ArchivDeutsches Ärzteblatt36/1997Diätetische Therapie der Adipositas

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Diätetische Therapie der Adipositas

Wechsler, Johannes Georg

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LNSLNS Im Eid des Hippokrates steht geschrieben: "Diätetische Maßnahmen werde ich nach Kräften und gemäß meinem Urteil zum Nutzen der Kranken einsetzen". Trotz dieser Aussage sind diätetische Maßnahmen weder bei den Ärzten noch bei den Patienten beliebt. Die heute bei einem Großteil der Bevölkerung medizinisch notwendige Gewichtsreduktion wegen Adipositas und ihrer Folgeerkrankungen ist allerdings ohne Diät und Einschränkung der Energiezufuhr nicht möglich. Aktuelle Empfehlungen, Richtlinien und Therapiekonzepte sind in den letzten Jahren entwickelt und erfolgreich angewandt worden. Die Übertragung dieser diätetischen Therapiekonzepte in die Praxis muß oberstes Ziel sein. Neue interdisziplinäre Praxisstrukturen sind allerdings Voraussetzung für das Umsetzen erfolgreicher Diätetik in der Praxis.
Die Bundesrepublik Deutschland hat im weltweiten Vergleich die höchste Prävalenz der Adipositas. Zirka ein Prozent der Bewohner der Bundesrepublik Deutschland sind extrem adipös, 16 Prozent adipös, und 40 Prozent der Bevölkerung können als übergewichtig bezeichnet werden. Die Häufigkeit der Adipositas ist nach der NHANES-Untersuchung sowie nach der deutschen Herz-Kreislauf-Präventionsstudie (DHP) weiterhin im Ansteigen begriffen. Die Adipositas führt zu zahlreichen Erkrankungen und ist mit vielen Krankheiten assoziiert. Sie führt unabhängig von anderen Risikofaktoren der Arteriosklerose zu einer erhöhten Sterblichkeitsrate an Herzinfarkt, Schlaganfall und Herzinsuffizienz (5). Auch bei Frauen ist die Sterblichkeit bei Übergewicht signifikant erhöht (8).
Die Einteilung und Klassifikation der Adipositas erfolgt heute übereinstimmend mit dem Body-MassIndex (BMI). Ein Body-Mass-Index von 20 bis 24,9 kg/(m)2 wird als Normalgewicht bezeichnet. Übergewicht oder Adipositas Grad I wird bei einem Body-Mass-Index von 25 bis 29,9 kg/(m)2, Grad II von 30 bis 39,9 kg/(m)2 und eine extreme Adipositas (Adipositas Grad III) bei einem Body-Mass-Index von > 40 kg/(m)2 angenommen. Neben dem absoluten Körpergewicht stellt der abdominale (stammbetonte) oder androide Fettverteilungstyp ein wesentlich höheres Risiko als der gluteofemorale (hüftbetonte) oder gynoide Fettverteilungstyp dar (11).
Die Indikation für eine Adipositastherapie ist nach einer Stellungnahme der Deutschen Adipositas-Gesellschaft grundsätzlich gegeben, wenn der Body-Mass-Index (Körpermassenindex) > 30 kg/(m)2 beträgt, bei einem BodyMass-Index zwischen 25 und 29,9 kg/(m)2, bei Vorliegen übergewichtsbedingter Gesundheitsstörungen und eines abdominalen Fettverteilungsmusters und/oder Erkrankungen, die durch Übergewicht verschlimmert werden. Des weiteren wird die Indikation zur Adipositastherapie bei einem Body-Mass-Index zwischen 25 und 29,9 kg/(m)2 dann gesehen, wenn ein erheblicher psychosozialer Leidensdruck besteht (11).
Die diätetische Therapie der Adipositas stellt die Basis jeglicher Behandlung dar. Leider haben sich auf dem Gebiet der Adipositasbehandlung in den letzten Jahren zahllose unsinnige Diätformen entwickelt. Unter dem Begriff Diät versteht die griechische Definition jedoch nicht nur die Ernährung, sondern die gesamte Lebenseinstellung sowohl physisch als auch psychisch. Diät (diaita) umfaßt die Grundlage einer vernünftigen Lebensführung, die eine adäquate Ernährung, vernünftige körperliche Aktivität und das Vermeiden schädlicher Verhaltensweisen umfaßt. In den vergangenen Jahren hat sich der Begriff Diät auf die Kalorienreduktion beschränkt. Moderne Therapiekonzepte der Adipositas fassen diesen Begriff heute weiter und streben eine langfristige Änderung der Lebensweise an. Dies betrifft in erster Linie die Ernährung im Sinne einer vernünftigen Diät (prudent diet), jedoch auch die Steigerung der körperlichen Aktivität sowie die Einschränkung von Risikofaktoren wie Alkoholabusus, Nikotinabusus und Medikamentengebrauch. Therapeutisch eingesetzte Diäten müssen rational nachvollziehbar, wissenschaftlich belegbar und hinsichtlich ihres Erfolges kontrollierbar sein. Diäten mit ungünstigen Wirkungen, die nicht zu dem angestrebten Ziel einer langfristigen Reduktion von krankhaftem Übergewicht führen und wissenschaftlich nicht belegt sind, sind abzulehnen.
Die Vielzahl diätetischer Therapien bei der Behandlung der Adipositas und des metabolischen Syndroms spiegelt die Unsicherheit der Therapeuten wider. Die Ärzteschaft hat sich mit der Argumentation "Adipositas sei keine Krankheit, sondern ein Symptom" nicht in ausreichendem Umfang um das Problem der Adipositas gekümmert. Diese Fehleinschätzung wurde und wird bis heute von den Krankenkassen und Versicherungsträgern unterstützt. Adipositas muß heute als eine chronische multifaktorielle Erkrankung angesehen werden. Der genetische Anteil wird auf zirka 30 bis 40 Prozent geschätzt. Eine Entschuldigung für die Zurückhaltung der Ärzteschaft auf dem Gebiete der Behandlung der Adipositas kann darin gesehen werden, daß für Maßnahmen zur Gewichtsreduktion in der Gebührenordnung für Ärzte keine Berechnungsmöglichkeit vorgesehen war. Dies ist inzwischen geändert, so daß sowohl die Verordnung einer Ernährungsberatung (Gebührenordnungs-Nummer 9129) als auch die Erstellung eines detaillierten Diätplanes abrechnungsfähig sind.
Unbefriedigende Kurzzeitergebnisse bei der Adipositasbehandlung und extrem schlechte Langzeitergebnisse führten zusätzlich zur Limitierung der therapeutischen Bemühungen. Aufgrund der Zurückhaltung der Ärzteschaft wurde dieses wichtige Gebiet durch zahlreiche Außenseiterdiäten, Modediäten, kommerzielle Gewichtsreduktionsprogramme, betrügerische Angebote und fragwürdige Therapien besetzt.
Die Adipositas stellt den Beginn des metabolischen Syndroms dar. Gewichtsreduktion führt zu einer deutlichen Senkung der Prävalenz und Inzidenzraten der arteriellen Hypertonie, des Diabetes mellitus, der Fettstoffwechselstörungen der Hyperurikämie, des Gallensteinleidens sowie von degenerativen Gelenkerkrankungen. Unstrittig führt Adipositas zu einer erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrate. Gewichtsreduktion ist geeignet, übergewichtsbedingte Beschwerden und Krankheiten zu verringern und die Lebenserwartung zu verlängern. Deshalb kommt dem Arzt sowohl bei der Diagnostik als auch bei der Indikationsstellung für eine Therapie und für die Festlegung der Therapieziele unverzichtbare Bedeutung zu.
Einteilung der Diäten
Diäten zur Reduktion von Übergewicht können heute folgendermaßen eingeteilt werden: Die kalorienreduzierte Mischkost stellt täglich eine Energie von 1 000 bis 2 000 kcal zur Verfügung. Diese Mischkost sollte zu 50 bis 55 Prozent die Energie in Form von Kohlenhydraten, zu 30 bis 35 Prozent in Form von Fett und zu 15 bis 20 Prozent in Form von Eiweiß (mindestens 50 g vorwiegend hochwertiges Protein) zur Verfügung stellen.
Reduktionsdiäten mit einem Energiegehalt von 700 bis 1 000 kcal/die müssen 50 g Protein, 90 g Kohlenhydrate und 7 g Linolsäure gemäßt § 14 a der Diätverordnung enthalten (1). Der § 14 a der Diätverordnung wird ab 30. September 1997 durch die Richtlinie 96/8 der EG-Kommission über Lebensmittel für kalorienarme Ernährung zur Gewichtsverringerung ersetzt werden (10).
Die Tagesration zur Gewichtsreduktion muß gemäß der EG-Richtlinie mindestens 800 kcal betragen. Mindestens 25 Prozent, höchstens jedoch 50 Prozent des Brennwertes dürfen auf Proteine entfallen, der Brennwert der Fette darf 30 Prozent des Gesamtbrennwertes nicht überschreiten, es müssen mindestens 4,5 g Linolsäure enthalten sein. Der Ballaststoffgehalt muß mindestens 10 g beziehungswiese darf maximal 30 g betragen. Zum Kohlenhydratgehalt werden keine Angaben gemacht, es ergibt sich jedoch die Kohlenhydratmenge als Ergänzung zu den Fetten und Eiweißen im erlaubten Energiebereich. In Abweichung zu § 14 a sieht die EU-Richtlinie detaillierte Angaben zu Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen vor (Tabellen 2 und 3).
Extrem hypokalorische Diäten mit einem Energiegehalt von 450 bis 700 kcal/Tag werden auch als very low calorie diets (VLCD) bezeichnet. Diese Diätformen müssen mindestens 50 g Protein, 45 g Kohlenhydrate und 7 g Fett bei gleichzeitiger Substitution von Mineralstoffen, Vitaminen und Spurenelementen enthalten.
VLCD sollten nicht länger als vier bis sechs Wochen angewandt werden und Hochrisikopatienten vorenthalten bleiben, bei denen aus dringenden medizinischen Gründen oder präoperativ eine schnelle Gewichtsreduktion erforderlich ist.
Liegt die Energiezufuhr unter 1 000 kcal täglich, so ist regelmäßige ärztliche Betreuung und Überwachung erforderlich. Diäten, die diese Kriterien nicht erfüllen, insbesondere Außenseiterdiäten, sind in der Adipositastherapie nicht zu empfehlen. Totales Fasten oder die Null-Diät sollte nur in der Hand erfahrener Fastenärzte und mit starker zeitlicher Einschränkung eingesetzt werden. Der menschliche Organismus verfügt über keine Proteinreserven. Bei Überschuß an Körperfettmasse sollte das primäre Ziel jeglicher Adipositastherapie, nämlich Reduktion dieser Körperfettmasse angestrebt werden und nicht der Verlust von Funktions- und Strukturproteinen.
Diäten mit extremer
Nährstoffrelation
Außenseiterdiäten können im wesentlichen in die Gruppe der vegetabilen oder ovolacto-vegetabilen Diäten eingeteilt werden. Dazu gehören die Bircher Benner-Kost, die Evers-Diät, die anthroposophische Ernährung nach Steiner, die vitalstoffreiche Vollwertkost nach Brukker, die makrobiotische Kost nach M. Kushi sowie die Schnitzer-Diät. Während die Schnitzer-Diät relativ eiweißarm ist und damit Eiweißmangel verursachen kann, sind die übrigen Kostformen vegetarisch oder ovolacto-vegetabil orientiert und relativ vernünftig zusammengesetzt. Sie unterscheiden sich damit vorteilhaft von der normalen Ernährungsweise der bundesrepublikanischen Bevölkerung. Diese Ernährungsformen sind jedoch zur Gewichtsreduktion in ihrer Zusammensetzung nicht einer kalorienreduzierten, den Empfehlungen der DGE folgenden Reduktionskost überlegen, sondern unterlegen, weil sie nicht bilanziert sind (12).
Die Trennung der Eiweiß- und Kohlenhydratzufuhr ist für die Trennkostdiäten wie die Haysche Trennkost und die Fit-for-life-Diät die Grundlage. Annahme ist, daß eine Übersäuerung des Menschen zu einer erhöhten Krankheitshäufigkeit führe, des weiteren, daß Eiweiß und Kohlenhydrate nicht gleichzeitig verdaut werden könnten und die Nahrung deshalb getrennt zugeführt werden müsse.
Die Lebensmittelauswahl der Hayschen Trennkost ist nicht ausgewogen. Engpässe in der Nährstoffversorgung machen eine Empfehlung dieser Kostform unmöglich. Die Enzym- und Säuretheorie der Hayschen Trennkost ist wissenschaftlich nicht begründbar.
Unter energiereduzierten eiweiß- und fettreichen Diäten sind die Dr.-Atkins-Diät, die Fettdiät nach Dr. Felix, die Mayo-Diät und die Dr.-Lutz-Diät "Leben ohne Brot" zu verstehen. Das Prinzip dieser Diäten besteht darin, daß keine Energiebegrenzung vorgenommen wird und Fette in unbegrenzter Menge zugeführt werden können. Auch bei diesen Ernährungsformen ist die Nährstoffzufuhr nicht bilanziert und deshalb abzulehnen. Insbesondere bei Patienten mit arteriosklerotischen Erkrankungen kann sie zu Störungen des Fettstoffwechsels führen und ist damit gesundheitsschädlich.
Die Kartoffel- oder Reisdiäten stellen energiereduzierte kohlenhydratreiche Diäten dar, die kurzfristig sicher nicht schaden, da sie fettarm sind. Zu bedenken ist allerdings ein Proteinmangel, so daß bei längerer Anwendung keine bilanzierte Ernährung möglich ist. Daraus resultieren Nebenwirkungen wie Eiweiß-, Elektrolyt- oder Mineralstoffmangel sowie ein Mangel an essentiellen Aminosäuren.
Modifiziertes Fasten
Das modifizierte Fasten wurde an der Medizinischen Klinik der Universität Ulm wissenschaftlich entwickelt und ist in der Form des Ulmer Trunkes (in Form von Modifast) heute als Formulaprodukt kommerziell erhältlich (3, 4, 13, 14). In diesem Formula-Diätprogramm werden die täglich erforderlichen Nahrungsbestandteile, Spurenelemente, Mineralstoffe und Vitamine bilanziert substituiert. Die tägliche Substitution besteht aus 50 g biologisch hochwertigem Protein, 45 g Kohlenhydraten und 7 g Fett, überwiegend essentiellen Fettsäuren. Die Energiezufuhr beträgt damit 450 bis 500 kcal/Tag. Das hohe Energiedefizit führt zu einer durchschnittlichen Gewichtsabnahme von 12 bis 13 kg in vier Wochen. Die Stickstoffbilanz ist in den ersten zwei Wochen negativ, anschließend ausgeglichen beziehungsweise positiv. Über vier Wochen beträgt der Stickstoffverlust zirka 76 g; dies entspricht einem Verlust von nur 479 g Protein. Anteilig am Gesamtgewichtsverlust beträgt der Proteinverlust nur zirka drei bis vier Prozent. 80 Prozent des Gewichtsverlustes bestehen aus reinem Fettgewebe. Etwa 16 bis 20 Prozent bestehen aus Glykogen- beziehungsweise Natrium-gebundenem Wasser. Dieser Wasserverlust ist therapiebedingt und nicht zu vermeiden. Die Wassereinlagerung beziehungsweise der Gewichtsanstieg durch Wassereinlagerung muß in der Phase der isokalorischen Ernährung berücksichtigt werden. Das modifizierte Fasten führt zum höchsten Fettverlust aller bekannten energiereduzierten Diäten. 80 Prozent des Gewichtsverlustes bestehen aus Fettgewebe. Die Nebenwirkungen sind bei ärztlicher Führung gut beherrschbar. Komplikationen können sicher vermieden werden. Am häufigsten ist ein Anstieg der Harnsäure zu beobachten. Eine Ketose beziehungsweise Ketoazidose kann durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr vermieden werden. Orthostatische Beschwerden sind ebenfalls durch Steigerung der Flüssigkeitszufuhr zu verhindern. Medikamente wie Digitalis, Diuretika oder Antihypertensiva müssen reduziert werden.
Systolischer und diastolischer Blutdruck fallen signifikant ab, die Cholesterin- und Triglyceridwerte bessern sich ebenso wie eine diabetische Stoffwechsellage und Gelenkbeschwerden. Langfristig bessert sich die Lithogenität der Galle sowie die Konzentration der Harnsäure. Zahlreiche Untersuchungen belegen diese Verbesserung der metabolischen Parameter und der Herz-Kreislaufsituation.
Wir setzen das modifizierte Fasten bevorzugt bei stark übergewichtigen Patienten mit Adipositas Grad II-III vorzugsweise unter stationären Bedingungen ein. Insbesondere Hochrisikopatienten profitieren von den positiven Auswirkungen. Dies gilt besonders präoperativ vor Wahleingriffen wie Cholecystektomien und prothetischem Gelenkersatz.
Das modifizierte Fasten muß in ein ganzheitliches Therapiekonzept eingegliedert werden und sowohl ärztlich, ernährungstherapeutisch und psychologisch betreut werden. Zusätzlich ist eine der individuellen Belastbarkeit des Patienten angemessene Bewegungstherapie erforderlich. Schulung und Training des Eßverhaltens kann sowohl in der individuellen Ernährungsberatung als auch in Gruppengesprächen erfolgen. Eine stationären Adipositastherapie von zirka drei bis vier Wochen muß in ein langfristiges Therapiekonzept eingebettet sein, da sonst hohe Rückfallquoten unvermeidbar sind.
Das modifizierte Fasten hat sich in einer kontrollierten Untersuchung sowohl dem totalen Fasten als auch anderen Diätformen wie der Schroth-Kur und Molke-Kur als überlegen erwiesen. Grafik 1 und Tabelle 1 zeigen die Zusammensetzung des Gewichtsverlustes unter unterschiedlichen Diätformen. So besteht bei totalem Fasten das verlorene Körpergewicht von zirka 12,5 kg nur zu 43 Prozent aus Fettgewebe, zu 20 Prozent aus Körperwasser und zu 37 Prozent aus Protein. Setzt man die extrem fett- und eiweißarme Schroth-Kur zur Gewichtsreduktion ein, so zeigt sich, daß der Gewichtsverlust in vier Wochen mit 13,25 kg ausgezeichnet ist. Das verlorene Gewicht besteht jedoch nur zu 56 Prozent aus Fettgewebe, zu 19 Prozent aus Körperwasser und zu 25 Prozent aus Protein. Die Nährstoffzufuhr liegt im Durchschnitt bei 7 g Protein, 100 g Kohlenhydraten und 1 g Fett/die und entspricht einer Energiezufuhr von etwa 500 kcal/die (15). Lactalbumin stellt ein relativ hochwertiges Protein dar. Wenn Molke mit Eiweiß angereichert wird und davon täglich ein Liter getrunken wird, verbessert sich die Stickstoffbilanz, und es kommt nur noch zu einem geringen Proteinverlust von 11 Prozent anteilig am Gewichtsverlust. Der Fettgewebsverlust steigt mit der proteinangereicherten Molkediät auf 60 Prozent. Der Gesamtgewichtsverlust liegt bei etwa 10 kg in vier Wochen.
Die Zufuhr bei der Molkediät beträgt täglich 30 g Protein, 52 g Kohlenhydrate und 3 g Fett und entspricht einer Energiezufuhr von etwa 390 kcal/die (16).
Das modifizierte Fasten führte zu der höchsten Einschmelzung an Fettgewebe, insbesondere mit der durchschnittlichen Zufuhr von 50 g Protein, 45 g Kohlenhydraten und 7 g Fett/die. Eine Reduktion der täglichen Kohlenhydratzufuhr auf etwa 25 g/die verschlechtert die Bilanz nur unwesentlich. Der Gewichtsverlust während modifiziertem Fasten in vier Wochen beträgt etwa 11,7 kg. Auch bei modifiziertem Fasten ist ein geringer Stickstoffverlust in den ersten zwei Wochen nicht zu vermeiden. Grafik 2 zeigt die Stickstoffbilanz während modifizierten Fastens über vier Wochen.
Reduktions-Diäten
Die Vorteile der kalorienreduzierten Mischkost liegen in der Schulung des Eß- und Ernährungsverhaltens bei geringen Kosten und fehlenden Nebenwirkungen. Die Nachteile liegen in einer relativ schlechten Compliance, verursacht durch häufiges Hungergefühl und schlechte Langzeiterfolge. Die Anwendung einer kalorienreduzierten Diät setzt eine hohe Akzeptanz bei dem Patienten voraus. Prinzipiell soll der Gewichtsverlust nicht aus Eiweiß und Wasser, sondern aus Fettgewebe bestehen. Eine Gefährdung der Gesundheit muß ausgeschlossen werden. An Reduktionsdiäten müssen die üblichen Kriterien der Qualitätskontrolle angelegt werden. Kurz- und Langzeiterfolge müssen belegbar sein. Grundsätzlich kann als Energiegehalt für eine kalorienreduzierte Mischkost für eine längere Zeit die Zufuhr von 1 000 bis 1 200 kcal (4 200 bis 5 040 kjoule) empfohlen werden. Die Grundlage der Nährstoffrelation bildet die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (2).
In der Adipositastherapie finden sich für Reduktionsdiäten in Metaanalysen unbefriedigende Langzeitergebnisse. Kurzfristig lassen sich in der Regel zwar schnell einige Kilogramm Gewichtsverlust erzielen. Man erreicht jedoch sehr früh den Zeitpunkt, bei dem eine weitere Gewichtsreduktion nicht mehr gelingt. Im Regelfall wird die Therapie abgebrochen, und der Patient erreicht das Ausgangsgewicht oder überschreitet es. Die echten Langzeiterfolge der kalorienreduzierten Mischkost in der Therapie der Adipositas Grad II-III betragen maximal 10 bis 20 Prozent.
Zahlreiche Studien belegen, daß die Formuladiät einer kalorienreduzierten Mischkost in der Adipositastherapie überlegen ist. Diese Ergebnisse und die Erfahrungen der letzten Jahre führten dazu, daß interdisziplinäre Adipositastherapieprogramme entwickelt wurden, die sowohl den schnellen Gewichtsverlust mit Formuladiäten als auch die langfristige Schulung mit kalorienreduzierter Mischkost beinhalten. Kommerzielle Gewichtsreduktionsprogramme müssen in der Bundesrepublik bisher dem Paragraphen 14a der Diätverordnung entsprechen, in Zukunft der EU-Richtlinie. Dies gilt für den Energiebereich von 800 bis 1 200 kcal. Folgende Anforderungen sind an kommerzielle Gewichtsreduktionsprogramme sowie zur Behandlung des Übergewichts und des metabolischen Syndroms zu stellen: Die eingesetzte Diät muß bilanziert sein und dem § 14 a beziehungsweise der EU-Richtlinie und den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung entsprechen. Das Energiedefizit muß exakt definiert sein und die Lean-Body-Mass muß erhalten bleiben. Durch Information, Schulung und gruppentherapeutische Betreuung sollte die Compliance erhöht werden. Psychologische Führung für den Patienten ist erforderlich, psychologischer Zwang sollte nicht ausgeübt sein. Das Programm muß hinsichtlich KostenNutzen-Analyse evaluiert sein. Eine Gefährdung der Gesundheit muß durch ärztliche Betreuung ausgeschlossen sein. Eine engmaschige psychologische Führung dient der Umsetzung verhaltenstherapeutischer Ziele und der Entwicklung gruppendynamischer Prozesse. Der Erfahrungsaustausch in der Gruppe dient dazu, Nebenwirkungen schnell zu erfassen. Parallel muß eine Schulung des Ernährungsverhaltens mit einer realistischen Zielvereinbarung erfolgen.
Gewichtsreduktions-Programme
Alle Gewichtsreduktions-Programme müssen hinsichtlich ihrer Qualität kontrolliert werden und ihre Kurz- und Langzeiterfolge belegen können. In der Adipositastherapie ist eine Kurzzeittherapie kontraindiziert. Nach den heutigen Erfahrungen muß eine Adipositastherapie auf mindestens sechs, besser zwölf Monate angelegt sein. Eine Umstellung der Ernährungsgewohnheiten, des Eßverhaltens, des Setpoints und die Neuregulierung endokrinologischer Regelkreise erfordern nach heutigen Erfahrungen einen Zeitraum von mindestens drei Jahren. Besonders erfolgreich sind kommerzielle Gewichtsreduktionsprogramme, wenn sie mit einer Formuladiät mit definiertem Energiedefizit starten. Die Formuladiät ist für den Patienten relativ einfach einzuhalten und zu befolgen. Sie führt zu Beginn zu sehr schnellem Gewichtsverlust. Dieser Gewichtsverlust ist motivationssteigernd. Die Dauer der Formuladiät sollte jedoch maximal 12 Wochen betragen.
Das derzeit erfolgreichste Adipositas-Therapieprogramm liegt in der Form des Optifast-Programms (Novartis Nutrition, Celle) vor (6, 7). Dabei handelt es sich um ein ganzheitliches interdisziplinäres Langzeittherapieprogramm, das gemeinsam von Ärzten, Diätassistenten, Psychologen und Physiotherapeuten betreut wird. Das Gewichtsreduktionsprogramm
besteht aus einem sechsmonatigen Kernprogramm und einem sechsmonatigem Folgeprogramm. In den ersten drei Monaten wird eine Formuladiät mit zirka 750 kcal (3 150 kJoule) eingesetzt, die dem § 14 a der Diätverordnung und den Empfehlungen der DGE für die Nährstoffzufuhr entspricht. Anschließend erfolgt eine dreimonate Phase mit kalorienreduzierter Mischkost mit zirka 1 000 bis 1 500 kcal (4 200 bis 6 300 kJoule). Der durchschnittliche Gewichtsverlust (Männer) liegt bei 28 kg in sechs Monaten (Tabelle 4). In den vergangenen sechs Jahren haben an 40 Zentren in der Bundesrepublik Deutschland zirka 10 000 Adipöse das Programm absolviert. Eine Auswertung von 4 000 Frauen zeigt einen Rückgang des Körpergewichts in 26 Wochen von 105,5 auf 83,98 kg, bei Männern (n = 727) einen Gewichtsverlust von 125,75 auf 97,90 kg. Die Nebenwirkungen sind minimal. Die Einflüsse auf Blutdruck, Glukose, Harnsäure und Lipide sind außerordentlich günstig. Die Tabelle 5 zeigt die Einflüsse der Gewichtsreduktion im Optifast-Programm auf Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride, systolischen, diastolischen Blutdruck sowie Blutzucker und Harnsäure. Die Kosten des Programms liegen derzeit bei 4 000 DM bis 5 000 DM und werden anteilig von den Krankenkassen übernommen. Dieses Programm stellt derzeit das erfolgreichste, allerdings auch aufwendigste Adipositas-Therapieprogramm dar. In diesem Programm kommt neben einer ernährungsphysiologisch ausgewogenen Formuladiät eine kalorienreduzierte Mischkost zur Anwendung. Darüber hinaus wird den Patienten vermittelt, daß die Adipositastherapie eine Langzeittherapie sein muß.
Die Langzeitergebnisse des Programms liegen bei etwa 60 Prozent (9). Diese Ergebnisse wurden mit einer begrenzten sechsmonatigen Anwendung erzielt. Die Patienten waren anschließend ohne Betreuung. Nach heutigem Kenntnisstand muß diese Betreuung längerfristig erfolgen und kann dadurch zu einem noch besseren Langzeitergebnis führen. Durch das GSG III wird den Krankenkassen zur Zeit eine finanzielle Beteiligung an diesem Programm erschwert, nach Auskunft des Bundesministeriums für Gesundheit jedoch weiterhin ermöglicht. Unter Berücksichtigung der Ziele des Gesundheitsstrukturgesetzes III wäre eine Gefährdung des derzeit weltweit erfolgreichsten Adipositas-Therapieprogramms in der Bundesrepublik nicht nur ein Schildbürgerstreich, sondern aus medizinischer Sicht eine Katastrophe.
Ein ähnliches, wenn auch deutlich weniger intensives Konzept verfolgt die Treffpunkt-Diät. Hier wird eine Formula-Diät in Verbindung mit kalorienreduzierter Mischkost, Gruppenbetreuung sowie psychologischer und ärztlicher Führung eingesetzt. Auch dieses Programm kann inzwischen gute Kurz- und Langzeitergebnisse vorweisen. Von allen übrigen Angeboten und kommerziellen Therapieprogrammen wurden bisher keine Kurz- und Langzeitergebnisse publiziert. Formuladiäten ohne therapeutisches Gesamtkonzept, das heißt ohne ärztliche Betreuung, psychologische und diätetische Schulung sowie bewegungstherapeutische Anleitung sind abzulehnen.
An kommerzielle Therapieprogramme zur Gewichtsreduktion bei Übergewicht und metabolischem Syndrom müssen nach heutigem Kenntnisstand folgende Mindestanforderungen gestellt werden. Die Bilanzierung der Diät nach § 14 a der Diätverordnung, den Empfehlungen der DGE und der EU-Richtlinie muß gewährleistet sein. Die ärztliche Betreuung muß durch den Hausarzt oder einen in das Programm eingebundenen Arzt erfolgen. Enge psychologische Führung und Betreuung sollten den heutigen Stand der Verhaltenstherapie gewährleisten. Diätetische Schulung muß durch eine geschulte Diätassistentin oder Ernährungsberaterin oder eine in Diätfragen versierte Fachkraft erfolgen. Eine stetige Qualitätskontrolle und Erfolgskontrolle ist unerläßlich. Diese muß im Einzelfall erfolgen wie auch für das Gesamtkonzept möglich sein. In die Beurteilung der Kurz- und Langzeitergebnisse müssen die wirtschaftlichen Aspekte miteinfließen. Eine Kosten-NutzenAnalyse ist erforderlich. Die heutige Adipositastherapie muß auch ökonomisch beurteilbar sein. Bewährt hat sich die Kostenteilung zwischen Krankenkasse und Patient. Eine Selbstbeteiligung des Patienten ist für den Therapieerfolg günstig. Eine reine Formuladiät ist nur zeitlich begrenzt zu empfehlen. Die Gesamttherapiedauer sollte mindestens sechs bis zwölf Monate betragen.
Bei starkem Übergewicht und bei der medizinischen Notwendigkeit einer schnellen Gewichtsreduktion, insbesondere präoperativ, hat sich das modifizierte Fasten bewährt.
Fazit
Die Adipositas stellt mit ihren Begleiterkrankungen in der Form des metabolischen Syndroms eine Langzeiterkrankung dar, die einer Langzeittherapie bedarf. Das Konzept der Adipositastherapie stellt sich heute in vielen Aspekten verändert dar. Die Adipositastherapie muß dem heutigen medizinisch wissenschaftlichen Kenntnisstand entsprechen. Ökonomische Aspekte und die Kostensteigerung im Gesundheitswesen müssen berücksichtigt werden. Gewichtsschwankungen in Form zyklischer Gewichtsschwankungen sind schädlich und sollten nicht beliebig oft wiederholt werden. Die Genese der Adipositas muß multifaktoriell gesehen werden. Der genetische Anteil ist relativ hoch, das Behandlungskonzept muß individuell erstellt werden und die Ursachen berücksichtigen. Für den Großteil der Patienten ist ein interdisziplinärer Therapieansatz erforderlich. Die Langzeitbehandlung erfordert ein interdisziplinäres therapeutisches Team aus Arzt, Psychologen, Diätassistenten beziehungsweise Ernährungsberaterin und Physiotherapeuten. Das derzeit erfolgreichste Konzept in dieser Hinsicht stellt das oben beschriebene Programm dar.
Eine Steigerung der körperlichen Aktivität führt zu einer Verbesserung der Gewichtsreduktion. Körperliches Training bei starkem Übergewicht sollte jedoch erst nach ärztlicher Untersuchung und unter ärztlicher Überwachung erfolgen. Besonders hohen Stellenwert hat die körperliche Aktivität bei der Mißerfolgsprophylaxe. Bei schnell erforderlicher Gewichtsreduktion, insbesondere präoperativ, hat sich die stationäre Behandlung mit modifiziertem Fasten mit zirka 400 bis 500 kcal täglich außerordentlich bewährt. Mit dieser Behandlung sind bei entsprechender Betreuung und Schulung des Patienten die höchsten Gewichtsverluste ohne Nebenwirkungen möglich. Nach derzeitigem wissenschaftlichen Kenntnisstand als auch unter Berücksichtigung der Kostensituation im Gesundheitswesen ist aus medizinischer Sicht nur der Einsatz wissenschaftlich begründbarer und rational nachvollziehbarer Diäten vertretbar. Sollte im Einzelfall eine Außenseiterdiät aus individuellen Gründen zeitlich begrenzt eingesetzt werden, so muß der Arzt Wirkung, Nebenwirkung, Kosten und Nutzen abwägen. Die Indikationsstellung für eine Adipositastherapie ist im Rahmen der vorgegebenen Empfehlungen heute relativ einfach. Die Berücksichtigung der Stufentherapie der Adipositas (Grafik 3) erspart viele Frustrationen und Mißerfolge. Bei extremer Adipositas ist das Engagement des Hausarztes für eine erfolgreiche Behandlung der Adipositas, ihrer Folgekrankheiten und des metabolischen Syndroms unverzichtbar.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-2250-2256
[Heft 36]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med.
Johannes Georg Wechsler
Innere Abteilung
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder
Romanstraße 93 · 80639 München

1.Bekanntmachungen der Neufassung der Diätverordnung vom 25. August 1988, BGBL 1, 17, 13.
2.Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE): Empfehlungen für die Nährstoffzufuhr. 5. Überarbeitung, Frankfurt: Umschau-Verlag, 1991.
3.Ditschuneit H, Wechsler JG: Das modifizierte Fasten. Baden-Baden: Witzstrock-Verlag, 1981.
4.Ditschuneit HH, Wechsler JG, Ditschuneit H: Welche Reduktionsdiät? Dt Ärztebl 1993; 90: 1932-1938 (Heft 27).
5.Hauner HH: Gesundheitsrisiken von Übergewicht und Gewichtszunahme. Dt Ärztebl 1996; 93: 2654-2658 (Heft 51-52).
6.Holden J, Darga L, Olson SM et al.: Long term follow up of patients attending a combination very low calorie diet and behaviour therapy weight loss program. Int J Obes 1992; 16: 605-613.
7.Kirschner MA, Schneider G, Ertel N, Groman J: A very low calorie formula diet program for control of major obesity: An 8-year experience. Int J Obes 1988; 12: 69-80.
8.Manson YE, Willet WC, Stampfer MJ et al.: Body weight and mortality among woman. N Engl J Med 1995; 333: 677-685.
9.Olschewski P, Ellrott T, Jalkanen J et al.: Langzeiterfolg eines multidisziplinären Gewichtsmanagement-Programms. Münchener Medizinische Wochenschrift 1997; im Druck.
10.Richtlinie 96/8/EG der Kommission vom 26. Februar 1996 über Lebensmittel für kalorienarme Ernährung zur Gewichtsverringerung. Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften Nr L, 55/22 vom 6. 3. 1996.
11.Richtlinien zur Therapie der Adipositas der Deutschen Adipositas-Gesellschaft 1995. Mitteilungen der DAG. Balingen: Demeter-Verlag, 9 1995; 7-10.
12.Wirth A: Adipositas. Heidelberg: Springer-Verlag, 1996.
13.Wechsler JG, Wenzel H, Swobodnik W, Ditschuneit H: Nitrogen balance studies during modified fasting. Postgrad Med 1984; 60: 66-73 (Suppl 3).
14.Wechsler JG: Therapie der Adipositas. Internist 1995; 36: 1063-1069.
15.Wenzel H, Wechsler JG, Hutt V, Ditschuneit H: Ergebnisse einer klinisch kontrollierten Studie mit einer relativ kohlenhydratreichen, eiweiß- und fettarmen Reduktionsdiät (Schroth-Kur). Akt Ern Med 1984; 9: 51-56.
16.Wenzel H, Eppelt S, Splitt S, Swobodnik W, Wechsler JG, Ditschuneit H: Ergebnisse der Adipositasbehandlung mit eiweißangereicherter Molke. Akt Ern Med 1986; 11: 71-79.

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