Kassenärztliche Bundesvereinigung – Offene Frage: Die Zukunft der Hausärzte im KV-System

Gibt es für das Jahr 2011 mehr Honorar, soll es vor allem an Ärzte in Regionen fließen, die bisher zu kurz gekommen sind, entschied die Vertreterversammlung. Das Geld und die Konflikte mit den Hausärzten prägten ihre Diskussionen.

Dr. med. Andreas Köhler ist ein Fan des Muttertags. Warum? Ganz einfach, erklärte der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) am Montag danach: „Vom Muttertag kann nun wirklich keiner sagen, dass die KBV daran schuld ist.“

Fotos: Jürgen Gebhardt

Die Vertreterversammlung (VV) der KBV war allerdings schuld daran, dass am 9. Mai keiner der Delegierten aus den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Zeit für seine Mutter hatte. Einen Tag vor ihrem öffentlichen Zusammentreffen am 10. Mai diskutierten sie nämlich hinter verschlossenen Türen, was als Nächstes für eine bessere und vor allem bundesweit gerechtere Honorierung der niedergelassenen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten zu tun ist.

Im ersten Halbjahr 2009 sind die Honorare Köhler zufolge zwar im Durchschnitt um 6,1 Prozent gestiegen, allerdings hätten Bayern und Baden-Württemberg Verluste hinnehmen müssen. Darüber hinaus sei es in einigen KVen zu einer Überzahlung gekommen, das heißt, es sei mehr Geld für die Vergütung freier Leistungen ausgegeben worden als eingeplant.

Honorarzuwachs 2011 für benachteiligte Regionen
Bundesweit belief sich dieser Betrag auf 210 Millionen Euro, erklärte Köhler. Dieses Geld müssten sich die KVen von den Ärzten zurück-holen, was die fallenden Regelleistungsvolumen erkläre. In Bayern und Baden-Württemberg komme erschwerend hinzu, dass die Gesamtvergütung um die Honorare für die Hausarztverträge bereinigt werden musste. „Von einer Planbarkeit der Vergütung, wie gesetzlich vorgesehen, kann man nicht sprechen“, meinte Köhler.

Skeptisch: „Warum beteiligt sich in Baden-Württemberg nur die Hälfte aller Hausärzte, wenn der Vertrag so toll ist?“ – Regine Feldmann, KV-Vorstand in Thüringen

Abhilfe versprächen die neue Systematik für die Berechnung der Regelleistungsvolumen und die Quotierung der freien Leistungen, die am 1. Juli dieses Jahres wirksam würden. „Wir müssen den eingeschlagenen Weg der Honorarreform, wie gestern ausführlich und intensiv diskutiert, weiterverfolgen“, fasste Köhler am Montag das Ergebnis zusammen. „Gerade angesichts der zukünftigen Morbiditätsentwicklung in der Bevölkerung ist es richtig, diese bei der Weiterentwicklung der Honorare zugrunde zu legen. Außerdem müssen die Leistungsverlagerungen von stationär nach ambulant endlich ausreichend Berücksichtigung finden, ebenso wie die nachweisbaren Kostensteigerungen in den Praxen unserer Mitglieder.“

Was das unter dem Strich heißt, präzisierte Köhler gegenüber Pressevertretern: Insgesamt 2,6 Milliarden Euro zusätzlich benötigten die Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten für das Jahr 2011, um die seit Jahren steigenden Kosten in den Praxen und den größeren Aufwand für die Behandlung besonders älterer Patienten honoriert zu bekommen. Das entspreche einer Steigerung um knapp neun Prozent gegenüber der Honorarsumme für das Jahr 2010, die bei 31 Milliarden Euro liegt.

Ob er denn angesichts der angespannten Finanzlage der Krankenkassen tatsächlich auf eine derartige Honorarsteigerung hoffe, wurde der KBV-Vorstand gefragt. Er sei „professionell optimistisch“, antwortete Köhler, ließ aber durchblicken, dass diese Summe kaum auszuhandeln sein wird.

Die Höhe des Honorarzuwachses für das Jahr 2011 ist eine Frage, wem er zufließen würde, eine an-dere. Ausgehandelte Steigerungen sollen nach dem Willen der Vertreterversammlung vor allem dazu dienen, die Einkommen der niedergelassenen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in den Regionen zu erhöhen, die bei der jüngsten Honorarreform schlechter abgeschnitten haben als andere. Eine lineare Erhöhung soll es also nicht geben. Das beschlossen die Delegierten auf Vorschlag des KBV-Vorstands am Sonntag in der nichtöffentlichen Versammlung.

Bis 2015 gleiches Geld für gleiche Arztleistung
Darüber hinaus wird in dem Beschluss, der dem Deutschen Ärzteblatt vorliegt, gefordert, bei der Honorierung in Zukunft auf einen bundesweit einheitlichen Behandlungsbedarf abzustellen. Dazu heißt es, die KBV solle dafür sorgen, dass ein Vertragsarzt „für die Diagnostik, Therapie und Behandlung eines Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bundesweit die gleiche leistungsbezogene Vergütung bei gleicher Qualität erhält“. Zwar seien die Preise der ärztlichen Leistungen bundesweit auf dem gleichen Niveau, nicht jedoch die für die Behandlung eines Patien-tenproblems erforderliche Leistungsmenge (Behandlungsbedarf je Versicherten): „Diese berücksichtigt zwar das regionale Versorgungsniveau, nicht jedoch die Morbidität der Wohn-bevölkerung.“

Kontrovers: Vertreter des KVSystems oder der Hausärzte? – Schlagabtausch zwischen Berthold Dietsche und Andreas Köhler

Um die ungleichen Verhältnisse hatte es bereits im vergangenen Jahr heftige Diskussionen gegeben. Unter anderem hatten Baden-Württemberg und Nordrhein-Westfalen im April 2009 eine Initiative zur Neuregelung der Ärztehonorare im Bundesrat gestartet, die allerdings scheiterte. Beide Länder liegen beim Behandlungsbedarf im unteren Bereich.

In Baden-Württemberg und Nordrhein betrug er im Jahr 2007 rund 9 200 Punkte, in Westfalen-Lippe knapp 8 800 Punkte. Hamburg und Bremen kamen auf circa 11 400 Punkte. Der Behandlungsbedarf hat allerdings nicht allein etwas mit der Morbidität in der jeweiligen Region zu tun, sondern auch mit dem ärztlichen Angebot und der bisherigen Mengensteuerung.

Eine bundesweit gleiche Vergütung identischer Leistungen ließe sich nach Ansicht der Delegierten am ehesten durch eine Umstellung auf die Kostenerstattung bewerkstelligen. Sie bleibe deshalb „vorrangiges Vergütungsziel“. Bis dieses erreicht sei, müsse man aber das Sachleistungssystem in der gesetzlichen Krankenversicherung stabilisieren.

Um insgesamt beim Honorar in Zukunft mehr Gerechtigkeit herzustellen, hat die VV die KBV beauftragt, im Rahmen einer fünfjährigen Konvergenzphase die Voraussetzungen für ein sogenanntes Aufteilungsmodell zu schaffen. Es soll einen bundesweiten, kassenübergreifenden einheitlichen Behandlungsbedarf je Versicherten in einer definierten Krankheitsgruppe garantieren. Verwerfungen sollen dabei vermieden werden.

Köhler: Vorsicht auf dem Hochseil des Wettbewerbs
„Für solch eine fundamentale Umstellung brauchen wir Vorbereitungszeit“, begründete KBV-Vorstand Köhler den langen Zeitraum. Vor allem müsse man überall eine gleichmäßig gute Diagnosequalität sicherstellen, damit es nicht wieder zu unerwünschten Honorareffekten komme. Damit gewinnen die Codierrichtlinien der KBV nochmals an Bedeutung. Sie müssen vom 1. Januar 2011 an angewandt werden.

Ansonsten dominierten den Montag Diskussionen über die Folgen der Selektivverträge für das KV-System. Es kam zu einem offenen Schlagabtausch zwischen Gegnern und Befürwortern eines hausärztlichen Verhandlungsmandats.

Der Deutsche Hausärzteverband hat bundesweit circa 1 800 Schiedsverfahren angestrengt, weil sich ein Großteil der Krankenkassen entgegen der gesetzlichen Vorgaben bislang mit dem Abschluss von Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung nach § 73 b SGB V zurückhält. 400 Verfahren sind inzwischen abgeschlossen, die restlichen werden in Kürze folgen.

„Damit ist klar: Es ist nicht mehr das Experiment einer großen Kasse in einer oder zwei Regionen, es ist ein Flächenbrand, der da entzündet wurde“, sagte KBV-Vorstand Köhler. Er warnte davor, dass die Vollversorgungsverträge der Krankenkassen mit der hausärztlichen Vertragsgemeinschaft den Fortbestand des Kollektivvertrags gefährdeten. Dabei gebe es keine Belege dafür, dass sie die Patientenbehandlung oder die Wirtschaftlichkeit verbesserten. Stattdessen begäben sich die Ärzte in die Abhängigkeit einer Krankenkasse, und die Abschottung zwischen den Versorgungsbereichen der Haus- und Fachärzte werde weiter vorangetrieben. Jetzt stehe, so Köhler, für viele Vertragsärzte die Entscheidung an, ob sie an den per Schiedsspruch oder Verhandlung zustande gekommenen Verträgen teilnehmen wollten oder nicht. „Aber die Ärzte und Psychotherapeuten müssen wissen, dass sie sich ohne Sicherheitsnetz auf das Hochseil des Wettbewerbs begeben. Denn die KV kann diese Situation auf Dauer nicht überleben.“

Bereitschaftsdienst: Einigung im Ländle angekündigt
Dabei sei der große Vorteil des KV-Systems doch, „dass darin alle unter einem Dach vereint sind, dass die Führungen der KVen und der KBV von allen gewählt werden und deswegen als einzige über die notwendige Legitimation verfügen“. Außerdem könnten nur im Kollektivvertrag alle Ärztinnen und Ärzte ihre Leistungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen. In den Selektivverträgen entfalle dagegen der Anspruch auf einen Vertragsabschluss.

Einig: Die Vertreterversammlung stimmte am Montag weitgehend geschlossen ab. Differenzen vor allem zum Honorar wurden am Sonntag in geschlossener Sitzung ausgeräumt.

Köhler kritisierte außerdem, dass der Deutsche Hausärzteverband (HÄV) in seinen Verträgen vor allem die Vorteile für sich in Anspruch nehmen wolle, nicht aber die dazugehörigen Pflichten. So finanzierten derzeit die Krankenkassen und die KVen alleine die Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin, und die KVen organisierten alleine den ärztlichen Bereitschaftsdienst – auch für Patienten, die in Hausarztverträge eingeschrieben seien. „Wenn ich davon spreche, dass das KV-System häufig als Bad Bank der Selektivverträge herhalten muss, meine ich genau das“, bekräftigte der KBV-Vorstand.

Dem widersprach Dr. med. Berthold Dietsche energisch: „Viele der Befürchtungen, die Sie hier an die Wand gemalt haben, können wir nicht nachvollziehen.“ Dietsche ist Delegierter der KV Baden-Württemberg und Vorsitzender des dortigen Hausärzteverbands, einem Vorreiter in Sachen Hausarztverträge. Bundesweit seien bereits 12 000 Ärzte und 3,5 Millionen Versicherte in Vollversorgungsverträge eingeschrieben, sagte Dietsche.

Mit den von der KBV favorisierten Ergänzungsverträgen ließen sich im Gegensatz zu den Vollversorgungsverträgen weder die Versorgung der Patienten noch die Honorarsituation der Ärzte verbessern. Das hätten die Beispiele aus der Vergangenheit gezeigt. Was den ärztlichen Bereitschaftsdienst betreffe, verhandele sein Verband mit der KV Baden-Württemberg zurzeit über eine finanzielle Beteiligung an den Kosten. Im Übrigen, ergänzte Dietsche, hätten auch Hausärzte, die sich für Selektivverträge entschieden, Anspruch darauf, dass die KVen sie angemessen verträten.

Der Vorsitzende des Deutschen Hausärzteverbandes, Ulrich Weigeldt, verteidigte bei einer Pressekonferenz, die traditionell im Vorfeld des Deutschen Ärztetages stattfand, ebenfalls die Selektivverträge. „Mit den Hausarztverträgen haben wir ein Förderprogramm für Landärzte geschaffen“, erklärte Weigeldt mit Blick auf den sich abzeichnenden Ärztemangel. Die Verträge garantierten finanzielle Sicherheit und bessere Arbeitsbedingungen. Es gebe keine Fallzahlquotierungen mehr, und das Honorarsystem, das auf Pauschalen basiere, garantiere ein hohes Maß an Transparenz.

Gegen den Vorwurf der Rosinenpickerei in den Hausarztverträgen bezog HÄV-Hauptgeschäftsführer Eberhard Mehl Stellung. Zurzeit werde in Baden-Württemberg die Morbidität der eingeschriebenen Patienten analysiert. In Kürze würden Daten untermauern, dass die Last der Versorgung in den Selektivverträgen stattfinde. Denn dort seien vorwiegend ältere und chronisch kranke Menschen eingeschrieben. „Die Rosinen bleiben im KV-System“, erklärte Mehl.

Im Verlauf der Vertreterversammlung ließ die Diskussion über die Selektivverträge einen weiteren Konflikt aufbrechen: den der Loyalität gegenüber dem System. Auf den Vorwurf von KBV-Vorstand Köhler, er vertrete mit seiner Haltung nicht die Interessen des KV-Systems, entgegnete Hausärzte-Landeschef Dietsche: „Ich bin gewählt worden als Vertreter der Hausärzte, nicht als Vertreter des Systems. Das System ist kein Selbstzweck.“

Die sächsische Delegierte San.-Rat Dr. med. Ulrike Schwäblein-Sprafke hielt dem entgegen, sie sei von allen niedergelassenen Ärzten gewählt worden, nicht nur von denen ihrer Fachgruppe. Im Übrigen: „In Sachsen sind Add-on-Verträge unser Ziel. Wenn einer mehr kriegt, müssen wir es sonst den anderen wegnehmen.“ Ähnlich argumentierte Dr. med. Christoph Titz, Delegierter aus Niedersachsen. Er fühle sich nicht als Vertreter allein fachärztlicher Interessen. Titz appellierte an die Kollegen, das KV-System zu erhalten – auch im Interesse der Patienten: „Bei Verträgen nach § 73 b geht es nicht um gute Verträge, sondern einzig und allein um die Machtfrage.“

HÄV-Vertreter: Streit ist Folge missratener KV-Politik
Dr. med. Dieter Conrad, Delegierter der KV Hessen und dortiger Landeschef des Hausärzteverbandes, schloss sich dagegen Dietsches kritischer Haltung an. Selektivverträge seien die Folgen „einer ganz klar missratenen KV-Politik“. Nicht die Hausärzte hätten zudem damit angefangen, sondern die Fachärzte in Form von Integrationsverträgen.

Dr. med. Achim Hoffmann-Goldmayer, KV-Vorstand in Baden-Württemberg, warnte hingegen vor unlösbaren Bereinigungsproblemen bei den Hausarztverträgen: Diese bedeuteten „einen unerträglichen Aufwand“ und eine Abhängigkeit von den gelieferten Krankenkassendaten.

Vor dem Hintergrund dieser Debatte sind die von der KBV und Teilen der KVen angestrebten Änderungen bei der Zusammensetzung der Vertreterversammlungen und Vorstände zu sehen. Eine entsprechende Satzungsänderung hatte die Vertreterversammlung in geschlossener Sitzung allerdings von der politischen Zukunft der Hausarztverträge abhängig gemacht.

Umstritten war insbesondere die Forderung der KBV, einmalig die Amtsperiode der Vertreterversammlungen und Vorstände zu verlängern. „Wir wollten diese Zeit dafür nutzen, eine sinnvolle Reorganisation der Strukturen der KVen und der KBV vorzubereiten mit dem Ziel, dass insbesondere Hausärzte sich in der ärztlichen Selbstverwaltung besser vertreten fühlen“, erklärte Köhler. Dabei gehe es erst in zweiter Linie um die Vorstände.

Im Vordergrund stehe, wie sich die Vertreterversammlungen zusammensetzten. Bleibe es bei der bisherigen Struktur, gebe es für die Hausärzte keine Sicherheit, über ihre eigenen Angelegenheiten bestimmen zu können. „Da aber die aktuelle Wahlperiode im Juni beginnt, schaffen wir es nicht mehr, eine gerechtere Sitzverteilung der Arztgruppen zu realisieren“, meinte Köhler.

Denn es gebe noch viele offene Fragen: Soll die künftige Sitzverteilung über ein Quorum erreicht werden? Wie sollen Kinder- und Jugendärzte, Psychotherapeuten, wie andere Fachgruppen berücksichtigt werden? Wie viele Personen sollen künftig den Vorständen angehören? Wie sollen deren Ressorts zugeschnitten sein?

Diese Fragen müssten zunächst innerhalb der Ärzteschaft und anschließend mit der Politik diskutiert werden, damit die Änderungen gesetzlich geregelt werden könnten. „Wenn jetzt die Wahlen stattfinden, werden die bestehenden Strukturen für weitere sechs Jahre zementiert“, warnte Köhler. „Das wollen wir nicht.“
Heike Korzilius, Sabine Rieser

Unzufriedene Ärzte, Ärztemangel, steigender Behandlungsbedarf – „Ein Teufelskreis zeichnet sich ab in der ambulanten ärztlichen Versorgung, wenn es uns nicht mit vereinten Kräften gelingt, ihn zu durchbrechen“, sagte KBV-Vorstand, Dr. med. Carl-Heinz Müller, bei der Vertreterversammlung. Ein Bündel von Maßnahmen sei notwendig, um den Arztberuf wieder attraktiver zu machen und Ärzte vor allem für die Grundversorgung zu gewinnen. Dazu gehören nach Ansicht von Müller

● eine verstärkte Kooperation zwischen Vertragsärzten und Pflegeberufen. Die KBV hat zu diesem Zweck Gespräche mit den Pflegeverbänden aufgenommen, um Eckpunkte für eine bessere Zusammenarbeit zu vereinbaren. Sie sollen im Juni vorgestellt werden;

● eine Abschaffung der Arzneimittelregresse und die Verlagerung des Kostenmanagements auf Krankenkassen und Pharmaindustrie. Für dieses Konzept werde die KBV bei der Anhörung zum Arzneimittelpaket am 19. Mai im Bundestag werben;

● ein Abbau der Bürokratie. In diesem Jahr soll eine Bürokratiekostenmessung in drei Pilotprojekten erprobt werden. Auf diese Weise sollen bürokratische Belastungen für Vertragsärzte identifiziert und reduziert werden. Die KBV will das Verfahren erstmals bei der Einführung der Codierrichtlinien anwenden.