Dekubitalgeschwüre – Pathophysiologie und Primärprävention

Hintergrund: Druckgeschwüre sind schwere Komplikationen von Multimorbidität und Immobilität. Konsequente Druckentlastung und Maßnahmen der Bewegungsförderung haben das Auftreten von Dekubitus bei bettlägerigen Patienten gesenkt. Allerdings gilt Dekubitus nicht mehr in allen Fällen als vermeidbar oder heilbar, wenn Durchblutungsstörungen die Anfälligkeit erhöhen oder kognitive Einschränkungen die Umsetzung der Prophylaxe erschweren.
Methode: Systematische Literaturrecherche aus den Jahren 2004 und 2005 im Rahmen eines Health Technology Assessments sowie eine selektive Literaturrecherche bis 2009 zur Prävention von Dekubitus.
Ergebnisse: Gefährdet sind vor allem ältere, multimorbide Patienten mit Immobilitätssyndrom sowie Querschnittgelähmte. Druckvermeidung durch Bewegungsförderung ist die zentrale Maßnahme zur Prävention und Behandlung von Druckschäden neben der gleichzeitigen Minimierung beteiligter Risikofaktoren.
Schlussfolgerung: Die Therapie von Malnutrition, Durchblutungsstörungen, Grunderkrankungen mit Beeinträchtigungen der Mobilität sowie symptomatische Behandlungen von Begleitsymptomen wie Schmerzen sind festzulegen. Im Verlauf sind Machbarkeit, Durchführung und Wirksamkeit zu kontrollieren, zu dokumentieren und gegebenenfalls zu korrigieren. Rechtzeitige Prävention von Dekubitus setzt eine frühe Abklärung von Risikofaktoren bei Erstkontakt zu immobilen Patienten oder bei Zustandsverschlechterung voraus, gefolgt von Maßnahmen nach dem individuellen Risikoprofil mit den Schwerpunkten aktive Bewegungsförderung und passive Druckentlastung durch wechselnde Lagerung.

Druckgeschwüre sind schwerwiegende Komplikationen von Multimorbidität und Immobilität. Ein Dekubitus ist nicht in allen Fällen vermeidbar oder heilbar, wenn beispielsweise Durchblutungsstörungen die Anfälligkeit erhöhen oder kognitive Leiden die Prophylaxe erschweren (e1–e3). Die Prävalenz von höhergradigen Dekubitalgeschwüren (Grad 3 und 4) beträgt bis zu 3 Prozent und bis zu 4 Prozent in der letzten Lebensphase bei Personen in pflegerischer institutioneller Betreuung. In den letzten zehn Jahren hat sich beispielsweise in der Region Hamburg kein durchgreifender Rückgang der Prävalenz ergeben (1). Bei der ersten Kontaktaufnahme mit dem immobilen Patienten sollten die Risikofaktoren abgeklärt werden. Daran anschließen sollten sich Maßnahmen, die auf das individuelle Risikoprofil des Patienten abgestimmt sind und die Schwerpunkte aktive Bewegungsförderung und passive Druckentlastung durch wechselnde Lagerung beinhalten. Ferner sind die Therapie von Malnutrition, Durchblutungsstörungen, Grunderkrankungen mit Beeinträchtigungen der Mobilität sowie symptomatische Behandlungen von Begleitsymptomen wie Schmerzen festzulegen (e4). Im Verlauf sind Machbarkeit, Durchführung und Wirksamkeit zu kontrollieren, zu dokumentieren und gegebenenfalls zu korrigieren.

Eine gute Abstimmung zwischen beteiligten Berufsgruppen wie (Fach-)Ärzten oder Pflegefachkräften und pflegenden Angehörigen ist wünschenswert, im Alltag aber schwierig. Überleitungsdokumentationen begleiten den Wechsel von gefährdeten Patienten zwischen verschiedenen Versorgungsbereichen (2).

Die Therapie von Dekubitus ist derart umfangreich, dass dieser Artikel sich allein auf die Prävention konzentriert. Auch zu diesem Themenkomplex haben die Fachgesellschaften EPUAP und NPUAP Ende 2009 eine aktualisierte, internationale Leitlinie veröffentlicht (4).

Lernziele für den Leser sind:

• Kenntnisse zur Entstehung und über die Ursachen von Dekubitus zu vertiefen
• die an der Entstehung von Dekubitus beteiligten Risikofaktoren und gefährdete Patienten erkennen zu können
• Maßnahmen zur Prävention von Dekubitus gezielt zu verinnerlichen
• Betroffene und ihre Angehörigen über die Problematik informieren und beraten zu können.

Der folgenden Übersicht liegen eine systematische Literaturrecherche aus den Jahren 2004 und 2005 im Rahmen eines Health Technology Assessments sowie eine selektive Literaturrecherche bis 2009 zur Prävention von Dekubitus zugrunde (3).

Ein Health Technology Assessment (Medizintechnik-Folgenabschätzung) ist ein Verfahren, bei dem medizinische Hilfsmittel, Heilverfahren, diagnostische Prozesse oder Organisationsstrukturen systematisch bewertet werden unter Nutzung evidenzbasierter medizinischer, ökonomischer, juristischer und ethischer Literatur als Entscheidungshilfe bei gesundheitspolitischen Fragestellungen (e5). In der deutschen Gesundheitspolitik spielt HTA seit Mitte der 1990er Jahre eine zunehmende Rolle. Die Deutsche Agentur für HTA (DAHTA) wurde im Jahr 2000 beim DIMDI gegründet. Sie betreibt ein Informationssystem HTA und führt ein Programm zur Erstellung von HTA-Berichten durch (www.dimdi.de/static/de/hta/index.htm). In dem hier zugrunde gelegten HTA-Bericht Nr. dDAHTA004 „Dekubitusprophylaxe und -therapie; decubital prophylaxis and therapy“ wurden Aussagen aus 22 medizinischen Leitlinien hoher methodischer Qualität nach einem standardisierten Verfahren bewertet, extrahiert und synoptisch zusammengefasst (eKasten gif ppt) (3).

Die Extraktion und Aufbereitung der Informationen erfolgte durch das interdisziplinäre Autorengremium. Wo nicht anders angegeben, beziehen sich alle Empfehlungen insbesondere auf die aktuellste evidenzbasierte internationale Leitlinie der Europäischen und US-amerikanischen Fachgesellschaften „European Pressure Ulcer Advisory Panel und National Pressure Ulcer Advisory Panel“ (4). Betont sind Maßnahmen mit wissenschaftlichem Nachweis zu Wirksamkeit, Sicherheit und Umsetzbarkeit (Evidenzgrad A oder B) gegenüber kontrovers diskutierten oder lediglich durch Expertenmeinung belegten Verfahren (Evidenzgrad C).

Einteilung und Differenzialdiagnose
Das Druckgeschwür (Dekubitalgeschwür, der Dekubitus; auch das Ulkus bei medizinischer Anwendung von Gips; „decubitus ulcer“, „pressure sore“) wird unter Erkrankungen der Haut und Hautanhangsgebilde kodiert (Tabelle 1 gif ppt). Nicht eingeschlossen in dieser Krankheitsentität sind trophische Dekubitalgeschwüre der Zervix uteri (N86). Dekubitus beschreibt eine sich unter lange andauerndem Druck in oberen Hautschichten entwickelnde Wunde, die sich geschwürartig nach außen und in tiefere Gewebeschichten ausbreitet, wenn nicht gezielt Gegenmaßnahmen eingeleitet werden (5). Eine begleitende entzündliche Reaktion liegt meistens vor; oft auch lokale, bakterielle Besiedelung oder systemische Infektionen. Großflächige Hautschäden führen über Exsudate zum Verlust von Flüssigkeit und Eiweiß. Da Dekubitalgeschwüre in den oberen Hautschichten entstehen und sich sowohl nach außen als auch in die Tiefe ausdehnen, erfolgt die Einteilung in Schweregrade nach der Tiefenausdehnung (Abbildung 1 jpg ppt). Eine anhaltende Durchblutungsstörung und Druckschädigung der oberen Hautschichten äußert sich durch eine umschriebene Rötung und Induration. Diese Rötung verschwindet nicht auf Druck mit dem Finger oder Glasspatel (Abbildung 2 jpg ppt). Die Schädigung ist bei Druckentlastung reversibel, und es liegt noch keine offene Wunde vor. Bei Beobachtung eines Dekubitus Grad 1 (L89.0) müssen umgehend entlastende Maßnahmen wie Freilagerung, engmaschigere Lagerungswechsel und Befundkontrollen angeordnet und durchgeführt werden.

Geschieht dies nicht, lösen sich abgestorbene Zellen des Stratum basilare, und die Nekrose dringt über die Basalmembran in tiefere Hautschichten vor (Dekubitus Grad 2; L89.1). Äußerlich sind oft Blasen oder offene Hautstellen durch die Ablösung der Cornealschicht zu beobachten. Es treten Schmerzen vergleichbar einer Verbrennung zweiten Grades auf. Sensorische Störungen oder Analgetika können diese Wahrnehmung beeinträchtigen. Es liegt nun eine offene Wunde vor mit dem Verlust der Barrierefunktionen der intakten Haut. Nach Durchbruch der Subkutis ist Fettgewebe oder Muskulatur zu erkennen. Während dieses Stadium (Dekubitus Grad 3; L89.2) in wenigen Tagen erreicht werden kann, würde die Wundheilung konservativ viele Wochen benötigen oder alternativ eine chirurgische Deckung erfordern (6). Ist Knochen sichtbar, ist von einer begleitenden Osteomyelitis und somit einer systemischen Infektion mit der Gefahr weiterer Komplikationen auszugehen (Dekubitus Grad 4; L89.3).

Ergänzend zur Tiefenausdehnung werden Dekubitalgeschwüre nach Lokalisation, Ausdehnung und Wundzustand beurteilt. Fistelgänge, Wundtaschen und Entzündungszeichen sind zu beachten. Zur Verlaufsbeurteilung empfiehlt sich zusätzlich eine fotografische Dokumentation mit angelegtem Maßstab (7). In den USA wurden für schwer beurteilbare Wunden zwei zusätzliche Kategorien (ohne Abbildung) „Verdacht auf ein Dekubitalgeschwür“ bei schwer einzuordnenden Rötungen, Verhärtungen oder dunklen Hauttypen sowie „Dekubitus mit unbekannter Tiefenausdehnung“ (ohne Abbildung, entspricht L89.9) eingeführt. Letztere soll die Dokumentation beispielsweise vor dem chirurgischen Abtragen einer Nekrose erleichtern, die erst klare Aussagen zur Tiefenausdehnung erlaubt. In beiden Fällen sind umgehend alle Maßnahmen zur Prävention respektive Therapie wie bei einem gesicherten Dekubitus einzuleiten (5).

Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind Dekubitalgeschwüre von (wegdrückbaren, nicht tastbaren) Erythemen anderer Genese sowie chronische Wunden anderer Herkunft (diabetisches Ulkus, Ulcus venosum) an für Dekubitus untypischen Prädilektionsstellen wie den Streckseiten der Extremitäten, Fußrücken oder Fingerspitzen (8).

Pathogenese und Risikofaktoren
Fehlt der Lagewechsel oder ist er zu selten, weil die Person sich aufgrund von Immobilität, Lähmungen, Narkose oder Fixierung nicht bewegen kann, übersteigt der Auflagedruck auf prominenten Auflageflächen den Kapillardruck der darunter befindlichen Gewebeschichten. Es kommt bei länger andauernder Unterbrechung der Durchblutung zu anaeroben Gewebeschäden und Nekrosen. Für die kritische Ischämiezeit werden keine einheitlichen Grenzwerte, sondern lediglich orientierende Zeitintervalle zwischen 30 und 240 Minuten bis zur Entstehung einer Druckschädigung mit erheblichen interindividuellen Schwankungen angegeben (e6). Zusätzlich zur Druckbelastung spielt die individuelle Ischämietoleranz des Gewebes eine entscheidende Rolle. Bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit wurde in Fallkontrolluntersuchungen ein erhöhtes Risiko gefunden, nicht nur Dekubitus zu entwickeln, sondern darüber hinaus einen ungünstigen Verlauf mit schlechter Wundheilung zu haben (2). Angenommen wird eine verzögerte Reperfusionszeit auch nach Druckentlastung. Diese Effekte sind verstärkt über Knochen- oder Knorpelvorsprüngen mit dünnem Weichteilüberzug zu beobachten. Prädilektionsstellen für Dekubitus sind daher die Flächen über dem Steißbein, die Dornfortsätze der Wirbelsäule, die Fersen, Fußknöchel und Ellenbogen sowie in Seitenlage der Hüftkamm, die Trochanteren und seltener die Ohrmuscheln. Kachektische Patienten sind besonders gefährdet (1).

Die entscheidende Ursache eines Druckgeschwürs ist zu lange andauernder Druck.

Weitere physikalische Belastungen wie Reibung an der Hautoberfläche, Scherkräfte (durch Verschiebung der unterschiedlich festen Hautschichten) und Feuchtigkeit können die Haut zusätzlich schädigen. Feuchtigkeit erzeugt zwar keine Druckschädigung, kann aber über eine Aufweichung der oberen Hautschichten (Mazeration) und Störung des Hautmilieus (Verschiebung des pH-Wertes) die Entstehung chronischer Wunden unterhalten. Inkontinenz und Dekubitus betreffen daher ähnliche Risikogruppen. Allerdings konnte bisher kein kausaler Zusammenhang nachgewiesen werden (9).

Aus der Pathophysiologie erklärt sich der Hauptrisikofaktor Immobilität. Ein Dekubitusrisiko besteht bei Personen, deren Eigenbeweglichkeit so weit herabgesetzt ist, dass eine regelmäßig wiederkehrende Entlastung von Hautpartien durch Gewichtsverlagerung oder Lagewechsel nicht mehr selbstständig möglich ist. Alle Erkrankungen, die die Eigenbeweglichkeit einer Person einschränken, erhöhen das Dekubitusrisiko. Unterschieden werden patientenseitige (intrinsische) Risikofaktoren von äußeren (extrinsischen) Einflüssen. Dabei sind auch Störungen zu berücksichtigen, die über rein motorische Beeinträchtigungen hinaus die Mobilität einschränken, wie Kontrakturen, Bewusstseins- und Wahrnehmungsstörungen (geminderte Fähigkeit zur Mitarbeit) oder vermindertes Schmerzempfinden wie unter Narkose. Protektiv wirkt dagegen die erhaltene Fähigkeit, noch kleine Entlastungsbewegungen durchführen zu können (10). Ferner können Herz-Kreislauf-Erkrankungen (pAVK, Herzinsuffizienz) und Ernährungsprobleme unterschiedlicher Genese (konsumierende Erkrankungen, Mangelernährung) einschließlich mangelnder Flüssigkeitszufuhr die Versorgung des peripheren Gewebes beeinträchtigen (2, 11). Oft wird Dekubitus durch eine Vielzahl von Erkrankungen inklusive Folgestörungen unterhalten (Grafik 1 gif ppt). Auch werden immer noch, wenn auch seltener, obsolete Maßnahmen zur Vorbeugung und Behandlung von Dekubitus beobachtet (Kasten gif ppt).

Epidemiologie
Zur Dekubitusprävalenz gibt es keine genauen Daten, sondern lediglich Schätzungen, die nach Ort und Art der Erhebung schwanken. So berichten Experten von einer einrichtungsübergreifenden Dekubitusprävalenz von 9,2 Prozent bei folgender Annahme:

• Prävalenz in Krankenhäusern 5 bis 10 Prozent
• in geriatrischen Kliniken und Altenheimen etwa 30 Prozent
• etwa 20 Prozent bei Pflegebedürftigen in häuslicher Umgebung (3, 12).

Auf der Basis dieser Angaben ergibt sich bei Berücksichtigung der Pflegestatistik des Statistischen Bundesamtes für das Jahr 2007 mit etwa 2,3 Millionen pflegebedürftigen Personen in Deutschland eine Größenordnung von rund 550 000 Fällen, die zumindest ein hohes Risiko für Dekubitus aufweisen (e7). Eine aktuellere Querschnitterhebung aus Berlin zeigt dagegen niedrigere Kennzahlen mit einer Prävalenz von 7,3 Prozent in Pflegeheimen sowie 12,7 Prozent in Kliniken (e8). Um die Heterogenität der Datenlage etwas auszugleichen, werden zunehmend Prävalenzen in Anteilen betroffener Personen innerhalb einer Risikogruppe ausgedrückt. So ergab ein Vergleich innerhalb einer Hochrisikogruppe (mit weniger oder gleich 20 Punkten nach der Braden-Skala) zwischen niederländischen und deutschen Pflegeeinrichtungen eine Prävalenz von 13,4 Prozent (Niederlande) gegenüber 5,7 Prozent in Deutschland, bezogen auf Grad 2 bis 4. Aufgrund von Problemen in der zeitnahen Differenzialdiagnostik wird Grad 1 meist ausgeklammert (e8). In Hamburg erlaubt die kontinuierliche, postmortale Dokumentation der schweren Dekubitusfälle Grad 3 und 4 im Rahmen der zweiten Krematoriumsleichenschau Aussagen zur lokalen Entwicklung der Prävalenz. Nach einem leichten Rückgang Ende der 1990er Jahre bei Einführung diverser qualitätsfördernder Maßnahmen wird momentan eine leichte Zunahme registriert, deren Ursachen noch offen sind (1). Im Jahr 1998 wurde durch das Institut für Rechtsmedizin in einer Querschnitterhebung im Rahmen von 10 222 Leichenschauen die Prävalenz von Dekubitalgeschwüren prospektiv untersucht. Es zeigte sich eine Gesamtprävalenz von 11,2 Prozent für Dekubitalgeschwüre der Grade 1 bis 4. Grad 1 trat bei 6,1 Prozent aller Verstorbenen auf. Grad 2 machte 3 Prozent aus. Auf Grad 3 und Grad 4 entfielen 1,1 und 0,9 Prozent (e9).

Risikogruppen
Zu den von Dekubitus gefährdeten Patienten zählen jene, die entweder wegen einer schweren Erkrankung immobil sind, oder Patienten, bei denen mehrere Risikofaktoren vorliegen. Letzteres betrifft vor allem ältere, multimorbide Patienten mit funktionellen Einschränkungen. Ältere Patienten stellen mit über 60 Prozent anteilig und absolut die größte Gruppe unter den Dekubituspatienten, weil sie einerseits eher an immobilisierenden Erkrankungen wie Schlaganfall leiden (3), andererseits haben sie infolge altersbedingter Veränderungen der Haut, der Gefäße und anderer Organe in kritischen Situationen weniger Reserven als jüngere Patienten mit ähnlichen Leiterkrankungen (12). So ist bei älteren Menschen selbst unter normalen Bedingungen beobachtet worden, dass unwillkürliche Lagewechsel während des Nachtschlafes deutlich abnehmen. Multimorbide ältere Patienten leiden auch eher unter Komplikationen wie Malnutrition oder Delir. Um nicht nur das Dekubitusrisiko zu erkennen, sondern beteiligte Gesundheitsprobleme und Reserven des älteren, multimorbiden Patienten zu erfassen, eignet sich das geriatrische Assessment. Ziel ist ein koordinierter Behandlungs- und Pflegeplan (13).

Eine weitere Hochrisikogruppe sind Patienten aller Altersstufen mit Querschnittlähmungen. Empfohlen werden hier regelmäßige En-bloc-Drehungen des Körpers alle zwei bis drei Stunden; initial unter den Bedingungen einer intensivmedizinischen Überwachung – möglichst in spezialisierten Zentren (14). Auch bei schwerst erkrankten, polytraumatisierten oder wegen Verbrennungen intensivpflichtigen Patienten besteht ein hohes Dekubitusrisiko. Bei diesen Patientengruppen können die Sicherung der Vitalfunktionen und Vermeidung fortschreitender Lähmungen im Vordergrund stehen und die Prävention von Dekubitus im Einzelfall als sekundäres Therapieziel ausweisen. Im späteren Verlauf steht die Vermeidung von Druckschäden im Sitzen oft im Vordergrund, da Hilfsmittel zur Fortbewegung weniger zur Druckentlastung geeignet sind (15). In der finalen Sterbephase werden im Einzelfall Prophylaxen zugunsten persönlicher Wünsche des Sterbenden eingeschränkt (e9).

Eine völlig andere Risikogruppe bilden Frühgeborene, deren Schutzreflexe und Eigenbeweglichkeit noch mangelhaft ausgebildet sind. Bei der Lagerung werden Techniken angewandt, die die Atmung unterstützen, ein Wundliegen und Wärmeverluste vermeiden und gleichzeitig die im Mutterleib gegebene Eingrenzung einschließlich der sensorischen Impulse imitieren wie die „Nest-Lagerung“ (16).

Risikosituationen
Kleinere Druckgeschwüre können durch Fremdmaterialien aller Art am Patienten verursacht werden wie Blutdruckmanschetten, Schläuche, Kanülen oder fixierende Verbände. Es ist deshalb auf eine zugfreie und kontaktarme Anbringung, beispielsweise von Sonden oder Kathetern zu achten. Extremitäten in fixierenden Verbänden sind binnen 24 Stunden nach Anlage sowie bei Beschwerden des Patienten (Schmerz, Parästhesien, Schwellung) auf Durchblutungsstörung und sensomotorische Komplikationen zu kontrollieren und gegebenenfalls nach dem DMS-Schema zu revidieren (klinische Prüfung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität). Die Indikation zur Anlage von Orthesen bei Lähmungen ist zurückhaltend zu sehen, weil die betroffenen Patienten unter Sensibilitätsstörungen leiden und Druckschäden nicht durch Schmerzen auffallen. Engmaschige Kontrollen oder begrenzte Tragezeiten sind einzuplanen. Für die Lagerung von Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein unter intensivmedizinischer Betreuung oder während operativer Eingriffe ist speziell geschultes Fachpersonal verantwortlich. Kommt es beispielsweise zu einer Verlängerung des operativen Eingriffes, nimmt der Operateur aufgrund einer Risiko-Nutzen-Abwägung eine eventuelle Umlagerung vor und dokumentiert dies. Patienten sind präoperativ über Druckschäden aufzuklären (17).

Wesentlich häufiger und auch von Fachkräften unterschätzt ist die Entstehung von Druckgeschwüren an Steiß- und Sitzbein infolge mehrstündigen Sitzens in Stühlen, Sesseln, Rollstühlen oder halbaufrechter Position in Betten. Gel- oder Schaumstoffauflagen verteilen den Druck nur geringfügig, so dass regelmäßig Entlastungspausen in die individuelle Pflegeplanung aufzunehmen sind (3). Patienten mit Querschnittlähmung werden während der Rehabilitation in Techniken der Gewichtsverlagerung im Sitzen geschult (14).

Eine besondere Gefahrenkonstellation stellt die Versorgung von schwer pflegebedürftigen Personen ausschließlich durch Laien dar. Durch unterstützende Informationen, Schulung und Beratung beispielsweise Kurse der Kostenträger für pflegende Laien, Einbeziehung von Sozialstationen oder Hautinspektionen anlässlich ärztlicher Hausbesuche, wird ein Schutz sowohl der pflegebedürftigen Person vor Pflegefehlern als auch der pflegenden Angehörigen wegen möglicher Überlastung angestrebt (18).

Risikoeinschätzung
Die Prävention von Dekubitus beginnt bei jedem Erstkontakt mit einem Patienten mit der Frage (Eigen- oder Fremdanamnese) nach früheren Druckgeschwüren (Rezidivrisiko), der Inspektion der Haut auf sichtbare Schäden oder Rötungen und der Erfassung der Mobilität. Anstelle von Leiterkrankungen stehen bei der Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos der Bewusstseinsstatus, die Mobilität, der Selbsthilfestatus und Wechselwirkungen mit begünstigenden Risikofaktoren im Vordergrund. Um diese multidimensionale Einschätzung durch eine standardisierte Dokumentation zu unterstützen, wurde eine Vielzahl von Instrumenten entwickelt. In Deutschland weit verbreitet sind in Kliniken die Norton-Skala sowie auf Intensivstationen die Waterlow-Skala (Tabelle 2 gif ppt). Zur Einschätzung älterer Patienten wird die Braden-Skala empfohlen, die mehr Risikofaktoren abgestuft berücksichtigt. Ein wesentlicher Nutzen dieser Instrumente besteht in der Sensibilisierung für die Problematik. Allen Skalen ist gemein, dass lediglich eine Orientierungshilfe gegeben wird, die nicht die Einschätzung eines Arztes oder einer erfahrenen Pflegekraft ersetzen kann (19).

Die Braden-Skala richtet die Aufmerksamkeit auf die Dauer und Intensität der Druckeinwirkung (sensorische Fähigkeiten, Aktivität, Mobilität) sowie die Gewebetoleranz der Haut (Feuchtigkeit, Ernährung, Reibung und Scherkräfte). Mit der Norton-Skala werden patientenseitige Einflussfaktoren auf das Dekubitusrisiko erfasst wie hohes Alter, Kooperationsfähigkeit und geistiger Zustand, Hautzustand, Zusatzerkrankungen und Allgemeinzustand sowie Mobilität, Beweglichkeit und Inkontinenz. Die Waterlow-Skala stellt patientenseitige Risikofaktoren (Körperbau und Gewicht im Verhältnis zu Größe, Appetit, Hauttyp, Geschlecht, Alter, Kontinenz, Mobilität sowie neurologische Defizite) besonderen iatrogenen Risiken (größere chirurgische Eingriffe, akute Erkrankungen, Medikation) gegenüber (19, 21).

Bei Patienten, die einer Hochrisikogruppe für Dekubitus angehören oder eine deutliche Verschlechterung ihres Allgemeinzustandes aufweisen, wird daher die Risikoeinschätzung um ein Monitoring ergänzt. Nach einem zunächst etwa zweistündigen Lagerungsintervall ist die Haut auf Rötungen und Induration zu untersuchen (20).

Prävention und Risikomanagement
Wesentlich zur Vermeidung von Dekubitus sind Bewegungsförderung, Druckvermeidung (Lagerungsart), Druckentlastung (Lagerungsintervall) und Druckverteilung (Lagerungshilfen). In einem individuellen Präventionsplan (Tabelle 3 gif ppt) sind diese Maßnahmen zu koordinieren und engmaschig zu kontrollieren. Zur Behandlung von beteiligten Mobilitätsstörungen und Vermeidung weiterer Komplikationen wie Kontrakturen dienen Maßnahmen der Bewegungsförderung – im Einzelfall von der aktivierenden Pflege bis zur interdisziplinären Komplexbehandlung oder Rehabilitation. Alternierende Lagerungspositionen mindern Druck und sind individuell anzupassen, beispielsweise die wechselseitige 30°-, 135°-Schräglagerung und Rückenlagerung sowie die Freilagerung von Druckpunkten oder Extremitäten. Ein besonderes Augenmerk richtet sich auf die Information und Beteiligung des Patienten und seiner Angehörigen, damit Eigenaktivitäten zur Risikominimierung angeregt werden (18, 21).

Laut einer Metaanalyse (Cochrane Database, 2009) sind druckverteilende Lagerungshilfen wie superweiche Schaumstoff-Matratzen (Auflagedruck > 25 mm Hg unabhängig von Typ und Hersteller) herkömmlichen Schaumstoff-Matratzen überlegen mit einer signifikanten Senkung der Inzidenz (relatives Risiko durchschnittlich 0,34 Prozent), reichen aber ohne regelmäßige Positionswechsel und bewegungsfördernde Maßnahmen nicht aus, um Druckgeschwüre zu verhindern (22). Vor- und Nachteile von technisch aufwendigeren Systemen wie Wechseldruckmatratzen oder Luftkissenbetten werden kontrovers diskutiert. Diese Systeme können bei Fällen mit multiplen Druckgeschwüren oder massiver Adipositas die Lagerung erleichtern, verschlechtern aber eventuell die Motorik und Eigenwahrnehmung. Es gilt, immer das System anzuwenden, das individuell eine alternierende Druckentlastung bei bestmöglicher Bewegungsförderung erlaubt. Wissenschaftlich noch unzureichend untersucht sind neuere Lagerungssysteme, die Mikrobewegungen unterstützen sollen. Auflagen mit Füllungen aus Wasser oder Sand sind nicht zur Reduzierung des Auflagedruckes geeignet. Zur Minimierung von Scherkräften haben sich schonende Lagerungstechniken und Schaffelle, nicht aber Kunstfelle bewährt. Es gibt zu Auflagesystemen diverser Hersteller eine Vielzahl kleiner, oft nicht aussagekräftiger Studien, so dass hier nur valide oder in Meta-analysen bestätigte Empfehlungen übernommen wurden (22, e10).

Begünstigende Risikofaktoren sind gezielt zu minimieren (e11). Beispielsweise zeigten ältere Patienten mit dem Risiko für oder bereits bestehender Malnutrition (Mangel- oder Fehlernährung, nicht unbedingt Unterernährung) nach der Gabe von hochkalorisch-proteinreicher Kost einschließlich Flüssigkeitszufuhr bessere Wundheilung bei kürzerer, stationärer Verweildauer und weniger Komplikationen wie Infektionen oder funktionelle Verschlechterung als Vergleichsgruppen (4). Solche Maßnahmen werden zugunsten der Prognose (Überleben, Selbsthilfestatus) frühzeitig empfohlen, auch wenn prospektive Studien bezüglich des Dekubitusrisikos nicht in allen Studien einen klaren Vorteil zeigten (e12). Praktikable Hinweise sind der Leitlinie „Enterale Ernährung“ der DGEM und DGG zu entnehmen (e13). Schmerzen sind zu erfassen und umfassend zu behandeln, da die Vorteile für den Patienten (bessere Lebensqualität, Mobilität) die Nachteile (geminderte Wahrnehmung) überwiegen. Engmaschige Lagerungsintervalle mit Hautinspektion bleiben unerlässlich. In der Sterbephase können individuelle Wünsche der Patienten über der Prävention von Dekubitus stehen. Solch schwerwiegende Entscheidungen sind entsprechend zu begründen (eventuell in einer klinischen Ethikkommission) und zu dokumentieren (3). Zur erfolgreichen Implementierung präventiver Maßnahmen sind vorab wichtige Arbeitsschritte, durchführende Personen und notwendige Materialien festzuhalten (etwa als Verfahrensanweisungen) (Grafik 2 gif ppt). Einweisung und Fortbildung des beauftragten Personals sowie die praktische Umsetzung sind fortlaufend zu beobachten, um gegebenenfalls Verbesserungen vorzunehmen und alle Beteiligten wiederholt zu sensibilisieren (23).

Exkurs: Behandlung
Die Fortführung multidimensionaler Risikominimierung sowie die konsequente Weiterführung von Druckentlastung und Bewegungsförderung sind wesentlich auch für den Behandlungserfolg von einmal aufgetretenen Druckgeschwüren. Hinzu kommen die lokale Wundbehandlung mit hydroaktiven, atraumatischen Wundauflagen sowie die Abwägung, eine plastische Revision einzuleiten (24). Chirurgische Eingriffe setzen allerdings eine Operationsfähigkeit des Patienten, eine ausreichende vitale Prognose und eine Optimierung der Wundverhältnisse voraus (e14). Kommt es zu Infektionen und septischen Verläufen, besteht eine lebensbedrohliche Komplikation, die lege artis durch systemische Antibiose nach Entnahme von Blutkulturen und notwendigen Begleitbehandlungen anzugehen ist (zum Beispiel Herz-Kreislauf-unterstützende Maßnahmen, Fiebersenkung, chirurgische Sanierung). Der Einsatz von Vakuum-Pumpen bleibt besonderen Fällen vorbehalten und erfordert Erfahrung im Einsatz dieser Technik (e15, e16).

Fazit
Dekubitus ist eine Folgeerkrankung mit hohem Leidensdruck, erhöhter Morbidität und schwerwiegenden Komplikationen (3). Binnen Stunden oder Tagen entstanden, kann die Abheilung je nach Ausdehnung und Umständen Wochen bis Monate dauern sowie personelle und materielle Ressourcen beanspruchen (24). Daher gilt es, Prophylaxen konsequent einzuleiten und durchzuführen. Dennoch sind bei sehr schwer und mehrfach erkrankten Personen Druckgeschwüre nicht immer zu vermeiden und nur schwer zu beherrschen (2, e1–e3). Für eine sorgfaltsgerechte Pflege sind nicht primär aus forensischen Gründen adäquate Präventions- und Behandlungsmaßnahmen in der medizinischen und pflegerischen Dokumentation nachzuweisen (25). Konsequente Risikoeinschätzung und Risikominimierung durch Druckentlastung, Bewegungsförderung und Behandlung der Grunderkrankungen streben eine Senkung der Inzidenz von Dekubitus an. Der rechtzeitigen und fortlaufenden Umsetzung dieser Maßnahmen als koordiniertes Risikomanagement sowie der Schulung aller beteiligten Berufsgruppen kommt besondere Bedeutung zu (4, 20, 23).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 3. 2010, revidierte Fassung angenommen: 5. 5. 2010


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jennifer Anders
Albertinen-Krankenhaus/Albertinen-Haus gemeinnützige GmbH,
Büro: Forschung
Zentrum für Geriatrie und Gerontologie,
Sellhopsweg 8–22,
22459 Hamburg
E-Mail: [e-mail]


SUMMARY
Decubitus Ulcers: Pathophysiology and Primary Prevention
Background: Pressure sores are a serious complication of multimorbidity and lack of mobility. Decubitus ulcers have become rarer among bed-ridden patients because of the conscientious use of pressure-reducing measures and increased mobilization. Nonetheless, not all decubitus ulcers can be considered preventable or potentially curable, because poor circulation makes some patients more susceptible to them, and because cognitive impairment can make prophylactic measures difficult to apply.
Methods: A systematic literature search was performed in 2004 and 2005 in the setting of a health technology assessment, and a selective literature search was performed in 2009 for papers on the prevention of decubitus ulcers.
Results: Elderly, multimorbid patients with the immobility syndrome are at high risk for the development of decubitus ulcers, as are paraplegic patients. The most beneficial way to prevent decubitus ulcers, and to treat them once they are present, is to avoid excessive pressure by encouraging movement. At the same time, the risk factors that promote the development of decubitus ulcers should be minimized as far as possible.
Conclusions: Malnutrition, poor circulation (hypoperfusion), and underlying diseases that impair mobility should be recognized if present and then treated, and accompanying manifestations, such as pain, should be treated symptomatically. Over the patient’s further course, the feasibility, implementation, and efficacy of ulcer-preventing measures should be repeatedly re-assessed and documented, so that any necessary changes can be made. Risk factors for the development of decubitus ulcers should be assessed at the time of the physician’s first contact with an immobile patient, or as soon as the patient’s condition deteriorates; this is a prerequisite for timely prevention. Once the risks have been assessed, therapeutic measures should be undertaken on the basis of the patient’s individual risk profile, with an emphasis on active encouragement of movement and passive relief of pressure through frequent changes of position.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 371–82
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0371

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2110
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eSupplement unter:
www.aerzteblatt.de/artikel10m0371


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Einsendeschluss ist der 9. 7. 2010

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Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 28–29/2010 an dieser Stelle veröffentlicht.

Die cme-Einheit „Gangstörungen Im Alter“ (Heft 17/2010) kann noch bis zum 11. 6. 2010 bearbeitet werden.

Für Heft 25/2010 ist das Thema „Endometriose“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 13/2010
Jacobi G: Misshandlung und Vernachlässigung von Kindern – Diagnose und Vorgehen. Lösungen: 1b, 2c, 3c, 4e, 5a, 6c, 7a, 8c, 9a, 10c

Literatur

1. Tillmann M: Zur Situation der Senioren in Hamburg und Umland – Ergebnisse einer rechtsmedizinischen Studie anlässlich der Krematoriumsleichenschau 2008 am Beispiel von Decubitalulcera. Medizinische Dissertation am Institut für Rechtsmedizin der Universität Hamburg, akzeptiert 2010.

2. Krause T, Anders J, Heinemann A, et al.: Ursachenzusammenhänge der Dekubitusentstehung. Ergebnisse einer Fall-Kontroll-Studie mit 200 Patienten und Befragung aller an der Pflege Beteiligten. Kohlhammer, Stuttgart 2004.

3. Eberhardt S, Heinemann A, Kulp W, et al.: Health Technology Assessment Report: HTA-Bericht: Dekubitusprophylaxe und –therapie , DIMDI (Hrsg.) Köln, 2004.

4. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel: Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009. Zusammenfassungen als Download unter http://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf sowie http://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Treatment.pdf

5. Black J, Baharestani M, Cuddigan J, et al.: National Pressure Ulcer Advisory Panel’s updated pressure ulcer staging system. Dermatol Nurs, 2007; 19: 343–9.

6. Disa JJ, Carlton JM, Goldberg NH: Efficacy of operative cure in pressure sore patients. Plast Reconstr Surg, 1992; 89: 272–8.

7. Panfil EM: Valid and reliable methods for describing pressure sores and leg ulcera systematic literature review. Pflege, 2006; 20: 225–47.

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