DEUTSCHER ÄRZTETAG

Telemedizin und Tele­ma­tik­infra­struk­tur: Auf der Zuschauertribüne

Dtsch Arztebl 2010; 107(20): A-982 / B-858 / C-846

Krüger-Brand, Heike E.

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Der Ärztetag in Dresden erneuerte sein Nein zur elektronischen Gesundheitskarte und sieht gleichwohl in der Telemedizin eine Zukunftsaufgabe der Ärzteschaft.

Unbeeindruckt vom erklärten Willen der (neuen) Bundesregierung, die elektronische Gesundheitskarte (eGK) in abgespeckter Form einzuführen und schrittweise eine Tele­ma­tik­infra­struk­tur mit weiteren Anwendungen aufzubauen, hat der 113. Deutsche Ärztetag in Dresden seine Ablehnung des Projekts bekräftigt. Die Delegierten forderten die Bundesregierung dazu auf, das Projekt „in der weiterverfolgten Zielsetzung endgültig aufzugeben“. Damit könnten bis zu 14 Milliarden Euro Versichertengelder eingespart werden, heißt es in dem mit 105 zu 86 Stimmen angenommenen Antrag. Insbesondere wandten sich die Abgeordneten dagegen, die Arztpraxen durch den geplanten Online-Ver­sicher­ten­stamm­daten­ab­gleich zu Außenstellen der Krankenkassen zu machen. In Zeiten drohenden Ärztemangels vor allem in ländlichen Regionen sei dies kontraproduktiv.

„Wir sind gefordert, gute Rahmenbedingungen für gute Telemedizin zu definieren. Telemedizin braucht eine sichere Tele­ma­tik­infra­struk­tur.“ Franz-Joseph Bartmann
„Wir sind gefordert, gute Rahmenbedingungen für gute Telemedizin zu definieren. Telemedizin braucht eine sichere Tele­ma­tik­infra­struk­tur.“ Franz-Joseph Bartmann
Begründet wurde der Antrag unter anderem damit, dass auch vier Jahre nach dem ursprünglichen Einführungsjahr die neue Versichertenkarte immer noch nicht praxisreif sei und die bisherigen Testergebnisse negativ ausgefallen seien. Befürchtet werden zudem technische Probleme in den Praxen bei der Umsetzung der Online-Aktualisierung der Versichertenstammdaten.

Die Delegierten sprachen sich stattdessen dafür aus, den schnellen Datenaustausch zum Nutzen der Patienten zu verbessern. Beim Datenaustausch müssten Datenschutz und Datensicherheit gewährleistet sein. Elektronische Patientenakten gehörten nicht in die Hand von Kostenträgern und sollten nicht auf zentralen Servern oder in webbasierten Lösungen gespeichert werden, so eine weitere Forderung.

Zentrale Forderungen
Zuvor hatte Dr. med. Franz-Joseph Bartmann, Kammerpräsident von Schleswig-Holstein und Vorsitzender des Ausschusses Telematik der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), auf das erfolgreiche Engagement der BÄK bei der Bestandsaufnahme des eGK-Projekts hingewiesen, durch das man viele zentrale Forderungen der zurückliegenden Ärztetage habe durchsetzen können. So sollen neben dem Online-Versichertenstammdatenmanagement bereits von Anfang an auch medizinische Anwendungen, nämlich der elektronische Arztbrief und das Notfalldatenmanagement, berücksichtigt werden. Die letzten beiden Anwendungen würden allein von der Ärzteschaft verantwortet. Alle medizinischen Anwendungen der eGK für Arzt und Patient blieben freiwillig. Auch habe man die Forderung der Kostenträger nach einer verpflichtenden Online-Anbindung der Ärztinnen und Ärzte abgewehrt und für die Etablierung eines „Ärztlichen Beirats“ in den Testregionen gesorgt.

Axel Brunngraber: „Lassen Sie sich nicht davon blenden, dass das Projekt heruntergeschaltet werden soll. Der Katze wachsen Krallen.“
Axel Brunngraber: „Lassen Sie sich nicht davon blenden, dass das Projekt heruntergeschaltet werden soll. Der Katze wachsen Krallen.“
Im Hinblick auf die Freiwilligkeit der Online-Anbindung der Praxis-IT an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur führte Bartmann aus, dass der Gesetzgeber eine Regelung im Sozialgesetzbuch V plant, die eine Überprüfung der Leistungspflicht der Krankenkasse zu Beginn jedes Quartals vorsieht. Diese Prüfung, die bereits im stationären Sektor üblich ist, um eine ungerechtfertigte Inanspruchnahme von Leistungen zu verhindern, soll auch auf den ambulanten Bereich übertragen werden. „Die Abfrage soll über die Tele­ma­tik­infra­struk­tur und damit über die eGK ablaufen“, erläuterte Bartmann. „Beim ersten Praxisbesuch im Quartal soll die eGK in ein Lesegerät gesteckt werden. Dann erfolgt über ein komplexes Routersystem, welches keine Rückverfolgung zur abfragenden Stelle erlaubt, eine Anfrage bei der zuständigen Krankenkasse, ob ein gültiges Versicherungsverhältnis besteht.“ Sei die Karte als verloren oder gestohlen gemeldet, werde ein Sperrvermerk auf der eGK eingetragen, dass kein Versicherungsverhältnis vorliege. „Das häufig vorgetragene Argument an dieser Stelle, dass diese Überprüfung nicht in der Arztpraxis, sondern beispielsweise in der Filiale einer Krankenkasse stattfinden soll, unterstellt die Blödheit eines Diebes, (zur Krankenkasse zu gehen und) die gestohlene Karte selbst für den angestrebten Zweck wertlos zu machen“, meinte Bartmann. Dass bei diesem Vorgang der aktuelle Stammdatensatz übertragen werde, „ist doch kein Service für die Kasse oder, wie ich gelesen habe, ‚Arbeit, die wir für die Kasse erledigen‘ würden“, sondern einzig und allein ein „Service am Patienten“.

Online-Anbindung
Bartmann verwies in diesem Zusammenhang auf das von der Bundes­ärzte­kammer erarbeitete Konzept, das diese Abfrage mittels Online-Anbindung der Arztpraxis ermöglicht, ohne dass dazu das Praxisverwaltungssystem mit der Tele­ma­tik­infra­struk­tur verbunden werden muss. Die Gültigkeitsprüfung soll den Ärzten zudem vergütet werden. „Dieses Konzept bedingt also, dass die Freiwilligkeit nicht angetastet wird. Trotzdem wird ein Missbrauch weitgehend unterbunden und dabei bereits eine sichere Technik installiert, die man für eine spätere Nutzung medizinischer Anwendungen benötigt, wenn man sich denn dafür entscheiden sollte. Die Kosten hierfür werden von den Krankenkassen übernommen“, erläuterte der Telematikexperte.

Ute Taube: „Der elektronische Heilberufsausweis könnte die sektorenübergreifende innerärztliche Zusammenarbeit wesentlich erleichtern.“
Ute Taube: „Der elektronische Heilberufsausweis könnte die sektorenübergreifende innerärztliche Zusammenarbeit wesentlich erleichtern.“
Zunehmend wichtiger in der medizinischen Versorgung werden telemedizinische Anwendungen. Im zweiten Teil seines Berichts gab Bartmann einen Überblick über die Ergebnisse eines E-Health-Reports, den die Bundes­ärzte­kammer als Folge eines Ärztetagsbeschlusses aus dem Jahr 2008 in Ulm gemeinsam mit dem Institut für Demoskopie Allensbach durchgeführt hat (Kasten). Ein Ergebnis der Befragung war laut Bartmann, dass Telemedizin sich auf die Arzt-Patienten-Beziehung auswirken wird. „Wir sind also gefordert, gute Rahmenbedingungen für gute Telemedizin in Deutschland zu definieren, damit sich diese im Sinne einer Verbesserung der Patientenversorgung und der Steigerung der Attraktivität des Arztberufs weiterentwickeln kann“, betonte Bartmann und stellte klar: „Telemedizin braucht eine sichere Tele­ma­tik­infra­struk­tur. Diese muss diskriminierungsfrei sein, sie muss einheitliche Instrumente anbieten, damit Patientendaten verschlüsselt und sicher ausgetauscht werden können.“ Die Instrumente – eine Tele­ma­tik­infra­struk­tur außerhalb des Internets, die eGK und den elektronischen Arztausweis sowie den Konnektor für eine sichere Vernetzung der Ärzte – stelle das eGK-Projekt mit seinen ersten Anwendungen zur Verfügung.

Am Ende seines Referats appellierte Bartmann an die Delegierten, aktiv und konstruktiv an der Entwicklung der Telematik und Telemedizin mitzuarbeiten. „Verweigerung oder gar Fundamentalopposition führt zwangsläufig dazu, dass wir als Ärzteschaft auf der Tribüne sitzen, während das Spiel auf dem Feld entschieden wird“, sagte er.

Die Mehrheit der Delegierten wollte der sachlichen Argumentation Bartmanns zum eGK-Projekt dennoch nicht folgen. „Brauchen wir die Tele­ma­tik­infra­struk­tur und die eGK zur Verbesserung der Versorgung? Wir sind der Meinung: Nein“, befand Martin Grauduszus, Nordrhein. „Wir haben in den vergangenen Jahren wichtige Bollwerke geschaffen und das Projekt auf Jahre hin gestoppt, und das werden wir auch weiter durchhalten“, meinte Dr. med. Axel Brunngraber, Niedersachsen. „Lassen Sie sich nicht davon blenden, dass das Projekt heruntergeschaltet werden soll. Der Katze wachsen Krallen. Wir müssen unseren Stolz und unsere Würde als Ärzte bewahren. Wir können nicht für die Politik die Arbeit erledigen.“ Die eGK sei keine Gesundheitskarte, sondern eine Stammdatenverwaltungskarte, die ausschließlich administrativen Zwecken diene, kritisierte Uwe Brock, Nordrhein.

Neben der Kritik an der geplanten Online-Gültigkeitsprüfung der Karten in der Arztpraxis betrafen weitere Bedenken – wie in den Jahren zuvor – die befürchtete zentrale Datenspeicherung, die Möglichkeit eines unbefugten Datenzugriffs, die hohen Kosten sowie die fehlende Identitätsprüfung der Passfotos auf den Karten.

Schnelles Ende der Debatte
Keine neuen Argumente also. Anders als in den früheren Diskussionen zum Thema war daher bereits nach circa 20 Wortmeldungen ein Antrag auf Ende der Debatte erfolgreich, so dass die Abstimmung beginnen konnte. Mit der Annahme der beiden Entschließungsanträge 118 und 89 von Vertretern aus den Ärztekammern Niedersachsen, Nordrhein, Hamburg, Hessen und Westfalen-Lippe zum Stopp des eGK-Projekts erübrigte sich die Abstimmung über alle weiteren Anträge zum Telematikprojekt einschließlich zweier Leitanträge aus dem Vorstand der Bundes­ärzte­kammer.

Ein Antrag auf Ende der Debatte hatte erstmals nach relativ kurzer Zeit Erfolg bei diesem umstrittenen Thema.
Ein Antrag auf Ende der Debatte hatte erstmals nach relativ kurzer Zeit Erfolg bei diesem umstrittenen Thema.
Positiv bewerten die Ärzte hingegen den elektronischen Heilberufsausweis, auch wenn dieser bislang mangels Anwendungen kaum verbreitet ist. Mit diesem stehe ein von der Gesundheitskarte unabhängiges Werkzeug mit Verschlüsselungs- und Signaturfunktion und hohem Sicherheitsstandard zur Verfügung, erklärte die sächsische Delegierte Ute Taube. „Der elektronische Heilberufsausweis könnte die sektorenübergreifende innerärztliche Zusammenarbeit wesentlich erleichtern, wenn wir ihn in die Praxis integrieren würden.“ Ihr Antrag, der den Gesetzgeber, die Gematik und die ärztlichen Körperschaften auffordert, die Tele­ma­tik­infra­struk­tur so zu gestalten, dass der Ausweis in allen dafür geeigneten Arbeitsgebieten zur rechtssicheren Anwendung genutzt wird, fand die Zustimmung der Delegierten. Ein Antrag aus der Ärztekammer Nordrhein, der für ein gemeinsames, abgestimmtes Vorgehen der Ärztekammern und der Kassenärztlichen Vereinigungen zum Einsatz des elektronischen Arztausweises plädierte, wurde dagegen an den Vorstand überwiesen.

Vor dem Hintergrund des wachsenden Angebots an elektronischen Patientenakten, das sich hinsichtlich Sicherheit, Ort der Speicherung und Zugriffsberechtigungen sehr unterscheidet, betraute das Ärzteparlament die Bundes­ärzte­kammer zudem mit der Aufgabe, einen „Anforderungskatalog an elektronische Patientenakten aus ärztlicher Sicht“ zu erarbeiten. Dieser soll Aufschluss darüber geben, wie hierbei die Vertraulichkeit des Arzt-Patienten-Verhältnisses und die ärztliche Schweigepflicht gewährleistet werden können.

Während die eGK (im eigentlichen Sinne ein Infrastrukturprojekt) ein rotes Tuch für die Mehrzahl der Delegierten blieb, scheint die Einsicht in die Notwendigkeit einer Tele­ma­tik­infra­struk­tur angesichts einer zunehmenden Durchdringung der Medizin mit IT und Kommunikationstechnologie zu wachsen. So befürwortete der Ärztetag mit großer Mehrheit die vom BÄK-Vorstand vorgelegten „Voraussetzungen für eine gute Telemedizin“ und forderte eine „bundeseinheitliche, diskriminierungsfreie Tele­ma­tik­infra­struk­tur als technische und datenschutzrechtliche Grundlage“, um dadurch die bisherigen Insellösungen zu überwinden. Diese Infrastruktur solle den Anwendern von telemedizinischen Verfahren auch die Unabhängigkeit gegenüber IT-Unternehmen gewährleisten, deren Geschäftsmodell in einer Nichtkompatibilität ihrer Lösungen mit konkurrierenden Angeboten liege, heißt es im Antrag weiter. Telemedizin wird als „Zukunftsaufgabe für die Ärzteschaft“ gesehen, denn „telemedizinische Versorgungsmodelle greifen tief in juristische, organisatorische und finanzielle Zusammenhänge der Behandlungsprozesse ein“. Die Ärzteschaft müsse die sehr dynamische Entwicklung im Bereich der Telemedizin, die ureigene ärztliche Prinzipien berühre, aktiv gestalten und dürfe dies nicht externen Kräften überlassen.

In einem weiteren Antrag sprachen sich die Delegierten zudem dafür aus, Vergütungsregelungen für telemedizinische Anwendungen zu schaffen und differenziert nach dem entsprechenden Apparateaufwand im Einheitlichen Bewertungsmaßstab und in der Gebührenordnung für Ärzte abzubilden.

Politik am Zug
Nein zur eGK, Ja zur Telemedizin – wie sich die Entscheidung des Ärztetages auf die Rolle und die Mitarbeit der Bundes­ärzte­kammer als Gesellschafterin der Gematik auswirken wird, bleibt abzuwarten. Klar dürfte sein, dass sich die Position der Ärzte gegenüber den Kostenträgern deutlich verschlechtern wird. Die Gefahr, dass die Gesundheitskarte tatsächlich nur noch auf ihre administrativen Funktionen reduziert wird und die auch von vielen Ärzten gewünschten medizinischen Anwendungen auf der Strecke bleiben, ist damit größer geworden. Bartmann hatte in seiner Rede darauf hingewiesen, dass die Verbände der Krankenkassen daran ohnehin nur „ein stark unterentwickeltes Interesse“ haben. „Man wollte politisch ein Signal setzen, dass die Mehrheit des Ärztetags die eGK nicht will. Die Politik ist jetzt am Zug“, kommentierte Norbert Butz, Dezernatsleiter Telematik bei der BÄK, das Abstimmungsergebnis. „Wir werden im aktuellen Gesetzgebungsverfahren jetzt sehen, in welche Richtung es weitergeht.“

Vom Ende der Debatte bleibt noch zu berichten, dass der Delegierte Brunngraber es sich nicht nehmen ließ, in einer persönlichen Erklärung nicht nur seiner Freude über die erneute Ablehnung der Gesundheitskarte Ausdruck zu verleihen, sondern zu einem längeren Angriff auf die Person Bartmanns ausholte und diesem unter anderem mangelnde Kollegialität vorwarf. Bartmann hatte in der Debatte mehrfach von seinem Recht als Referent Gebrauch gemacht, direkt auf kritische Einwürfe einzugehen.

Als Reaktion auf die Philippika Brunngrabers ergriffen Dr. med. Ulrike Wahl, Präsidentin der Ärztekammer Baden-Württemberg, und Dr. med. Martina Wenker, Präsidentin der Ärztekammer Niedersachsen, nacheinander das Wort und sprachen Bartmann Dank und Anerkennung aus für seine hervorragende bisherige Arbeit, seine große Sachkenntnis, sein Engagement und seine Fairness. Minutenlanger Beifall im Saal folgte.
Heike E. Krüger-Brand


E-Health-Report der Ärzte
Der 111. Deutsche Ärztetag 2008 in Ulm hatte im Zusammenhang mit der Diskussion um die Telematik im Gesundheitswesen beschlossen, einen E-Health-Report der Ärzte zu erstellen. Der Report sollte Aufschluss darüber geben, welche Technologien und Einsatzgebiete von Telematik Ärzte aus verschiedenen Versorgungsbereichen für besonders förderungswürdig erachten. Mit der Erstellung des Reports wurde Anfang 2010 das Institut für Demoskopie Allensbach beauftragt.

Nach der repräsentativen Studie gehen neun von zehn Befragten davon aus, dass Telematik und Telemedizin im Gesundheitswesen an Bedeutung gewinnen werden. Nahezu vier Fünftel der Befragten sind von den Vorteilen der Telematik und Telemedizin überzeugt, darunter besonders viele Krankenhausärzte, aber immerhin auch mehr als die Hälfte der Niedergelassenen.

Zwei Drittel der befragten Ärzte sehen in den Notfalldaten den größten Nutzen, gefolgt von der Arznei­mittel­therapie­sicherheitsprüfung, dem elektronischen Arztbrief und der elektronischen Patientenakte; mit großem Abstand folgt das elektronische Rezept. Hinsichtlich der Anwendungsfelder versprechen sich acht von zehn Ärzten einen großen Nutzen von den Möglichkeiten der Teleradiologie, gefolgt von Telekonsultationen und Telemonitoring.

Die größten Bedenken haben die Ärzte hinsichtlich Kosten und Datenschutz. So befürchten mehr als die Hälfte der Niedergelassenen, dass der Telematikeinsatz für sie mit hohen Kosten verbunden sein wird. Zudem bezweifeln Krankenhaus- und niedergelassene Ärzte, dass der Schutz der Patientendaten gewährleistet werden kann.

Die Ergebnisse der Studie werden noch ausführlich im Deutschen Ärzteblatt vorgestellt.
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