ArchivDeutsches Ärzteblatt36/1997Qualitätssicherungsmaßnahmen für die Erbringung von Dialyseleistungen

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Qualitätssicherungsmaßnahmen für die Erbringung von Dialyseleistungen

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LNSLNS Nach Ergebnissen der "QuaSi-Niere"* befinden sich in der Bundesrepublik Deutschland über 40 000 Patienten mit einer terminalen Niereninsuffizienz in einer Dialysebehandlung. Die Dialyse bedeutet für die Patienten eine lebensnotwendige und oftmals lebenslange Behandlung, welche im Hinblick auf die Lebensführung und die Lebensqualität der Betroffenen erhebliche Konsequenzen hat. Entscheidende Verbesserungen für den Patienten sind dabei in der Regel nur durch eine Nierentransplantation erreichbar, welche auf Grund der niedrigen Zahl von Organspendern derzeit lediglich für einen Teil der Betroffenen ermöglicht werden kann. Der medizinische Fortschritt und die demographische Entwicklung mit einer zu erwartenden Verdopplung der Anzahl von Dialysepatienten innerhalb der nächsten 10 Jahre lassen erkennen, daß auf die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung mittelfristig erhebliche Kostenbelastungen zukommen werden. Der Organisation der Dialyse und der Sicherstellung der Qualität der Patientenversorgung kommt auch vor diesem Hintergrund hohe Bedeutung zu.
In einem ersten Schritt haben die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen Regelungen zur bundeseinheitlichen Organisation der Dialyse und ihrer Abrechnung im Rahmen der jeweiligen Bundesmantelverträge getroffen, mit denen insbesondere die Vergütung persönlicher ärztlicher Leistungen mit der Kostenerstattung für personelle und technische Dienstleistungen zusammengeführt worden sind. Diese Regelungen sind am 1. April 1997 in Kraft getreten (Deutsches Ärzteblatt, Heft 13/1997). In einem weiteren Schritt haben die Partner der Bundesmantelverträge nunmehr die nachstehend abgedruckten Regelungen zur Qualitätssicherung vereinbart. Mit dieser Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren werden die strukturellen Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse in der vertragsärztlichen Versorgung definiert (Strukturqualität). Rechtliche Grundlage ist der § 135 Abs. 2 SGB V. Die Vereinbarung tritt am 1. Oktober 1997 in Kraft und ist bundesweit verbindlich.
Die Vereinbarung enthält Anforderungen an die fachliche Befähigung und die erforderliche apparative Mindestausstattung für die Dialyse. Regelungen zur Organisation sollen neben der Sicherstellung der ärztlichen Betreuung gewährleisten, daß die Patienten in Abhängigkeit von individuellen Gegebenheiten (zum Beispiel Krankheitsbild, soziales Umfeld) mit dem für sie geeigneten Dialyseverfahren und in der für sie geeigneten Organisationsform behandelt werden. !
Der Nachweis über die Erfüllung dieser Anforderungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung ist Voraussetzung, zukünftig Leistungen der Dialyse in der vertragsärztlichen Versorgung durchführen und abrechnen zu dürfen. Auf folgende Anforderungen ist insbesondere hinzuweisen:


Anforderungen an die fachliche Befähigung (§ 4)
Dialysebehandlungen können in der vertragsärztlichen Versorgung von Nephrologen (Abs. 1), von Internisten mit einer gleichwertigen Qualifikation (Abs. 2) und von nephrologisch fachkundigen Kinderärzten (Abs. 3) erbracht werden. Die festgelegten Anforderungen an Tätigkeitszeiten und Behandlungszahlen für Internisten ohne die Schwerpunktbezeichnung "Nephrologie" basieren auf den weiterbildungsrechtlichen Vorgaben der Ärztekammern für den Schwerpunkt Nephrologie. Für nephrologisch tätige Kinderärzte sind gesonderte Anforderungen definiert worden, da für diese in den weiterbildungsrechtlichen Regelungen bisher keine Vorgaben getroffen sind. Kinderärzte und Internisten ohne die Schwerpunktbezeichnung "Nephrologie" haben ihre fachliche Befähigung durch die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium (kollegiales Fachgespräch) vor der Kassenärztlichen Vereinigung zu belegen.

Organisatorische Anforderungen (§ 5)
c Die ärztliche Entscheidung, welches Dialyseverfahren beim jeweiligen Patienten durchzuführen ist und in welcher Organisationsform die Dialysebehandlung erfolgen soll, richtet sich nach der medizinischen Indikation im Einzelfall sowie nach weiteren personalen, sozialen und organisatorischen Faktoren. Diese Entscheidung wird vom Dialysearzt in regelmäßigen Abständen überprüft und dokumentiert. Es wurde festgelegt, daß die zuständige Kassenärztliche Vereinigung im Rahmen der Qualitätssicherung die Dokumentationen anfordern kann. Bezogen auf die jeweiligen Dialyseformen, wurden spezifische Anforderungen an die Dokumentation festgelegt.
c Als Dialyseverfahren werden in der Vereinbarung extrakorporale Blutreinigungsverfahren einerseits und Peritonealdialysen andererseits unterschieden. Beide Dialyseverfahren müssen den Patienten gegebenenfalls in Kooperation mit benachbarten Dialysepraxen oder -einrichtungen angeboten werden können.
c Als Dialyseformen werden die "Zentrumsdialyse, die "Zentralisierte Heimdialyse" und die "Heimdialyse" unterschieden. c Im Rahmen der "Zentrumsdialyse" sind Mindestanforderungen an die Anzahl der vorhandenen Behandlungsplätze für die Hämodialyse festgelegt. Die geforderte Anzahl (10) von Behandlungsplätzen kann aus Gründen der Sicherstellung mit vorheriger Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung unterschritten werden.
c Die "Zentralisierte Heimdialyse" - auch als "Limited-Care"-Dialyse bezeichnet - kann bei Patienten indiziert sein, die aufgrund ihres Krankheitsbildes für die "Heimdialyse" grundsätzlich in Frage kommen, jedoch wegen personaler, sozialer oder organisatorischer Gründe diese Form der Behandlung nicht wahrnehmen können. Die "Zentralisierte Heimdialyse" kann sowohl in der Dialysepraxis oder -einrichtung als auch in einer örtlich davon getrennten Betriebsstätte erfolgen.
c Im Zusammenhang mit der erforderlichen Präsenz des Dialysearztes sind in bezug auf die jeweiligen Organisationsformen insbesondere folgende Voraussetzungen getroffen:
! Bei der "Heimdialyse" und "Zentralisierten Heimdialyse" ist zu gewährleisten, daß der Dialysearzt bei Komplikationen und Zwischenfällen zeitgerecht und bei lebensbedrohlichen Situationen gegebenenfalls auch der notärztliche Rettungsdienst unmittelbar zur Verfügung stehen können.
! Bei der Durchführung der Hämodialyse als "Zentrumsdialyse" müssen - bei mehr als 30 Patienten oder 4 500 Dialysebehandlungen pro Jahr ein weiterer Nephrologe oder Internist mit gleichwertiger Qualifikation und - bei mehr als 80 Patienten oder 12 000 Dialysebehandlungen pro Jahr darüber hinaus ein weiterer Arzt mit der Gebietsbezeichnung "Innere Medizin" in der Praxis oder Einrichtung tätig sein. Dabei sind die zusätzlichen Ärzte, die aufgrund von örtlich getrennten Betriebsstätten zur "Zentralisierten Heimdialyse" erforderlich sind (siehe unten), anrechenbar. (Beispiel: Es besteht eine örtlich getrennte Betriebsstätte zur "Zentralisierten Heimdialyse". Mindestens zwei Nephrologen/Internisten mit gleichwertiger Qualifikation müssen in der Praxis/Einrichtung tätig sein. Mit diesen beiden Ärzten können in der "Zentrumsdialyse" bis zu 80 Hämodialysepatienten behandelt oder bis zu 12 000 Hämodialysebehandlungen pro Jahr durchgeführt werden.) - Soweit die "Zentralisierte Heimdialyse" in örtlich getrennten Betriebsstätten durchgeführt wird, muß für jede Betriebsstätte ein weiterer in der Dialysepraxis oder -einrichtung tätiger fachkundiger Arzt nachgewiesen werden. Dabei sind die zusätzlichen Ärzte, die bereits aufgrund der Überschreitung von bestimmten Patientenzahlen beziehungsweise Dialysebehandlungen in der "Zentrumsdialyse" erforderlich sind, anrechenbar. (Beispiel: Es werden in der Praxis/Einrichtung 90 Hämodialysepatienten pro Jahr als "Zentrumsdialyse" behandelt. Mindestens zwei Nephrologen/Internisten mit gleichwertiger Qualifikation und ein weiterer Arzt mit der Gebietsbezeichnung "Innere Medizin" müssen in der Praxis/Einrichtung tätig sein. Mit diesen drei Ärzten können zwei örtlich getrennte Betriebsstätten zur "Zentralisierten Heimdialyse" betrieben werden.)


Übergangsregelungen (§ 10)
Für Ärzte, die bereits vor dem 1. Oktober 1997 in der vertragsärztlichen Versorgung Dialyseleistungen erbracht haben, sind im Hinblick auf die Erfüllung der festgelegten Anforderungen Übergangsregelungen getroffen worden. Hinsichtlich des Nachweises der fachlichen Befähigung gilt folgendes:
- Ärzte ohne die Schwerpunktbezeichnung "Nephrologie" müssen nachweisen, daß sie in den letzten drei Jahren Dialyseleistungen regelmäßig erbracht haben.
- Kann dieser Nachweis nicht geführt werden, wird die Durchführung einer bestimmten Anzahl von Dialysebehandlungen anerkannt. Kinderärzte müssen dabei mindestens 1 000 und sonstige Ärzte mindestens 2 000 Dialysebehandlungen bis zum 1. Oktober 1997 selbständig erbracht haben. Zusätzlich ist in diesen Fällen die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium (kollegiales Fachgespräch) bei der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich. - Bezüglich der weiteren erforderlichen Ärzte, welche unter die zuvor genannten Übergangsbestimmungen nicht fallen, sind zeitlich gestufte Regelungen getroffen worden (siehe Tabelle). Hiermit soll den niedergelassenen Ärzten die notwendige Zeit für die Einstellung dieser Ärzte sowie deren ggf. notwendige Nachqualifikation eingeräumt werden.
Die im Zusammenhang mit den Übergangsregelungen zu beachtenden Fristen können der vorstehenden Tabelle entnommen werden.

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