ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2010Entwicklungsländer: Gesundheit für alle – aber ohne Personal?

THEMEN DER ZEIT

Entwicklungsländer: Gesundheit für alle – aber ohne Personal?

Dtsch Arztebl 2010; 107(19): A-927 / B-810 / C-797

Külker, Rainer; Prytherch, Helen; Ruppel, Andreas; Müller, Olaf

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LNSLNS Fehlendes Gesundheitspersonal bedroht das Leben vieler Menschen, besonders in Niedriglohnländern in Afrika und Asien.

Die Personalsituation im Gesundheitssektor der sogenannten Entwicklungsländer war seit jeher schlecht, hat aber in den letzten Jahren besorgniserregende Ausmaße angenommen. Nach offiziellen Angaben kämpfen zurzeit weltweit 57 Staaten, vor allem Niedriglohnländer in Afrika und Asien, mit einem erheblichen Personalmangel. So hat zum Beispiel der afrikanische Kontinent mit einem Anteil von weniger als zehn Prozent der Weltbevölkerung mehr als 24 Prozent der globalen Krankheitslast zu tragen, verfügt aber nur über drei Prozent des globalen Gesundheitspersonals (1).

Warten auf Hilfe: In vielen afrikanischen Ländern südlich der Sahara kommt auf 1 000 Patienten eine Gesundheitsfachkraft. Foto: Photothek
Warten auf Hilfe: In vielen afrikanischen Ländern südlich der Sahara kommt auf 1 000 Patienten eine Gesundheitsfachkraft. Foto: Photothek
Die Diskrepanz zwischen Personal­bedarf und dem zur Verfügung stehenden Personal wird aus ver­schiedenen Gründen immer größer. Zum einen wachsen die Erwartungen der Be­völkerung an den Umfang und die Qualität medizinischer Dienst­leistungen nicht nur in den Industrie­ländern, sondern – sogar in noch größerem Ausmaß – auch in den Entwicklungsländern. Zum anderen steht der steigende Bedarf im Gegensatz zu fehlenden Investitionen in die Ausbildung und die Ausstattung von Arbeitsplätzen (2). Die Situation hat sich in HIV-/Aids-Hochprävalenzländern bei stark gestiegenem Personalbedarf in Verbindung mit ausgeprägter Morbidität und Mortalität auch bei den Gesundheitsarbeitern besonders zugespitzt (3). Daneben ist der Trend zum „Braindrain“ ungebrochen, demzufolge das Gesundheitspersonal von ländlichen in städtische Gebiete, von öffentlichen zu privaten Arbeitgebern sowie von ärmeren in reichere Länder abwandert (4).

Dieser tristen Bilanz stehen auf der anderen Seite hehre Absichtserklärungen gegenüber, so zum Beispiel in den Millennium Development Goals (MDG), die drei gesundheitsbezogene Ziele beinhalten: erstens die Senkung der Müttersterblichkeit, zweitens die Senkung der Kindersterblichkeit und drittens die erfolgreiche Kontrolle der bedeutendsten Gesundheitsbedrohungen wie Malaria, Tuberkulose und Aids (5). Der 2006 verstorbene Generaldirektor der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) J. W. Lee gab der Hoffnung Ausdruck, dass jeder Mensch auf der Welt ungeachtet seines Wohnsitzes Zugang zu einer kompetenten, motivierten und ihm zugewandten Gesundheitsfachkraft haben sollte (6). Diese Absichten und Ziele reiben sich jedoch an der rauen Wirklichkeit. Es ist absehbar, dass trotz gewisser Fortschritte die gesetzten Zielmarken der gesundheitsbezogenen MDGs für viele Entwicklungsländer nicht mehr erreichbar sind (5, 7). Das liegt vor allem an den schwachen Gesundheitssystemen und dem eklatanten Personalmangel in diesen Ländern.

Der Joint Learning Initiative Report 2004, der von 100 internationalen Gesundheitsexperten erstellt wurde (2), bezeichnet die Personalsituation in Niedriglohnländern als eine Krise, die durch folgende Faktoren gekennzeichnet ist: dramatischer Mangel an Personal, Ungleichgewicht der Personalverteilung zwischen Stadt und Land, Migration des Gesundheitspersonals in reiche Länder, niedrige Löhne sowie der aus all diesen Faktoren resultierende Motivationsverlust des zurückgebliebenen Personals. Der Bericht stellt fest: „Der Mangel an Personal hat die finanziellen Probleme als das bislang ernsteste Hindernis für die Umsetzung nationaler Behandlungspläne abgelöst.“ Der WHO zufolge gibt es weltweit 59 Millionen Gesundheitsfachkräfte, von denen zwei Drittel den direkten Gesundheitsdienstleistern und ein Drittel dem Gesundheitsmanagement zuzurechnen sind (1). Derzeit geht die WHO von einem Defizit von 4,3 Millionen Fachkräften aus, das sich allerdings auf die ärmsten Länder konzentriert. Neben den absoluten Zahlen sind weitere Faktoren wie die Qualität der Dienstleistungen und die geringe Leistungsfähigkeit des vorhandenen Personals von Bedeutung (8).

Gut ausgebildetes Personal ist Mangelware. Niedrige Löhne und schlechte Rahmenbedingungen treiben viele Fachkräfte in die Industrieländer. Foto: dpa
Gut ausgebildetes Personal ist Mangelware. Niedrige Löhne und schlechte Rahmenbedingungen treiben viele Fachkräfte in die Industrieländer. Foto: dpa
Um eine adäquate Gesundheitsversorgung zu gewährleisten, geht man durchschnittlich von circa vier Gesundheitsfachkräften je 1 000 Einwohner aus. Tatsächlich bestehen aber große Unterschiede zwischen reichen und armen Ländern: Während in Ländern wie Großbritannien und den USA Spitzenwerte von zehn beziehungsweise elf Fachkräften je 1 000 Einwohner erreicht werden, liegt diese Zahl in afrikanischen Ländern südlich der Sahara bei 1/1 000 (1). Obwohl seit 2009 weltweit zum ersten Mal mehr Menschen in Städten als auf dem Land leben, wohnen in vielen der von Fachkraftmangel betroffenen Länder deutlich mehr Menschen in ländlichen Regionen. 77 Prozent der Ärzte und 62 Prozent der Pflegekräfte in armen Ländern arbeiten in den Städten – ein deutliches Missverhältnis zulasten der ländlichen Bevölkerung (1).

Die Bezahlung des Gesundheitspersonals in Niedriglohnländern ist völlig unzureichend, wenn es denn überhaupt zu Lohnzahlungen kommt. „Nicht gezahlte Löhne stellen in vielen Ländern von Osteuropa bis hin zu Ländern in Afrika ein großes Problem dar“, stellt der Weltgesundheitsbericht 2006 fest (1). Die Löhne variieren weltweit sehr stark. Obwohl Kaufkraftvergleiche immer schwierig sind, sei darauf hingewiesen, dass sich in Ländern Osteuropas oder der ehemaligen UdSSR sowie in vielen Ländern Afrikas Krankenschwestern und -pfleger oft mit 30 bis 50 und Ärzte mit 100 bis 200 Euro pro Monat bescheiden. Trotz dieser niedrigen Gehälter fließen bis zu 80 Prozent der Ausgaben im Gesundheitssektor in Gehaltszahlungen, was ein bezeichnendes Licht auf die Finanzierungslücken bei allen anderen Gesundheitsausgaben wirft. Niedriglöhne oder gar das Ausbleiben jeder Gehaltszahlung bereiten darüber hinaus den Boden für Missbrauch wie Korruption oder die viel beklagten „Unter-dem-Tisch-Zahlungen“, die Patienten oft in eine finanzielle Katastrophe stürzen (9). Es ist leicht nachzuvollziehen, dass man mit solchen Minimallöhnen seine Familie nicht ernähren kann und nicht in der Lage ist, sich auch nur bescheidenen Luxus zu leisten. Das unterstreichen auch die Ergebnisse einer Studie, die in sechs Ländern Afrikas durchgeführt wurde und nach der niedrige Löhne eine der Hauptursachen für die Abwanderung des Personals sind (10).

Ohne Zweifel setzt die Abwanderung von Gesundheitspersonal den Niedriglohnländern, die ohnehin nur über eine extrem dünne Personaldecke verfügen, besonders zu (4). Die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) unternimmt inzwischen gezielte Anstrengungen, um die Migrationsstatistiken besser zu erfassen (8, 11). Das bisherige Ergebnis zeigt, dass kein OECD-Land ausreichend Personal ausbildet, um den landeseigenen Bedarf zu decken. Sie setzen somit stark auf zusätzliche ausländische Arbeitskräfte. Im Jahr 2000 waren elf Prozent der in Deutschland arbeitenden Ärzte und zehn Prozent der Krankenschwestern im Ausland ausgebildet worden. In Großbritannien ist der Anteil noch höher:

34 Prozent der Ärzte und 15 Prozent der Krankenschwestern waren 2002 ausländische Fachkräfte (11). Jüngste Umfragen bei Medizinstudierenden im praktischen Jahr deuten darauf hin, dass aufgrund verstärkter Abwanderung einheimischer Ärzte auch in Deutschland ein noch höherer Bedarf an ausländischen Ärzten entsteht (12). Auf diese Weise subventionieren die armen Länder das Gesundheitswesen der reichen Länder.

Einige Staaten – die Philippinen sind hierfür das bekannteste Beispiel – bilden sogar Gesundheitspersonal für den Export aus, obwohl Personalknappheit im eigenen Land herrscht (3, 11). Auch wenn man die individuelle Entscheidung jeder Fachkraft für bessere Arbeitsbedingungen, eine bessere berufliche Perspektive oder auch nur eine bessere Entlohnung respektieren muss, hat dieser Braindrain in einigen Ländern mit großem Fachkraftmangel derart negative Folgen für die betroffene Bevölkerung, dass im Jahr 2008 im „Lancet“ ein Artikel mit dem provokanten Titel erschien: „Should active recruitment of health workers from sub-Saharan Africa be viewed as a crime?“ (13).

Es fällt auf, dass die Personalkrise im Gesundheitssektor der Entwicklungsländer erst seit einigen Jahren die ihr gebührende Aufmerksamkeit findet (3, 4, 14). In den Jahren zuvor zögerten viele Organisationen der Entwicklungszusammenarbeit, sich mit diesem komplexen Thema zu befassen. Seit etwa 15 Jahren sind jedoch deutliche Verbesserungen zu beobachten. Das Thema befand sich immerhin in drei aufeinanderfolgenden Jahren auf der Tagesordnung der jährlichen Weltgesundheitsversammlung. 2004 wurde die Human Resources for Health overcoming the crisis – Joint Learning Initiative gegründet, die sich seither intensiv mit diesem Thema befasst (2, 4). Im Jahr 2005 nahmen sich die MDG-Jahreskonferenz sowie die Europäische Union (EU) des Themas an. Die EU verabschiedete eine Strategie über Maßnahmen zur Bekämpfung des akuten Fachkräftemangels im Gesundheitswesen in Entwicklungsländern (14). Ein Jahr später war das Problem Hauptthema des World Health Report, und es wurde die Decade of Action for Human Resources ausgerufen (1). Alle diese Initiativen stellen die Stärkung der Gesundheitssysteme in den Vordergrund. Dabei geht es konkret um eine langfristige Personalplanung, stärkere Investitionen in die Ausbildung, die Übertragung ärztlicher Aufgaben auf nichtärztliches Gesundheitspersonal, die Einbindung von gemeindegetragenen Gesundheitshelfern und um Strategien zur Verhinderung der Abwanderung von Personal.

Neben diesen umfassenden Initiativen, dem Thema mehr Bedeutung zu geben, sind aber auch zahlreiche Einzelaktivitäten erwähnenswert, die eine Verbesserung der Situation versprechen könnten. Die WHO arbeitet zurzeit an einem International Code of Practice zur Migration von Gesundheitsfachkräften, in dem Standards für die Anwerbung und Anstellung festgelegt werden sollen (14). In einigen Entwicklungsländern wird jetzt mittels gesetzlicher Regelungen durchgesetzt, dass die Gesundheitsfachkräfte vor Erhalt ihres Diploms mehrere Jahre in ländlichen Regionen arbeiten. In Tansania und Uganda wurde mit dem Assistant Medical Officer (AMO) ein neues Berufsprofil geschaffen (8). Der AMO hat nach seiner dreijährigen Ausbildung als Clinical Officer eine zweijährige Weiterbildung absolviert, die ihn autorisiert, auch ärztliche Tätigkeiten, wie Diagnosestellung, Therapieplanung und sogar chirurgische Eingriffe durchzuführen. Der AMO entspricht aber keinem europäischen oder nordamerikanischen Berufsprofil, was eine Abwanderung unwahrscheinlicher macht. In einigen Ländern wird versucht, die Versetzungspolitik transparenter zu gestalten und die Wünsche des Personals dabei stärker zu berücksichtigen. Unter anderem begegnet man der lokalen Personalnot dadurch, dass jedem Versetzungswunsch in ein ländliches Gebiet nachgekommen und die Bereitschaft, auf dem Land zu arbeiten, mit Lohnzusatzzahlungen anerkannt wird (8).

Ein weiterer Ansatz ist das deutsche Programm für rückkehrende Fachkräfte des Centrums für Internationale Migration. Im Rahmen dieses Programms werden jährlich circa 700 hochqualifizierte und rückkehrwillige Arbeitnehmer – darunter auch Gesundheitspersonal – bei der Reintegration in ihre Heimatländer gefördert. Im Rahmen eines vom Deutschen Akademischen Austauschdienst geförderten Programms bietet das Institut für Public Health der Universität Heidelberg Seminare für Medizinstudierende aus Entwicklungs- und Schwellenländern, die an deutschen Hochschulen ihr Studium absolvieren, an. Diese Seminare bereiten die künftigen Ärzte auf die Rückkehr in ihre Heimatländer vor.

Die Stärkung der Gesundheitssysteme einschließlich der Finanzierung von Humanressourcen steht für viele Entwicklungsländer, aber auch für deren Partner in der Entwicklungszusammenarbeit, heute an der Spitze der Prioritätenliste (15). Von einer prinzipiellen Lösung sind wir jedoch weit entfernt. Ohne die Bereitschaft, deutlich mehr Mittel in die Verbesserung der Basisgesundheitsdienste einschließlich der Aus- und Weiterbildung von Gesundheitspersonal in Entwicklungsländern zu investieren, und ohne weitere innovative Ideen zur Überwindung des Personaldefizits sind Erfolge wenig wahrscheinlich (4). Zu einer Verbesserung der Situation gehört auch, dass reiche Länder, die ohne große Skrupel das Personal in den Entwicklungsländern weiter ausdünnen, ihre Eigeninteressen zurückstellen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2010; 107(19): A 927–9

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Olaf Müller MPH
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Institut für Public Health
INF 324, 69124 Heidelberg

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1910
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1.
Organisation for Economic Cooperation and Development: International migration outlook. Sopemi, 2007 Edition, OECD.
2.
Joint learning initiative human resources for health overcoming the crisis. Cambridge, MA: Harvard University Press 2004.
3.
Narasimhan VN, Brown H, Pablos-Mendez A et al.: Responding to the global human resources crisis. The Lancet 2004; 363: 1469–72. MEDLINE
4.
Chen L, Evans T, Anand S et al.: Human resources for health: overcoming the crisis. The Lancet 2004; 364: 1984–90. MEDLINE
5.
The Millennium Development Goals Report: United Nations, Department of Economic and Social Affairs 2009.
6.
Omaswa F: Human resources for global health: time for action is now. The Lancet 2008; 371: 625–6. MEDLINE
7.
You D, Wardlaw T, Salama P, Jones G: Levels and trends in under-5 mortality, 1990–2008. The Lancet 2010; 375: 100–2. MEDLINE
8.
Hongoro C, McPake B: How to bridge the gap in human resources for health. Lancet 2004; 364: 1451–6. MEDLINE
9.
Lewis M: Informal payments and the financing of health care in developing and transition countries. Health Affairs 2007; 26: 984–97. MEDLINE
10.
Stilwell B, Diallo K, Zurn P, Vujicic M, Adams O, Dal Poz M: Migration of health-care workers from developing countries: strategic approaches to its management. Bull WHO 2004; 82: 595–600.
11.
WHO: Working together for health. World Health Report, Geneva 2006.
12.
Dettmer S, Kuhlmey A, Scholz S: Karriere und Lebensplanung: Gehen oder bleiben? Dtsch Ärztebl 2010; 107(1–2): 26–7. VOLLTEXT
13.
Mills EJ, Schabas WA, Volmink J et al.: Should active recruitment of health workers from sub-Saharan Africa be viewed as a crime? The Lancet 2008; 371: 685–8. MEDLINE
14.
Europäisches Parlament: EU-Strategie über Maßnahmen zur Bekämpfung des akuten Fachkräftemangels im Gesundheitswesen der Entwicklungsländer. Brüssel: Kommission der Europäischen Gemeinschaften 2005.
15.
WHO: Everybody’s business: strengthening health systems to improve health outcomes: WHO’s framework for action. Geneva: WHO 2007.
1. Organisation for Economic Cooperation and Development: International migration outlook. Sopemi, 2007 Edition, OECD.
2. Joint learning initiative human resources for health overcoming the crisis. Cambridge, MA: Harvard University Press 2004.
3. Narasimhan VN, Brown H, Pablos-Mendez A et al.: Responding to the global human resources crisis. The Lancet 2004; 363: 1469–72. MEDLINE
4. Chen L, Evans T, Anand S et al.: Human resources for health: overcoming the crisis. The Lancet 2004; 364: 1984–90. MEDLINE
5. The Millennium Development Goals Report: United Nations, Department of Economic and Social Affairs 2009.
6. Omaswa F: Human resources for global health: time for action is now. The Lancet 2008; 371: 625–6. MEDLINE
7. You D, Wardlaw T, Salama P, Jones G: Levels and trends in under-5 mortality, 1990–2008. The Lancet 2010; 375: 100–2. MEDLINE
8. Hongoro C, McPake B: How to bridge the gap in human resources for health. Lancet 2004; 364: 1451–6. MEDLINE
9. Lewis M: Informal payments and the financing of health care in developing and transition countries. Health Affairs 2007; 26: 984–97. MEDLINE
10. Stilwell B, Diallo K, Zurn P, Vujicic M, Adams O, Dal Poz M: Migration of health-care workers from developing countries: strategic approaches to its management. Bull WHO 2004; 82: 595–600.
11. WHO: Working together for health. World Health Report, Geneva 2006.
12. Dettmer S, Kuhlmey A, Scholz S: Karriere und Lebensplanung: Gehen oder bleiben? Dtsch Ärztebl 2010; 107(1–2): 26–7. VOLLTEXT
13. Mills EJ, Schabas WA, Volmink J et al.: Should active recruitment of health workers from sub-Saharan Africa be viewed as a crime? The Lancet 2008; 371: 685–8. MEDLINE
14. Europäisches Parlament: EU-Strategie über Maßnahmen zur Bekämpfung des akuten Fachkräftemangels im Gesundheitswesen der Entwicklungsländer. Brüssel: Kommission der Europäischen Gemeinschaften 2005.
15. WHO: Everybody’s business: strengthening health systems to improve health outcomes: WHO’s framework for action. Geneva: WHO 2007.

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