Neue Influenza: Kritischer Rückblick mit wegweisender Vorausschau

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Diskussionsrunde beim Deutschen Ärzteblatt: Die Struktur des deutschen Gesundheitssystems hat beim Umgang mit einer drohenden Pandemie zahlreiche Schwachstellen.

Am 24. April jährte sich der Tag, an dem die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Neue Influenza A/H1N1 als „Notfall für die öffentliche Gesundheit von internationaler Bedeutung“ eingestuft hat. Nach rascher globaler Verbreitung des „Schweinegrippen“-Virus wurde diese Influenzaform dann am 11. Juni 2009 zur ersten Pandemie seit 40 Jahren erklärt. Schreckensmeldungen und Horrorszenarien folgten. Doch „schwere Krankheitsverläufe traten auch bei der deutschen Pandemiewelle im Herbst deutlich seltener auf, als wir erwartet hatten“, urteilt Priv.-Doz. Dr. med. Gerard Krause, Leiter der Abteilung für Infektionsepidemiologie am Robert-Koch-Institut (RKI).

Auch das European Center for Disease Prevention and Control rechnet nicht mehr damit, dass Europa in den nächsten Wochen eine weitere Welle vermehrter A/H1N1-Infektionen erleben wird. Die Behörde geht davon aus, dass sich das Virus im Sommer auf einem niedrigen Verbreitungsniveau halten wird, um sich in der Wintersaison 2010/11 zum dominanten Stamm zu entwickeln. Deshalb sei dieser Virustyp in die Zusammensetzung des nächsten saisonalen Grippeimpfstoffs aufgenommen worden.

Dennoch hält die WHO weiter an der höchsten Pandemiestufe fest (auch wenn sie die Angemessenheit ihrer Warnlogik inzwischen von einer unabhängigen Expertenkommission überprüfen lässt). Handelt es sich hierbei erneut um eine der vielen Fehlentscheidungen, die innerhalb der vergangenen zwölf Monate getroffen worden sind, wie Kritiker behaupten?

Was alle mehr oder weniger Sachkundigen eint, ist die Feststellung, dass sich das A/H1N1-Virus zu einer der größten Herausforderungen der vergangenen Jahrzehnte für den öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) entwickelt hat. Gleichzeitig haben sich die Meinungen und Äußerungen von Wissenschaftlern, Behörden und Politikern bei anderen medizinischen Thema selten so widersprochen wie beim Management der Neuen Influenza.

Daraus entstand eine sehr schwierige Situation für die Ärzteschaft bei der Betreuung ihrer Patienten.

Das Deutsche Ärzteblatt lud zum „Impfgipfel“ ein
Um einen Prozess der Aufarbeitung einzuleiten und mögliche Konsequenzen für die Zukunft zu entwickeln, hat das Deutsche Ärzteblatt einige der in Deutschland im Bereich der Pandemieerkennung und -prävention zuständigen Personen und Institutionen am 11. März dieses Jahres zu einer internen Diskussionsrunde nach Berlin eingeladen. Der lebhafte Austausch von teilweise konträren Sichtweisen und Erfahrungen führte zu einigen konkreten Verbesserungsvorschlägen für die Pandemieplanung.

Die im Folgenden dargestellten Argumente repräsentieren nicht die Meinung jeder beteiligten Institution oder jedes Teilnehmers, sondern sollen einen Einblick in die geführte Diskussion geben.

Was gut gelaufen ist
Bereits im Mai 2009 hatten kanadische Forscher die zehn Gene des Erbguts von A/H1N1 komplett entschlüsselt.

Die Industrie hat auf Drängen der Wissenschaft und der Politik in für sie kürzester Zeit einen effektiven und sicheren Impfstoff geliefert – wie erwartet in Schüben. Nach Angaben des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) konnte bei keinem der 48 Patienten, die in zeitlichem Zusammenhang mit der Impfung gestorben sind, ein ursächlicher Zusammenhang mit der Vakzine bestätigt werden. Allerdings beobachtete man im Vergleich zur saisonalen Grippeimpfung häufiger allgemeine (Kopfschmerzen und Fieber) und lokale Impfreaktionen.

Der mit Adjuvans versehene Pandemie-Impfstoff Pandemrix war in allen klinischen Studien bei Kindern, Erwachsenen und alten Menschen wirksamer als herkömmliche Impfstoffe. Nach Angaben der Europäischen Arzneimittelagentur sind allein in Europa bis Ende März circa 29 Millionen Impfungen verabreicht worden. Dabei zeichnet sich ab, dass diese Vakzine so sicher ist wie bei der europäischen Zulassung angenommen. Experten vermuten zudem, dass mit Verstärkern versetzte Impfstoffe künftig deutlich an Bedeutung gewinnen werden, weil sie in vergleichsweise kurzer Zeit und mit weniger Ressourcenaufwand hergestellt werden können.

Es wird als richtig erachtet, dass die Bundesländer vorsorglich einen Pandemie-Impfstoff bestellt hatten – zumal Deutschland in einer pandemischen Situation nicht autonom ist und viele Länder der Erde an einer insgesamt begrenzten Produktionskapazität interessiert sind.

Die Fachkräfte in der medizinischen Versorgung, im öffentlichen Gesundheitsdienst und bei den Bundesbehörden haben über Wochen bis an den Rand der Erschöpfung und der vorhandenen Kapazitäten zum Wohl der Allgemeinheit gearbeitet.

Was strukturell kritisiert wird
Die WHO definiert eine Pandemie bisher nur danach, wie schnell sich ein neues Virus verbreitet – und zwar unabhängig davon, wie häufig die Infektion mit milden Krankheitsverläufen einhergeht oder nicht.

Die Kompetenz der Influenza-Kommission für den Pandemiefall („Pandemiekommission“), die aus Experten verschiedener Fachgebiete zusammengesetzt ist, wurde gegenüber der Bevölkerung nicht ausreichend verdeutlicht. So war öffentlich nicht erkennbar, dass das Gremium konstant im Hintergrund als Ratgeber für das RKI und PEI fungierte.

Der Abbau der Gesundheitsämter erweist sich in nationalen Gesundheitsnotfällen als falsch.

Bezüglich der Impflogistik blieb die jeweilige Rolle der niedergelassenen Ärzte einerseits und des öffentlichen Gesundheitsdienstes andererseits lange unklar. Zuständigkeiten wurden regional sehr unterschiedlich und offenbar nicht überall für beide Seiten befriedigend geregelt. Nach Angaben von Ministerialdirigent Enno Gosling gab es in Niedersachsen diesbezüglich positive Rückmeldungen.

Aufgrund der bestellten Zehnerdosen und der Strategie der Pandemiepläne lag zunächst eine zentrale Verimpfung nahe. Anders als in der Pandemieplanung vorgesehen, erfolgte jedoch eine Indikationsimpfung aufgrund individueller Risikoabwägung, was wiederum für eine Impfung durch Hausärzte sprach.

Die Aussage der damaligen Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt vom 19. August 2009, dass „jeder, der geimpft werden möchte, sich impfen lassen kann“ (wenn auch zeitlich gestaffelt), war missverständlich. Denn die Länder hatten von vornherein gesagt, dass sie in Anbetracht der Lage für maximal 30 Prozent der Bevölkerung Impfstoffe einlagern würden.

Ein Hauptproblem beim Management der Pandemie war das bestehende – und durch die anstehende Bundestagswahl getriggerte – Spannungsfeld zwischen Bund und Ländern. Verfassungsgemäß liegt die Verantwortung für die Bestellung und die Bezahlung des Pandemie-Impfstoffs bei den Ländern. Nicht zuletzt durch den „nationalen“ Kauf von Pockenimpfstoff im Jahr 2001 sowie einer Nachbestellung des Neuraminidasehemmers Tamiflu 2009 hatten die Länder auf eine entsprechende finanzielle Übernahme durch den Bund gehofft. Eine solche Zusage war aber nie in Aussicht gestellt worden.

Obwohl die Ständige Impfkommission (STIKO) bereits vor der Verfügbarkeit des Impfstoffs ausführlich begründete Empfehlungen veröffentlicht hat, wurde deutlich, dass ihre jetzige Geschäftsordnung für unter Zeitdruck erstellte Impfempfehlungen (emergency modus) nicht geschaffen ist.

Teile der deutschen Bevölkerung, der Ärzteschaft und der Medien haben grundsätzlich eine kritischere Haltung gegenüber Impfungen als andere Nationen, wie die intensiven Diskussionen um die Vakzine gegen das humane Papillomavirus (HPV) gezeigt haben. Durch das Kommunikationschaos im Rahmen der Pandemie ist der Impfgedanke weiter erodiert worden. Auch mögliche Interessenkonflikte einzelner STIKO-Mitglieder haben daran Anteil.

Die Behörden haben die ärztlichen Fachverbände über ihre Funktion als Berater in der Pandemiekommission hinaus nicht ausreichend als Multiplikatoren in die Überzeugungsarbeit eingebunden.

Die meisten Fachgesellschaften wiederum haben es lange Zeit versäumt, sich zu engagieren beziehungsweise fachlich nichthaltbare Äußerungen einzelner Mitglieder offensiv als solche zu klassifizieren.

Kommunikationsdesaster
Der deutsche Pandemieplan enthält zwar ausführliche Maßgaben für die Kommunikation, „diese haben aber nicht funktioniert“, sagte Prof. Dr. med. Reinhard Kurth.

Es wurde vermittelt, dass der deutsche Pandemieplan automatisch in Kraft tritt, wenn die WHO die Pandemiewarnstufe 6 ausruft. Das ist falsch. Der deutsche Pandemieplan besteht aus mehreren Phasen, für die dann entsprechende Präventionsmaßnahmen aktiviert werden können – er sieht bewusst eine flexible Handhabung vor. So wurden einige Maßnahmen, die laut Pandemieplan für Phase 5 vorgesehen sind, bereits in Phase 4 aktiviert. Andere Maßnahmen, die für Phase 5 vorgesehen sind, wurden sogar in Phase 6 und bis heute nicht aktiviert.

Problematisch war nicht ein Mangel an Informationen, sondern die teilweise unterschiedlichen und/oder zeitweise wechselnden Botschaften.

Innerhalb der ärztlichen Fach- und Berufsverbände wurden – entweder aus Unkenntnis, verbandspolitischen oder persönlichen Interessen – widersprüchliche Informationen und Forderungen kommuniziert. Das führte in der Ärzteschaft, aber auch in der Öffentlichkeit zu Verunsicherung.

Die Tatsache, dass die Verträge mit den Impfstoffherstellern und die Preisgestaltung für den Impfstoff geheim gehalten werden mussten (war Teil der Verträge), letztlich aber nicht geheim gehalten werden konnten, hat der Bildung von Verschwörungstheorien Vorschub geleistet.

Die (plausiblen) Gründe, weshalb für die allgemeine Bevölkerung ein adjuvantierter Spaltimpfstoff, für Bundesbedienstete abweichend davon ein nichtadjuvantierter Ganzvirusimpfstoff bestellt wurde, hätten auf jeden Fall aktiv kommuniziert werden müssen.

Millionen Menschen sind monatelang verunsichert worden, weil die Kommunikation des „Unwissens“ nicht stattgefunden hat. In einer Situation, in der zu vielen wichtigen Fragen keine Erkenntnisse vorlagen, fehlten der Mut und die Autorität, fachkompetent Ordnung hineinzubringen. So war bei den Bürgern zeitweise die Angst vor dem Impfstoff größer als die Sorge vor einer Infektion.

Angesichts der damaligen Datenlage hätte man den Impfstoff nicht als „sicher“, sondern als „unbedenklich“ einstufen müssen. Der Grund: In der Kürze der Zeit konnten keine durch klinische Evidenz gesicherten Daten vorgelegt werden. Dazu Prof. Dr. Johannes Löwer: „Es ist uns nicht gelungen zu kommunizieren, dass vorab schon viele Erfahrungen für einen Pandemie-Impfstoff existierten – auch zum Adjuvans. Es ist richtig, dass der A/H1N1-Pandemie-Impfstoff zum Zeitpunkt der Zulassung im Oktober 2009 zunächst nur an 170 Personen getestet wurde – so wie die jährlichen Versionen der saisonalen Grippeimpfstoffe auch.“

Sowohl bei Fachleuten als auch in der Öffentlichkeit war der Begriff der Pandemie grundsätzlich mit der Vorstellung einer „Großschadenslage“ verknüpft.

Der Bevölkerung von Industrienationen sind Mangelsituationen im Gesundheitswesen fremd. Es ist nicht gelungen zu vermitteln, dass ein Pandemie-Impfstoff nicht direkt in ausreichender Menge vorhanden sein wird und deshalb zeitlich gestaffelt geimpft werden muss.

Kritik an den Medien wurde laut, und es wurde gefragt, warum viele Zeitungen und der Rundfunk Informationen von selbst ernannten Experten ungeprüft verbreiten. Zu erheblicher Verunsicherung trug die nachweislich falsche Behauptung bei, das im Pandemie-Impfstoff enthaltene Squalen sei für das „Golfkriegssyndrom“ verantwortlich.

Was man damals noch nicht wissen konnte
Über das Verhalten und die Pathogenität eines neuen Influenzavirus in der menschlichen Bevölkerung können die Forscher noch keine sicheren Voraussagen treffen: Anhand des Erbguts einzuschätzen, ob und zu wie vielen schweren Erkrankungen es kommt, ist derzeit nicht möglich. Hier steht die Forschung ganz am Anfang.

Jedes Bundesland musste sich zu einem Zeitpunkt für oder gegen die Bestellung entscheiden, als die Pathogenität des neuen Virustyps unbekannt war. Ebenso musste die Entscheidung zum Umfang der Impfstoffbestellung getroffen werden, als weder die Impfempfehlungen beschlossen noch die Anzahl der pro Person erforderlichen Impfdosen endgültig festgelegt noch die Impfbereitschaft der Bevölkerung verlässlich vorhergesehen werden konnten.

Worüber kein Konsens erzielt werden konnte
Ein Teil der Diskutanten vertrat die Ansicht, dass das für „normale“ Impfungen gut funktionierende System im Umgang mit einer Pandemie überfordert ist. Die Zuständigkeiten zwischen Bund (Bundesgesundheitsministerium) und den angeschlossenen Instituten einerseits und den für das Impfen verantwortlichen Landesstrukturen andererseits eigneten sich nicht, um mit einer dynamischen Situation wie im vergangenen Jahr umzugehen. Das beginne beim Einkauf des Impfstoffs und ende beim Informationsmanagement. „Es kann nicht sein, dass die Pandemiepläne scheitern, wenn sie auf das föderale System stoßen“, so Dr. med. Paul Rheinberger.

Als logische Konsequenz wurde vorgeschlagen, die föderale Struktur im Fall einer nationalen Gesundheitsgefährdung für einen bestimmten Zeitraum außer Kraft zu setzen, so dass alle diesbezüglich notwendigen Entscheidungen zentral getroffen, verantwortet und kommuniziert würden. Letzteres zum Beispiel durch einen „Chief Medical Officer“, der medial als gemeinsamer Sprecher aller Institutionen und Behörden auftritt und die Entscheidungen erläutert.

Nach Ansicht von Ministerialdirigent Enno Gosling hat die zeitlich unterschiedlich verlaufende Krankheitswelle gezeigt, dass gerade im Föderalismus auf lokale Belange flexibler reagiert werden kann: „Die Nähe zur Basis kommt dem Föderalismus gelegen. Leicht unterschiedliche Strategien sind nun mal der Charme des Föderalismus.“

Der ehemalige Staatssekretär Dr. Klaus Theo Schröder ergänzte: „Die föderalistische Ordnung ist in Krisen nicht einfach zu handhaben, hat aber auch Vorteile und bietet viel Potenzial. Klar muss immer nur die Verantwortung sein.“

Was konkret verbessert werden sollte
Es sollten zeitnah Pandemiepläne entwickelt werden, welche auch die Möglichkeit regional unterschiedlicher Schweregrade einer Pandemie berücksichtigen (also eher lage- als phasenabhängig sind).

Die Rolle der Pandemiekommission muss faktisch und in der Außendarstellung gestärkt werden, um Vertrauen für den Ernstfall herzustellen.

Für die Zukunft müssen mit den Impfstoffherstellern flexiblere Verträge verhandelt und diese transparent gemacht werden.

Die epidemiologische Entwicklung einer Influenza sollte mit geeigneten Methoden begleitend untersucht und dokumentiert werden, empfahl der Leiter des Deutschen Cochrane-Zentrums und STIKO-Mitglied, Dr. rer. nat. Gerd Antes.

Strategieanpassungen im Rahmen einer Pandemie müssen sowohl den Fachkreisen als auch der Öffentlichkeit verständlicher und vorausschauender angekündigt werden.

Entscheidungen von Behörden müssen von den wissenschaftlichen und ärztlichen Fachgesellschaften kritischer hinterfragt werden; ihre fachlichen Beurteilungen sollten der Bevölkerung stärker vermittelt werden.

Für den Pandemiefall muss eine Kooperationsstruktur zwischen dem öffentlichen Gesundheitsdienst und der niedergelassenen Ärzteschaft vor Ort vorbereitet und „eingeübt“ werden.

„Schlecht geimpfte Ärzte haben auch schlecht geimpfte Patienten. Hier ist mehr Vorbildfunktion gefordert“, betonte Pädiater Dr. med. Martin Terhardt. Die Aufklärung über den Nutzen von Impfungen (und Infektionsschutzmaßnahmen) nicht nur zur Minimierung des individuellen Risikos, sondern auch zum Schutz der Allgemeinheit muss forciert werden.

Originalaufzeichnungen und Mitschriften von Pressebriefings sollten zeitnah im Internet bereitgestellt werden, um eine effizientere und transparentere Medienarbeit zu fördern.

Einig war sich die Diskussionsrunde, dass auch in einem künftigen Pandemiefall sich einige Entscheidungen im Nachhinein als falsch erweisen werden. Allerdings könne man nur aus Fehlern lernen – dies gelte auch für Pandemien und deren Bekämpfung.
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn


Teilnehmer des „Impfgipfels“
• Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz, Fachredakteur des Deutschen Ärzteblattes, Allgemeinmedizin, Düsseldorf
• Dr. rer. nat. Gerd Antes, Direktor des Deutschen Cochrane-Zentrums, Universitätsklinik Freiburg
• Petra Dickmann, Beraterin in Fragen der Risikokommunikation, Frankfurt/Main
• Dr. med. Cornelia Goesmann, Vizepräsidentin der Bundesärztekammer, Hannover
• Enno Gosling, Ministerialdirigent, Hannover, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden
• Prof. Dr. med. Ursula Gundert-Remy, stellvertretende Vorsitzende der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Berlin
• Prof. Dr. med. Friedrich Hofmann, Vorsitzender der Ständigen Impfkommission, Berlin
• Dr. med. Jörn Knöpnadel, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Leitung: Referat Prävention
• Prof. Dr. med. Michael Kramer MPH, MBA, Bundesministerium für Gesundheit, Leiter des Referats „Übertragbare Krankheiten, Aids, Seuchenhygiene“
• Priv.-Doz. Dr. med. Gérard Krause, Robert-Koch-Institut, Abteilungsleiter Infektionsepidemiologie
• Prof. Dr. med. Reinhard Kurth, ehemaliger Präsident des Robert-Koch-Instituts
• Prof. Dr. med. Johannes Löwer, Präsident des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte, ehemaliger Präsident des Paul-Ehrlich-Instituts
• Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Vizepräsident der Bundesärztekammer, Hamburg
• Dr. med. Paul Rheinberger, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Leiter des Dezernats -„Innovation und Nutzenbewertung“
• Dr. Klaus Theo Schröder, ehemaliger Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium, Essen
• Volker Stollorz, Wissenschaftsjournalist, Köln
• Dr. med. Martin Terhardt, Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V., Landesverband Nordrhein, Köln
• Prof. Dipl.-Chem. Holger Wormer, Leiter des Lehrstuhls für Wissenschaftsjournalismus an der Technischen Universität Dortmund


Zahlen und Fakten
• Dem Robert-Koch-Institut wurden bis 20. April insgesamt 226 137 Fälle von pandemischer Influenza (A/H1N1) übermittelt. Die wahre Zahl der Infizierten dürfte jedoch um ein Vielfaches höher liegen.
• Im Gegensatz zur saisonalen Influenza erkrankten mehr Kinder und jüngere Menschen.
• 253 Personen sind in Deutschland an den Folgen der A/H1N1-Infektion gestorben (laut WHO 17 853 Todesfälle global, Stand 23. April).
• Die Mortalität bei Säuglingen und Erwachsenen zwischen 35 und 59 Jahren ist mit circa vier Todesfällen je eine Million Einwohner nahezu doppelt so hoch wie in anderen Altersgruppen.
• Es gab viele ungewöhnlich schwere Erkrankungsfälle, die Patienten beatmungspflichtig werden ließen.
In einigen Kliniken waren die Intensivstationen über Wochen belegt, so dass elektive Eingriffe ausfallen mussten. Auch die Kapazitäten für die extrakorporale Membranoxygenierung waren zeitweise ausgeschöpft.
• Das A/H1N1-Virus verursachte 1,8 bis 3,5 Millionen zusätzliche Arztbesuche, was im mittleren Bereich saisonaler Influenzawellen der vergangenen drei Jahre liegt (0,3 bis 5,0 Millionen).
• Das Paul-Ehrlich-Institut geht davon aus, dass circa sieben Prozent der deutschen Bevölkerung gegen A/H1N1 geimpft worden sind.
• Von 34 Millionen gelieferten Impfstoffdosen (Kosten etwa 284 Millionen Euro) wurden mehr als 27 Millionen nicht verwendet.


In der EU 27 „Alleingänge“
Der Umgang mit der Neuen Influenza wurde auch auf dem Europäischen Kongress für klinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten (ECCMID) in Wien thematisiert. Da Grippepandemien in ihrem Verlauf völlig unberechenbar seien, gebe es keinerlei Spielraum für Gleichgültigkeit, sagte der Virologe und Mitentdecker der Vogelgrippe bei Menschen, Prof. Dr. med. Albert Osterhaus von der Erasmus-Universität in Rotterdam, Niederlande: „Öffentliche Gesundheitseinrichtungen müssen sich auf das Schlimmste vorbereiten und auf das Beste hoffen.“

Als wesentlicher Kritikpunkt wurde die weltweit ungleiche Verteilung der Pandemie-Impfstoffe genannt. „Manche Länder hätten jeden ihrer Einwohner doppelt impfen können, während andere gar nichts zur Verfügung hatten“, sprach Osterhaus das in Deutschland kaum diskutierte Thema der globalen Gerechtigkeit an.

Allein in der Europäischen Union habe es 27 verschiedene nationale Wege gegeben, mit der Pandemie-Bedrohung umzugehen – dies müsse künftig dringend vereinheitlicht werden.