnisqualität geforscht. Je nach Indikation lässt sich für 58 bis circa 70 Prozent der Befragten ein gebesserter Gesundheitszustand („subjektiver Behandlungserfolg“) feststellen, was jedoch wiederum mit erheblichen Schwankungen zwischen den Kliniken einhergeht. Studien aus den gemeinsamen Forschungsförderprogrammen mit dem Bundesministerium für Bildung und Forschung konnten höhere Effekte bei intensiven multimodalen Therapiekonzepten (für den chronischen Rückenschmerz), bei interaktiven Patientenschulungen, Nachsorgeangeboten und berufsorientierten Interventionen nachweisen. Darüber hinaus wurden patientenseitige Faktoren (zum Beispiel Bildungsstand, Dauer der Arbeitsunfähigkeit, Alter) sowie weitere Einflüsse auf den Rehaerfolg untersucht.

Aus der Behandlungsdokumentation würden alle zwei Jahre anonymisierte Entlassungsberichte und Therapiepläne gesichtet, teilte Klosterhuis mit. Eigens geschulte Ärzte anderer Einrichtungen klopfen die Dokumente anhand von Checklisten auf regelhafte Behandlung, fallgerechte Festlegung, die Vermittlung von Behandlungszielen und plausible sozialmedizinische Schlussfolgerungen ab. Beim jüngsten Verfahren wurden 15 700 Fälle aus 900 Rehaeinrichtungen betrachtet. Hier erscheint bei akzeptablem Gesamtergebnis wieder die Patientenorientierung problematisch: In jedem fünften Fall haben Peers in der Orthopädie moniert, dass die Krankheitsverarbeitung nicht ausreichend angeleitet und „die subjektive Wahrnehmung der Patienten“ über ihre Beeinträchtigung in Beruf und Alltag nicht ausreichend berücksichtigt werde.

Die jüngst entwickelten Therapiestandards (vormals „Rehaleitlinien“) sollen flächendeckend die Versorgung nach State of the art sichern. Kern der Standards sind evidenzbasierte Therapiemodule (ETM), die bei einem spezifischen Mindestanteil der Patienten angewandt werden sollen. Bisher wurden Standards für chronischen Rückenschmerz, koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs, Schlaganfall, Alkoholabhängigkeit, Hüft- und Kniegelenkersatz, depressive Störungen sowie die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen herausgegeben. Am Beispiel medizinisch-berufsorientierter Leistungen für arbeitslose Suchtpatienten veranschaulichte Klosterhuis in seinem Plenarreferat die weite Spreizung in der Praxis: Es gibt einerseits Häuser, in denen ETM offenbar jedem Patienten verordnet wurde, und andererseits einen prozentual kleineren Anteil von Kliniken, die für keinen Patienten eine entsprechende Leistung dokumentiert hatten. „Für eine ernstzunehmende Versorgung sind derartige Angebotsdifferenzen unzumutbar“, gab er zu bedenken.

Die Akzeptanz der Qualitätssicherung schwankt. „Wir haben den Anspruch, dass die Berichtsergebnisse noch stärker handlungsleitend werden“, sagte Klosterhuis. Die häufig beanstandete Zeitverzögerung zwischen Datenerhebung und Auswertung soll verkürzt werden. Doch auch ohnedies ist der „Quali-tätsdialog“ angespannt, insofern die Anforderungen ärztliche Verantwortungsbereiche, die verfügbaren Rahmenbedingungen, Fragen nach der Patientenzuweisung und nach monetären Anreizen berühren. Ein großer Teil der Qualitätsmanagementbeauftragten erlebt seine Aufgabe offenbar als „grundsätzlich akzeptiert“, ist jedoch unzufrieden mit den Ressourcen und der aktiven Beteiligung der Mitarbeiter. So stellten Freiburger Soziologen , die eine Online-Befragung von 456 QM-Beauftragten durchgeführt hatten, die Situation dar. „Die Systeme entfalten noch zu wenig ihre Verbesserungspotenziale“, resümierte das Team. Das Beispiel eines Klinikverbunds in Baden-Württemberg ließ dagegen die Vorzüge einer offensiven Strategie erkennen. Neun verschiedene Träger mit 25 Kliniken unterstützen sich im QM unter neutraler Koordination gegenseitig. Die Auswertung der externen Rehabilitandenbefragung und des Peer Reviews durch die DRV werden mit weiteren intern erhobenen Zahlen mit den Kliniknamen auch im Internet veröffentlicht.

Sektorenübergreifende Kooperation notwendig
Die Perspektive einer öffentlich zugänglichen Qualitätsberichterstattung zog sich als roter Faden durch etliche Vorträge. So machte die Gesundheitswissenschaftlerin Gesine Grande deutlich, dass Patienten „sehr differenzierte“ Vorstellungen von der Qualität einer Einrichtung haben, jedoch meist vergeblich nach entsprechenden Informationen suchen. Vielfach dominierten die strukturellen Daten der Kliniken.

Immer wieder deutlich wurde auf dem Kolloquium auch, dass die Rehaqualitätsentwicklung eine sektorenübergreifende Zusammenarbeit und Abstimmung erfordert. Prof. Dr. med. Wilfried Mau aus Halle belegte, dass eine enge Vernetzung mit dem ambulanten Sektor, etwa zwischen Betriebsärzten und Klinikern, geeignet ist, den Rehaerfolg zu steigern. Für die Nachsorge sieht Mau auch die Rehakliniken gefordert, den Kontakt zu Haus- und Fachärzten zu suchen, um über ihre Behandlungskonzepte zu informieren: „Moderne Rehakonzepte müssen dem ambulanten Bereich einheitlich und nachvollziehbar vermittelt werden.“
Leonie von Manteuffel

@Weitere Informationen im Internet: www.aerzteblatt.de/10844


Qualität in der Reha
Externe Qualitätssicherung (QS) der Deutschen Rentenversicherung:
• Rehabilitandenbefragung
• Peer Review
• Klassifikation therapeutischer Leistungen
• Rehatherapiestandards (vormals „Rehaleitlinien“)
• sozialmedizinischer Verlauf
• Visitationen

Internes Qualitätsmanagement (QM) in den Einrichtungen:
• Qualitätsmanagementbeauftragte
• strategische Planung (Strukturen, Prozesse)
• Qualitätszirkel
• Risiko-, Beschwerdemanagement
• Auswertung von QM- und QS-Daten
• Zertifizierungpflicht für stationäre Einrichtungen (§ 20 Abs. 2 a SGB IX)
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