ArchivDeutsches Ärzteblatt36/1997Risiko­struk­tur­aus­gleich: Voraussetzung für fairen Kassenwettbewerb

POLITIK: Aktuell

Risiko­struk­tur­aus­gleich: Voraussetzung für fairen Kassenwettbewerb

Schneider, Werner

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LNSLNS Eingeführt wurde der Risiko­struk­tur­aus­gleich (RSA) 1994, um Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Krankenkassen zu beseitigen. Beitragssatzunterschiede, die auf unterschiedliche Versichertenstrukturen zurückzuführen sind, sollten abgebaut werden. Hierfür wurden im letzten Jahr 18 Milliarden DM zwischen den Kassenarten umverteilt - überwiegend zu Lasten der Angestelltenersatzkassen und zugunsten der AOKen. Der Kritik einiger Zahlerkassen, die dieses Ergebnis für wettbewerbs- und wirtschaftlichkeitsfeindlich halten, steht die Auffassung von Wirtschaftswissenschaftlern und Gesundheitsökonomen gegenüber: diese warnen vor einer Abschaffung des RSA.
Die Prämien in der Privaten Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) werden nach dem Äquivalenzprinzip, das heißt nach Alter, Geschlecht und dem Familienstatus (da pro Kopf), differenziert. Das Einkommen des Versicherten spielt keine Rolle. Als Folge dieses Kalkulationsprinzips konzentriert sich der Wettbewerb in der PKV nicht auf Risikoselektion, sondern auf die Maximierung von Versichertenzahlen: Das Risiko des einzelnen (Alter u. a.) spielt fast keine Rolle, weil jeder einzelne seine risikoadäquate Prämie zahlt.
In der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) dagegen sind die Beiträge - dem Solidarprinzip folgend - ausschließlich einkommensabhängig und vom medizinischen Bedarf, vom Alter, Geschlecht und Familienstand unabhängig. Die Folge: Die Finanzposition der einzelnen Krankenkasse wird maßgeblich beeinflußt vom Einkommensniveau, Alter, Geschlecht und Familiengröße ihrer Mitglieder. Dies war die Hauptursache für die erheblichen Beitragssatzunterschiede (zwischen acht und 16,8 Prozent) zwischen risikogünstigen und ungünstigen Krankenkassen vor Einführung des Risiko­struk­tur­aus­gleiches.
Solidar- und Wettbewerbsprinzip
Da eine solche Ausgangslage für die ab 1996 mit der Kassenwahlfreiheit beabsichtigte Wettbewerbsorientierung nicht akzeptabel war, hat der Gesetzgeber im Jahr 1992 mit dem Gesundheitsstrukturgesetz - in einem seinerzeit noch parteienübergreifenden Kompromiß - den RSA eingeführt. Der RSA gleicht die Finanzfolgen der ungleichgewichtigen Versichertenverteilung nach Einkommen, Alter, Geschlecht, Familiengröße kassenartenübergreifend aus. Dadurch wurde der Widerspruch zwischen wettbewerblicher und solidarischer Orientierung aufgelöst: Nunmehr erhält jede Krankenkasse über den RSA - ähnlich wie in der PKV - eine risikoäquivalente "Prämie" (im RSA: Beitragsbedarf) für jeden Versicherten. Ihre Finanzlage wird damit von der Risikostruktur ihrer Versicherten unabhängig. Aus Versichertensicht bleibt es bei der solidarischen Finanzierung. Zugleich wird der Wettbewerb in eine sinnvolle Richtung gelenkt, denn Risikoselektion und "Rosinenpicken" werden finanziell unattraktiv. Beitragssätze übernehmen eine sinnvolle Preisfunktion, die im Wettbewerb Wirtschaftlichkeit, Unwirtschaftlichkeit, Versorgungsqualität, Service und Leistung der Krankenkassen vergleichbar macht.
Die Beitragsbewegungen der letzten Jahre belegen, daß die Risikostrukturunterschiede sich nicht mehr in der Beitragssatzstruktur widerspiegeln: Zum Jahresanfang 1997 lagen die Beitragssätze für acht Prozent der Mitglieder jenseits einer Spanne von einem Prozentpunkt unter- oder oberhalb des Durchschnitts; am 1. Januar 1993 waren es noch 36 Prozent (alte Länder). Daß es trotzdem nicht zu einer wettbewerbsfeindlichen Beitragssatznivellierung gekommen ist, belegen die nach wie vor noch verbliebenen - durchaus erwünschten - Beitragsunterschiede wählbarer Krankenkassen, die in den meisten Regionen zwischen rund 11 und 14 Prozent liegen. Für wechselwillige Mitglieder und ihre Arbeitgeber bleiben dadurch Beitragseinsparungen bis zu rund 2 000 DM im Jahr möglich. Die ersten Erfahrungen mit den Mitgliederwanderungen im Jahr 1996 zeigen, daß vor allem viele erwerbstätige Mitglieder diese Option genutzt haben. Krankenkassen mit überdurchschnittlich hohen Beitragssätzen - vor allem AOKen in den neuen Bundesländern - verloren zwischen Dezember 1995 und Februar 1997 bis zu 16,5 Prozent ihrer aktiven Pflichtmitglieder zugunsten von Krankenkassen (meist RSAZahlerkassen) mit seinerzeit unterdurchschnittlich hohen Beitragssätzen, die teilweise spektakuläre Zuwächse verbuchen konnten.
Die Hauptursachen für die verbleibenden Beitragssatzunterschiede liegen im Bereich der Qualität und Kosten der Leistungserbringung und in den regional unterschiedlichen Versorgungsstrukturen (zum Beispiel Hochleistungsversorgung in Ballungsregionen). Auch die Verwaltungskosten und die sogenannten Kannleistungen der Kasse (Satzungsleistungen) müssen voll über den Beitragssatz der einzelnen Kasse finanziert werden, weil diese Ausgaben bei der Ermittlung der Risikostandards vollständig unberücksichtigt bleiben. Einheitliche "Risikostandards"
Die verbleibende Beitragssatzstreuung ist beabsichtigt, weil sich der Wettbewerb auf diese Felder konzentrieren soll. Im RSA-Verfahren wird dies dadurch erreicht, daß jeder Versicherte in den nach Alter und Geschlecht differenzierten Versichertengruppen mit bundesweit einheitlichen Risikostandards "bewertet" wird. Diese Standards (Durchschnittsausgaben) liegen zum Beispiel bei einem zehnjährigen männlichen Versicherten bei 3,65 DM je Versicherungstag (weiblich 3,49 DM) und erhöhen sich mit zunehmendem Alter beim 20jährigen auf 3,34 DM (w 5,11 DM), beim 40jährigen auf 4,82 DM (w 6,50 DM) und beim 80jährigen auf 19,27 DM (w 18,21 DM) in den alten Ländern (ohne Krankengeld). Wegen ihrer spürbar erhöhten Morbidität werden für Berufs- und Erwerbsunfähigkeitsrentner gesonderte Standards ermittelt, die zum Beispiel beim 40jährigen ohne Krankengeld 29,30 DM (w 31,68 DM) betragen (West 1995). Diese Werte werden in Stichproben über die Abrechnungen aller Leistungserbringer - auch der Ärzte - ermittelt und anhand der Kassendurchschnittsausgaben hochgerechnet.
Anreiz zur Wirtschaftlichkeit
Übersteigen die tatsächlichen Ausgaben einer Krankenkasse diesen so ermittelten risikobedingten Beitragsbedarf, wird der Differenzbetrag über den Beitragssatz von den Mitgliedern dieser Krankenkasse finanziert. Liegen die tatsächlichen Ausgaben unter diesen Durchschnittsbeträgen, kann die Krankenkasse im RSA trotzdem den Standard beanspruchen und die eigenen Einsparungen an ihre Beitragszahler durch Beitragssatzsenkung weitergeben. Damit entsteht für jede Kasse ein Anreiz, sich um Qualität und Wirtschaftlichkeit zu bemühen, auch für solche, die sich in der Vergangenheit wegen ihrer jungen und einkommensstarken Versichertenstrukturen zum Beispiel zentrale Standorte und großzügige Vergütungsvereinbarungen leisten konnten. Der von interessierten Zahlerkassen erhobene Einwand, der RSA führe zur Verschwendung, geht somit am Konzept vorbei. Er ist auch seit langem statistisch widerlegt, weil die Pro-Kopf-Verwaltungskosten - sowohl je Mitglied als auch je Versicherten einschließlich der Familienversicherten - bei den Angestelltenersatzkassen (Zahlerkassen) im Durchschnitt höher als bei den AOKen liegen (alte Länder). Allerdings traf dieser Vorwurf auf den ehemaligen Rentner-Finanzausgleich zu, der ab 1995 vom RSA abgelöst worden ist. Denn dieser war ein reiner Ausgabenausgleich, der das Interesse an Effizienz und Wirtschaftlichkeit beeinträchtigte und deshalb kostentreibend war.
Wohin der RSA-Abbau führt
Wer eine baldige Beendigung des RSA fordert, übersieht die erheblichen Auswirkungen auf die Beitragssätze und den Wettbewerb. Bei allen AOKen müßten die Beitragssätze steigen, teilweise um deutlich über drei Beitragssatzpunkte, also auf 17 bis 18 Prozent, bei der Bundesknappschaft sogar auf über 20 Prozent (GKVDurchschnitt 13,4 Prozent). Bei einzelnen Ersatzkassen dagegen wären Beitragssätze in der Nähe von zehn Prozent und bei BKKen sogar deutlich darunter möglich. Die Ursachen für diese erneuten Spreizungen lägen dann nicht im Qualitäts- oder Wirtschaftlichkeitsbereich, sondern in den Versichertenstrukturunterschieden. Die wahrscheinliche Folge wäre, daß zahlreiche Krankenkassen - auch leistungsstarke - wegen ihres ungünstigen Versichertenaufbaus nicht mehr wettbewerbsfähig sind und schließen müßten. Der Wettbewerb würde dann nicht nur in einen gesellschaftlich und ökonomisch schädlichen Selektionswettbewerb fehlgeleitet, sondern schließlich immer mehr durch eine massive Konzentrationswelle erstickt. Der Wirtschaftssachverständigenrat hat es in seinem letzten Jahresgutachten so ausgedrückt: "Hätte man es dabei (gemeint ist die Risikoschieflage; der Verfasser) belassen, dann wäre wahrscheinlich der Kassenwettbewerb primär auf eine aktive Selektion günstiger Risiken hinausgelaufen mit der Folge, daß lediglich Risiken umverteilt und gesamtwirtschaftlich keine Effizienzgewinne erzielt worden wären. Zielkonform aber ist nur ein effizienzsteigernder Kassenwettbewerb, der Druck also, Leistungen möglichst gut und kostengünstig anzubieten." Ohne RSA blieben somit die Interessen der Versicherten und Beitragszahler an Qualität und Effizienz der Versorgung und der Leistungserbringer an einem funktionsfähigen und innovativen gegliederten Krankenkassensystem auf der Strecke. Deshalb gibt es zum RSA keine Alternative.


Ministerialrat Werner Schneider,
Bonn


(Der Autor leitet im Bundesministerium für Gesundheit das für den Risiko­struk­tur­aus­gleich zuständige Fachreferat 222 "Versicherter Personenkreis, Mitgliedschaft, Organisation")

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