ArchivDeutsches Ärzteblatt36/1997Perspektiven der kardiologischen Forschung: Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Perspektiven der kardiologischen Forschung: Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung

Lutterotti, Nicola von; Fleck, Eckart

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LNSLNS Rund 4 000 aktive Teilnehmer fanden sich vom 3. bis 5. April 1997 auf der 63. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung (DGK) in Mannheim ein. Inhaltliche Schwerpunkte der diesjährigen Frühjahrstagung waren die Bedeutung von Lokalhormonen der Gefäßwand für die Kreislauffunktion, die Entstehungsmechanismen der Arteriosklerose und der Herzinsuffizienz sowie die Diagnostik und die Behandlung dieser weitverbreiteten Leiden. Im ganzen wurden mehr als 1 200 Beiträge in Form von Kurzvorträgen und Posterdemonstrationen präsentiert, die neben den Hauptthemen das gesamte Spektrum der kardiologischen Forschung umfaßten.
Am ersten Kongreßtag trafen sich auch die Arbeitsgruppen der Gesellschaft. Aufgabe dieser Expertenteams ist es, wissenschaftliche Spezialfragen zu erarbeiten. Daneben wirken sie auch an der Konzeption von Richtlinien und Empfehlungen für die Diagnose und Therapie von Herzkrankheiten mit. Seit dem Jahr 1983 sind rund 20 Richtlinien, Empfehlungen und Leitlinien herausgegeben und teilweise neu überarbeitet worden. Alle Richtlinien, Empfehlungen und Leitlinien werden in der Zeitschrift für Kardiologie veröffentlicht; teilweise sind sie auch schon im Internet abrufbar (http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/DGK/).
Ist die kardiologische Forschung am Ende?
Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems stellen - nach dem Rückgang der Infektionskrankheiten in der dritten Welt - heute weltweit die wichtigste Todesursache dar. Dennoch erhält die kardiologische Forschung von Jahr zu Jahr weniger finanzielle Unterstützung. Darauf wies Jürgen Meyer (Mainz), der Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, in seiner Ansprache in Mannheim hin. So können die Bundesländer ihren medizinischen Fakultäten einerseits kaum noch Forschungsgelder zur Verfügung stellen; andererseits finanzieren die Deutsche Forschungsgemeinschaft und der Bun­des­for­schungs­minis­ter inzwischen fast nur noch die Grundlagenforschung der Molekularbiologie, der Gentechnologie und der Biochemie. Die klinische Herzforschung geht dabei weitgehend leer aus. Ein Grund für diese Entwicklung mag sein, daß der enorme Kenntniszuwachs in der Diagnostik und Therapie von Herzleiden generell den Eindruck vermittelt, die Kardiologie sei "ausgeforscht". Das treffe jedoch keineswegs zu, betonte Meyer. Weiterhin ungeklärt sind etwa die Entstehungsmechanismen der Arteriosklerose und der Restenose nach Interventionen an den Herzkranzgefäßen. Auch die Ursachen und die Behandlung vieler lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen sowie der terminalen Herzinsuffizienz, um nur einige Beispiele zu nennen, sind weiterhin zentrale Forschungsaufgaben.
Einen wichtigen Stellenwert bei der Forschungsfinanzierung nimmt die Industrie ein. Die Zusammenarbeit mit den Wirtschaftsunternehmen ist jedoch nicht nur aus finanziellen Gründen unverzichtbar. Sie spielt auch bei der Entwicklung und Erprobung innovativer medizinischer Geräte und neuer Medikamente eine entscheidende Rolle. In jüngster Zeit sind solche Drittmittel jedoch in Verruf geraten. Ordnungsgemäß eingeworbene Drittmittel haben indes nichts Anrüchiges. Sie müssen vielmehr an offizielle Konten überwiesen und nach bundesweit festgelegten Richtlinien ausgegeben werden.
Auch private Spenden, Stiftungen und Vermächtnisse können zum Fortbestehen der Herzforschung beitragen. Solche Zuwendungen sind in Deutschland allerdings weitaus weniger üblich als in anderen Ländern. In Zusammenarbeit mit der Deutschen Stiftung für Herzforschung bemüht sich die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie daher darum, mehr private Mittel einzuwerben. Entscheidend mitwirken können hierbei auch niedergelassene und in der Klinik tätige Ärzte. In einer Zeit abnehmender staatlicher Unterstützung, so Meyer, sei die Mithilfe der Bevölkerung wichtiger denn je.
Fortschritte bei der Diagnose des Herzinfarkts
Ein wichtiger Stellenwert wurde unter anderem der Entstehung, Diagnose und Behandlung arteriosklerotischer Herzleiden eingeräumt. Zu den häufigsten und zugleich folgenschwersten Komplikationen dieser Erkrankungen gehört der Herzinfarkt. Die Diagnostik des akuten Myokardinfarkts beruht dabei seit Jahren auf dem Nachweis von typischen EKG-Veränderungen und von Erhöhungen kardialer Enzyme im Blut. Ausgedehntere Myokardnekrosen lassen sich mit diesen Methoden meist zuverlässig erkennen. Sie versagen jedoch beim Aufspüren von kleinen Infarkten; auch ist mit ihnen eine Differenzierung zwischen kardialen Schäden und Läsionen des Skelettmuskels dann nicht möglich, wenn die Patienten Multiorganerkrankungen aufweisen oder bei ihnen ein operativer Eingriff vorgenommen worden ist.
Diese Schwierigkeiten treten bei den neuen, wesentlich empfindlicheren Testsystemen nicht mehr auf. Hierbei handelt es sich um Verfahren zum Nachweis der Troponine I und T im Blut. Da die an der Kontraktion und der Erschlaffung der Herzmuskulatur beteiligten Proteine ausschließlich im Herzen vorkommen, ist ihr Erscheinen im Blut immer ein Hinweis auf eine Schädigung des Myokards. Die meisten Erfahrungen hat man bislang mit Troponin T gesammelt. Entwickelt wurde das Verfahren von Hugo A. Katus (Lübeck) in Zusammenarbeit mit der Firma Boehringer Mannheim; für seine wissenschaftlichen Verdienste wurde Katus auf der Jahrestagung in Mannheim mit einem Preis ausgezeichnet. Von besonderer Bedeutung für die Praxis dürfte vor allem der unlängst eingeführte Schnelltest sein, mit dem man Troponin am Krankenbett oder in der ärztlichen Praxis bereits innerhalb von zehn Minuten quantitativ bestimmen kann.
Die Messung der Troponine im Blut bringt einen enormen Zugewinn an diagnostischer und prognostischer Information. Das belegen die Ergebnisse zahlreicher Studien. Demnach weisen 30 Prozent aller Patienten mit instabiler Angina Pectoris einen erhöhten Troponinspiegel im Blut auf. Diese Kranken haben aber eine gleich hohe Komplikationsrate und Letalität wie jene mit einem definitiven Infarkt. Inzwischen ist auch erstmals eine Therapiestudie bei solchen Patienten ausgeführt worden. Die Ergebnisse der sogenannten FRISC-Studie (fragmin in unstable coronary artery disease) zeigen, daß eine Behandlung mit niedermolekularem Heparin die Komplikationsrate bei Troponin-T-positiven Kranken erheblich zu verringern vermag.
Vitamin C verhindert
Nitrat-Toleranz
Bei der Behandlung von Patienten mit Angina Pectoris spielen nach wie vor Nitroglyzerin und seine Abkömmlinge eine wichtige Rolle. Werden die Nitrate allerdings kontinuierlich eingenommen, verlieren sie sehr schnell ihre Wirkung - es entsteht eine Nitrat-Toleranz. Eine Steigerung der Dosis hilft in solchen Fällen höchstens kurzfristig weiter; in zu hohen Konzentrationen verursachen die Nitrate außerdem starke Nebenwirkungen, etwa eine Hypotonie und eine Tachykardie. Welche Ursachen der Nitrattoleranz zugrunde liegen und wie sich dieses Phänomen vermeiden läßt, hat die Arbeitsgruppe um den Freiburger Physiologen Eberhard Bassenge, der diesjährige Tagungspräsident des Kardiologenkongresses, eingehend erforscht. Demnach spielen Sauerstoffradikale bei dem therapeutischen Wirkungsverlust der Nitrate eine wichtige Rolle. Die unter dem Einfluß der Herzmittel freigesetzten, chemisch aggressiven Stoffe verhindern, daß das wichtigste Spaltprodukt der Nitrate, das Stickstoffmonoxyd (NO), seine gefäßerweiternde Wirkung entfalten kann. Werden die Sauerstoffradikale abgefangen, bleibt der durchblutungsfördernde Effekt der Nitrate erhalten. Diesen Zusammenhang hat Bassenges Team unlängst in Untersuchungen mit dem Radikalfänger Vitamin C aufgedeckt.
Entwicklungen der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz
Zahlreiche Beiträge befaßten sich mit der Behandlung der Herzinsuffizienz. Aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit hat dieses lebensbedrohliche Leiden in den letzten Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen. Besonderes Aufsehen erregt haben dabei die Resultate der ELITEStudie (evaluation of losartan in the elderly study), in der ursprünglich die Verträglichkeit eines neuen mit jener eines alten Präparats zur Behandlung der Herzinsuffizienz verglichen werden sollte. Bei dem neuen Medikament handelte es sich um den Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist Losartan, bei dem herkömmlichen um den Angiotensin-converting-enzyme(ACE) - Hemmer Captopril.
Ein völlig unerwarteter Befund der Untersuchungen war, daß unter Behandlung mit Losartan bedeutend weniger plötzliche Todesfälle auftraten als unter der Captopril-Therapie. Ansonsten waren die therapeutischen Effekte sowie die Nebenwirkungen der Präparate größtenteils identisch. Losartan wurde im allgemeinen jedoch besser vertragen. Vor allem ein trockener Husten wurde in dieser Gruppe bedeutend seltener beobachtet.
Über die Ursachen der besonders lebensverlängernden Wirkung von Losartan läßt sich letztlich nur spekulieren. Möglicherweise verhindert der Angiotensinantagonist durch eine besonders nachhaltige Unterdrückung des sympathischen Nervensystems das Auftreten von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen. Wie in Mannheim gleichwohl wiederholt betont wurde, sollten die Befunde der ELITE-Studie derzeit noch vorsichtig interpretiert werden. So war unter anderem die Patientenzahl für eine Mortalitätsstudie nicht groß genug. Aussagekräftigere Ergebnisse erhofft man sich von der bereits angelaufenen ELITE-II-Studie.
Über den aktuellen Stand der Betablocker-Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz berichtete Michael Böhm (Köln). Die Behandlung mit solchen Substanzen beruht auf der Kenntnis, daß eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems und eine damit einhergehende vermehrte Freisetzung von Noradrenalin in entscheidendem Maße zur schlechten Prognose und zum Fortschreiten der Herzinsuffizienz beitragen. Die meisten klinischen Erfahrungen hat man bislang mit den Beta-1-selektiven Blockern Bisoprolol und Metoprolol sowie mit dem - auch vasodilatierend wirkenden - Carvedilol gesammelt. Eine Einnahme dieser Substanzen verringert die Wahrscheinlichkeit, daß der Betroffene aufgrund einer dekompensierten Herzinsuffizienz in ein Krankenhaus aufgenommen werden muß. Für Bisoprolol und Carvedilol konnte zudem eine lebensverlängernde Wirkung bei Patienten mit mäßiger bis mittelgradiger Herzinsuffizienz belegt werden. Dies betraf vor allem Herzkranke mit einer dilatativen, zu einem geringeren Maß auch jene mit einer ischämischen Kardiomyopathie. Bei der hochgradigen Herzinsuffizienz reichen die Daten indes noch nicht aus, um den Einfluß einer Therapie mit Betablockern auf die Mortalität beurteilen zu können.
Besonders günstig ist eine Behandlung mit solchen Medikamenten im allgemeinen bei Patienten, die eine hohe Herzfrequenz - vermutlich als Ausdruck einer erhöhten Sympathikusaktivität - besitzen und die zudem hohe Medikamentenmengen tolerieren. Die therapeutische Wirkung korreliert dabei eng mit der eingenommenen Menge an Betablockern. Unklar bleibt derzeit unter anderem, welche Bedeutung den Zusatzwirkungen dieser Medikamente - etwa der Vasodilatation durch Carvedilol - zukommt.
Als eine vielversprechende neue Strategie bei der Therapie der Herzinsuffizienz gilt die Hemmung des Botenstoffs Endothelin. Wie Martin Paul (Berlin) in Mannheim erläuterte, ist der im Gefäßendothel gebildete Botenstoff die stärkste vasokonstriktorische Substanz des Körpers. Endothelin kann überdies eine Hypertrophie des Myokards und der glatten Gefäßmuskulatur hervorrufen. Eine erhöhte Aktivität des Gefäßfaktors läßt sich insbesondere bei der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz aufzeigen. In diesem Krankheitsstadium scheinen Endothelinantagonisten auch ihre größte therapeutische Wirkung zu entfalten. Das legen die Befunde vieler tierexperimenteller, aber auch einiger aktueller klinischer Untersuchungen nahe. In Deutschland sind derzeit mehrere klinische Studien in Vorbereitung, in denen die Wirksamkeit von Endothelinantagonisten bei der schweren Herzinsuffizienz geprüft werden sollen.
Auch von Aldosteronantagonisten erhofft man sich eine Verbesserung der Funktion des insuffizienten Herzens. Wie Christian Brilla (Marburg) in Mannheim darlegte, ist neben Angiotensin auch Aldosteron an der strukturellen Umwandlung des Myokards bei der Herzinsuffizienz beteiligt. Über eine Beeinflussung der Fibroblastenfunktion führen diese beiden Hormone zu einer abnormen Anreicherung von Kollagen im kranken Herzmuskel. Eine Behandlung mit dem Aldosteronantagonisten Spironolacton in Kombination mit einem ACEHemmer könnte einer solchen Myokardfibrose entgegenwirken. Inwieweit sich diese Therapie in der Praxis bewähren wird, müssen klinische Untersuchungen zeigen.
Koronar-Angiographie versus nicht invasive Verfahren
Viel diskutiert wurde auf der Jahrestagung zudem die Bedeutung von nicht invasiven Verfahren zur Darstellung arteriosklerotischer Veränderungen der Herzkranzarterien. Als "Goldstandard" bei der Erkennung von Stenosen der Koronarien gilt bislang noch die Angiographie. Man hofft jedoch, die Kathetertechnik bald durch schonendere Methoden ersetzen zu können. Für vielversprechend halten dabei viele die Magnetresonanztomographie. Das ohne ionisierende Strahlung auskommende Verfahren hat sich in den letzten Jahren zunehmend auch in der Kardiologie behaupten können. Experimentell kann man hiermit die Herzkranzgefäße bereits mit einer großen Detailgenauigkeit darstellen. Wie Stefan Neubauer (Würzburg) andererseits hervorhob, ist man bei der klinischen Anwendung vom Erreichen einer Bildqualität, welche die sichere Beurteilung von Koronarstenosen erlaubt, derzeit noch weit entfernt. Die Sensitivität für das Erkennen von koronarer Gefäßverengungen liegt bei 70 Prozent. Für eine routinemäßige Anwendung in der Klinik ist die Methode daher momentan noch nicht geeignet. Allerdings bezweifeln nur wenige, daß sich diese technischen Schwierigkeiten in naher Zukunft überwinden lassen werden.
Auch anhand der Elektronenstrahltomographie (EBT), einer ultraschnellen Computertomographie mit hoher Ortsauflösung, ist eine nichtinvasive Beurteilung der Koronararterien möglich. Als wesentliche klinische Anwendungsmöglichkeit gilt der quantitative Nachweis von Kalzifizierungen der Koronararterien. So konnten zahlreiche Studien einen engen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Kalzifizierungen und dem Schweregrad der koronaren Herzkrankheit aufzeigen. Wie Werner Moshage (Erlangen) ausführte, kann man mit dem Verfahren auch schon sehr frühe Verkalkungen sichtbar machen. Eine Untersuchung mit der EBT könnte bei jenen Personen sinnvoll sein, die etwa aufgrund ihrer Lebensweise oder ihrer erblichen Anlagen ein besonders hohes Risiko tragen, eine koronare Herzkrankheit zu entwickeln. Wie überdies aus neueren Befunden hervorgeht, läßt der quantitative Nachweis von Kalkeinlagerungen in den Koronararterien auch prognostische Aussagen zu. Ob sich die Elektronenstrahltomographie allerdings durchsetzen wird, läßt sich derzeit noch nicht absehen.
Die Programme der Tagungen der DGK können auch im Internet eingesehen werden: http://www.
uni-duesseldorf.de/WWW/DGK/.


Dr. med. Nicola von Lutterotti
Prof. Dr. med. Eckart Fleck
Virchow-Klinikum der Humboldt-Universität
und Deutsches Herzzentrum Berlin
Klinik für Innere Medizin - Kardiologie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin

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