Schenkelhalsfraktur – Osteosynthese versus Endoprothese

Hintergrund:Die operative Behandlung ist bei einer Schenkelhalsfraktur das Verfahren der Wahl. Für Patienten im mittleren Alter (circa 40 bis 65 Jahre) wird die Indikation zur Osteosynthese oder Endoprothese kontrovers diskutiert. Große regionale Unterschiede bestehen hinsichtlich der Wahl der Operationsmethode. Eine offene Frage ist dabei, auf welche Kriterien es ankommt.

Methoden: Die Autoren werteten selektiv recherchierte Literatur zu Diagnostik und Therapie der Schenkelhalsfraktur aus, unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und neuerer Erkenntnisse aus der Versorgungsforschung.

Ergebnisse: Bei dislozierten Frakturen von Patienten im mittleren Alter ist die Therapieentscheidung auf nachvollziehbare Argumente zu stützen. Der Aktivitätsgrad berücksichtigt die bisherige Selbstständigkeit des Patienten, die bislang vorhandene Mobilität und die mentalen Ressourcen. Für die Osteosynthese sprechen die Reponierbarkeit des Frakturtyps, gute Knochenqualität und fehlende Zeichen einer Coxarthrose. Ist die Fraktur älter als 24 Stunden, empfiehlt sich die Endoprothese. Die Hemiprothese kommt für hochbetagte Patienten infrage. Gebrechlichkeit, Bettlägrigkeit und Altersdemenz sprechen für die Osteosynthese. Bei nichtdislozierten oder eingestauchten Frakturen ist die funktionelle Therapie/prophylaktische Verschraubung indiziert. Schnelle Diagnosesicherung und kurze präoperative Liegezeit senken die Komplikationsrate. Die kopferhaltende Osteosynthese ist innerhalb von 6 Stunden, längstens 24 Stunden durchzuführen.

Schlussfolgerung: Auch knapper werdende Ressourcen sollten eine leitliniengerechte Therapie nicht verhindern. Die frühfunktionellen Vorteile des minimalinvasiven Zugangs können helfen, Komplikationen weiter zu vermindern. Prognostisch entscheidend ist die fachübergreifende Organisation einer geriatrischen Nachbetreuung.

Bei hüftgelenksnahen Oberschenkelfrakturen besteht nicht nur ein hohes Letalitätsrisiko innerhalb der ersten sechs Monate nach Operation, häufig ist durch das Ereignis auch die Selbstständigkeit des Patienten gefährdet.

Im Jahr 2007 wurden von der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung in Deutschland mehr als 96 000 hüftgelenksnahe Oberschenkelfrakturen registriert, davon betrafen 2006 mehr als 50 000 der Frakturen den Schenkelhals. Nur 0,6 % der betroffenen Patienten waren jünger als 40 Jahre, 62 % waren älter als 80 Jahre (1). Mehr als 70 % der Patienten werden nach der Klassifikation der American Society of Anaesthesiologists (ASA) hinsichtlich des perioperativen Risikos in den Schweregrad 3 (mindestens eine schwere Begleiterkrankung) und schlechter eingestuft.

Therapeutisch zielt man heute darauf ab, durch eine Endoprothese oder Osteosynthese die Beweglichkeit des Patienten möglichst auf präoperativem Aktivitätsniveau wiederherzustellen. Junge Patienten mit Schenkelhalsfraktur sollten grundsätzlich osteosynthetisch versorgt werden. Beim älteren Menschen wird die endoprothetische Versorgung favorisiert. Für das mittlere Alter (circa 40 bis 65 Jahre) wird die Indikation kontrovers diskutiert und im Einzelfall individuell gestellt. Die Kriterien, auf die es dabei ankommt, werden im Folgenden vorgestellt.

Methoden

Die Autoren führten eine selektive Literaturrecherche zu Diagnostik und Therapie der Schenkelhalsfraktur durch und berücksichtigten bei der Datenauswertung die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie sowie neuere Erkenntnisse aus der Versorgungsforschung.

Biomechanik

Der Schenkelhals ist die Region zwischen Femurkopf und Trochantermassiv; er liegt innerhalb der Gelenkkapsel.

Die biomechanische Vorstellung vom proximalen Femur wird historisch von Pauwels geprägt, die nach ihm benannte Klassifikation der Frakturen berücksichtigt die Ausrichtung der Frakturebene zur Horizontalen. Beim Typ Pauwels II (Bruchwinkel 30 ° bis 50 °) ist die Fraktur- und Kontaktfläche am kleinsten, beim Typ I führt die resultierende Kraft eher zur Kompression der Fraktur, beim Typ III bedingt ein Überwiegen der Scherkräfte ein Abrutschen der Fraktur.

Garden ergänzte dieses durch Druck und Zug erklärte Modell, indem er die Feinstruktur des proximalen Femurs betrachtete und die schraubenförmige Anordnung der Trabekel dynamisch interpretierte. Dadurch ist auch die enorme Widerstandsfähigkeit gegen die im Alltag tatsächlich auftretenden Scherkräfte besser zu erklären. Die später durchgeführten Untersuchungen von Bergmann (2) mit Sensorprothesen am Hüftgelenk bestätigen diese Vorstellung. Die Richtung der Maximalkräfte ist fast unveränderlich (unabhängig von der Art der Aktivität). Für die Umwandlung der Scherkräfte in Druckkräfte entlang der lasttragenden medialen Trabekel ist die kräftige hüftumspannende Muskulatur nötig, die bei reduziertem Allgemeinzustand beim älteren Patienten entsprechend geschwächt ist. Dieser funktionelle Gesichtspunkt ist neben der reduzierten Knochenqualität bei der Genese der Schenkelhalsfraktur zu berücksichtigen.

1961 publizierte Garden seine Einteilung, die auf der Richtung und dem Ausmaß der Dislokation (3) (Grafik gif ppt) basiert. Dies ist neben der Ausrichtung der Frakturebene ein sehr wichtiger Gesichtspunkt. Ein drittes wichtiges Kriterium wurde ebenfalls von ihm beschrieben: die Güte der Reposition. Die Trabekel sollen nach der Reposition wieder physiologisch ausgerichtet sein und das auch bei seitlicher Betrachtung (Abbildung 1 gif ppt).

Garden I bezeichnet die eingestauchte Fraktur, Garden II die unverschobene Fraktur. Bei Garden III ist der Femurkopf abgekippt und bei Garden IV komplett disloziert: Das anatomische Korrelat zu Garden IV ist die Zerstörung des für die Reposition notwendigen abstützenden zervikalen posterioren Kortex (Abbildung 2 gif ppt).

Die Unterscheidung zwischen Garden III und IV gelingt nicht so gut (e1), deshalb wird häufig vereinfacht nur zwischen undisloziert (Garden I, II) und disloziert (Garden III, IV) differenziert.

In Gardens prospektiver Untersuchung 1976 (4) waren von 1 503 erfassten Frakturen nur 1 % Garden II zugeordnet worden, und Stadium III und IV machten zusammen zu annähernd gleichen Teilen circa 80 % aus. Es wurde kein wesentlicher Unterschied in den Gruppen III und IV bezüglich des Ergebnisses (Femurkopfnekrose und Pseudarthrose) gefunden. Eine neuere Form der Schenkelhalsfraktur ist die Fraktur bei liegender Oberflächenersatzprothese (Abbildung 3 gif ppt).

Klinisches Bild

Das außenrotierte, verkürzte Bein eines liegenden, geh-unfähigen Patienten macht die Diagnose leicht, die Anamnese ist typisch, die Inspektion zeigt eine Prellmarke/Hämatom. Schmerzen werden in der Hüfte angegeben, gelegentlich ausstrahlend ins Kniegelenk. Das Bein kann nicht gestreckt angehoben werden.

Differenzialdiagnosen

Neben einer Prellung müssen bei Senioren Brüche des Beckenrings und der unteren Lendenwirbelsäule diffenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Beim jungen Menschen nach Hochrasanztrauma müssen eine Hüftkopf- beziehungsweise Acetabulumfraktur oder Hüftluxation in Erwägung gezogen werden. Auch weiter distal gelegene Femurfrakturen kommen infrage.

Diagnostik

Um die genannten Differenzialdiagnosen mit abzudecken, ist eine tiefe Beckenübersichtsaufnahme mit axialer Projektion der betroffenen Hüfte anzufertigen. Gehunfähigkeit nach Sturz und Beschwerdepersistenz ohne radiologisch nachweisbare Fraktur in der Beckenübersichtsaufnahme können eine okkulte Fraktur als Ursache haben. Im Magnetresonanztomogramm findet man bei dieser Konstellation in 40,5 % eine Schenkelhalsfraktur und in einem Viertel der Fälle eine Schambeinastfraktur mit oder ohne Sakrumbeteiligung (e2). Bei Verdacht auf eine okkulte Fraktur sind eine Kontrollröntgenaufnahme in drei bis fünf Tagen, eine Computertomographie oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) zielführend. Die MRT spielt im weiteren Verlauf bei der Abklärung der Femurkopfnekrose eine Rolle. Eine Szintigraphie ist nicht erforderlich.

Therapieindikationen

Konservative Therapie

Die konservative Therapie ist dem stabilen, eingestauchten Bruch (Garden I) beim alten Menschen vorbehalten, sofern die axiale Aufnahme keine wesentliche Abkippung des Femurkopfes zeigt. Der Patient wird mit Belastung schmerzorientiert mobilisiert, die Abkippung im Verlauf erkennt man an dem Unvermögen, das Bein im Liegen gestreckt anzuheben. Garden berichtet über ein 50-prozentiges Pseudarthrosenrisiko, wenn die seitliche Abkippung 20 ° übersteigt. Die prophylaktische Verschraubung ist deshalb schon bei geringerer Abkippung empfohlen.

Die Extensionsbehandlung ist bei der konservativen Therapie kontraproduktiv, auch bei geplanter Operation hat sie keine positiven Effekte (e3).

Operative Therapie

Die operative Behandlung ist das Verfahren der Wahl. Für das mittlere Altersniveau (circa 40 bis 65 Jahre) wird die Indikation zur Osteosynthese oder Endoprothese kontrovers diskutiert. Die Entscheidungskriterien sind in der Tabelle gif ppt dargestellt und orientieren sich an den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU). Sie erlauben im Einzelfall eine individuelle Therapieoption. Der Tabellenteil „Rüstigkeit“ ermöglicht zusätzlich eine orientierende Einordnung des Patienten.

Evidenzlage

Die Evidenzlage ist unterschiedlich und reicht von Metaanalysen randomisiert kontrollierter Studien (RCT) (= I a) über RCT (= I b) bis hin zu kontrollierten Studien (= II), Fallkontrollstudien (= III) und Berichten und Meinungen (= IV). Gut abgesichert (I a) sind zum Beispiel die Thromoembolie- und Antibiotikaprophylaxe sowie die Empfehlung zur Osteosynthese bei Gebrechlichkeit, Bettlägrigkeit und Altersdemenz. Durch RCT (I b) sind abgesichert die 24-Stunden-Grenze, die höhere Reoperationsrate und der niedrigere Blutverlust bei der Osteosynthese. Kontrollierte Studien (II) belegen etwa den niedrigeren Blutverlust der Hemiprothese und ihre Unterlegenheit gegenüber der Totalendoprothese (TEP) ab dem dritten Jahr postoperativ.

Jeglicher operative Eingriff zur Therapie der Schenkelhalsfraktur erfolgt unter perioperativer Antibiose, die Einmalgabe ist ausreichend (e4). Sie reduziert die Rate der Wundinfektionen und nosokomialen Infekte (e5). Ein erhöhtes Infektrisiko, beispielsweise bedingt durch Diabetes, Adipositas oder stattgehabte Voroperationen, kann auch durch eine verlängerte Antibiotikagabe nicht verringert werden. Stattdessen nehmen Nebenwirkungen, Komplikationen und Resistenzen zu (e6).

Osteosynthese

Reposition

Voraussetzung für eine erfolgreiche Osteosynthese ist die exakte Reposition der Fraktur in beiden Ebenen. Allenfalls eine leichte Valgusposition ist zu akzeptieren. Bei jüngeren Patienten führt die Valgusposition zu besserer Heilung, weniger Femurkopfnekrosen, aber nach einigen Jahren auch zu vermehrter Arthrose (6).

Osteosynthesetechnik

Am meisten verbreitet ist die innere Fixierung mittels dreier kanülierter Schrauben: Die erste stützt sich medial kaudal am Kalkar ab, um ein Abkippen in Varusstellung zu verhindern. Die zweite sichert dorsal auf mittlerer Höhe. Dies ist die kritische Zone zur Stabilisierung des Kopfes in sagittaler Ebene. Die dritte Schraube kommt kranial ventral der zweiten zu liegen. Eine Frakturkompression ist nur bei streng parallel positionierten Schrauben gegeben. Daneben gibt es auch einige Hinweise darauf, dass Anzahl und Position der Schrauben keinen Einfluss auf das Ergebnis haben (e7). Unterlegscheiben werden empfohlen (e8). Die dynamische Hüftschraube (DHS) als winkelstabiles Implantat kann in der Pauwels-III-Situation bevorzugt werden.

Operationszeitpunkt

Die kopferhaltende Osteosynthese ist ein Notfalleingriff und innerhalb von sechs Stunden durchzuführen. Der Druck in der eingebluteten Gelenkkapsel nimmt ab diesem Zeitpunkt zu. Er ist in Streckung und Innenrotation am höchsten und in der entgegengesetzten, sogenannten „antalgischen“, Position am geringsten. Die Entlastung des Hämarthros führt häufig gerade dann zur Drucksenkung, wenn die Gefäßversorgung ohnehin unterbrochen ist (e9).

Resultate

In einer Metaanalyse zeigen sich eine kürzere OP-Zeit, weniger Blutverlust und weniger Wundinfektion bei der Osteosynthese (7). Garden berichtet zusammen mit anderen Autoren bei einem Kollektiv von mehr als 1 500 Patienten mit Schenkelhalsfrakturen über eine Pseudarthrosenrate von 33 % für Garden-III/IV-Patienten und eine Femurkopfnekroserate von 28 %. Hohes Alter, starke Dislokation und eine unzureichende Reposition sind die Hauptrisikofaktoren. Auch in neueren Studien werden eine ähnlich hohe Versagensrate (8) und ein im Vergleich zur Endoprothese gleiches Ergebnis für Schmerz und Mobilität beschrieben. Andere Studien berichten aber auch von einer deutlich schlechteren Funktion sowie einem hohen Anteil an schmerzgeplagten Patienten (9).

Eine mögliche Komplikation der Verschraubung ist die wegen ihrer mechanischen und vaskulären Instabilität problematische subtrochantäre Fraktur.

Beim jungen Patienten sollte im Falle einer ausbleibenden Heilung die Möglichkeit der intertrochantären valgisierenden Umstellung erwogen werden.

Nach Versagen der Osteosynthese und sekundärer Endoprothetik ist das funktionelle Ergebnis für den Patienten schlechter. Die Infekt-, Luxations- und Revisionsraterate ist höher als nach primärer TEP (10).

Endoprothese

Operationszeitpunkt

Schnelle Diagnosesicherung und kurze präoperative Liegezeit senken Komplikationen wie Druckgeschwür, Thrombose/Embolie und Pneumonie, nicht aber die Mortalität (11) – die 48-Stunden-Grenze ist wissenschaftlich belegt (12). Beeinflusst wird das Ergebnis auch durch den Zeitraum zwischen Unfall und Diagnosesicherung (e10). 2007 warteten 13 % der Patienten länger als 48 Stunden auf die Operation (BQS Report) (1).

Hemiarthroplastik beziehungsweise Totalendoprothese

Es gibt den alleinigen Ersatz des femoralen Hüftgelenkanteils als unipolare oder bipolare Kopfprothese (Duokopf) oder die Totalendoprothese. Bei der Kopfprothese besteht ein höheres Risiko im Hinblick auf eine mögliche Protrusion (13). Die TEP hat nach drei Jahren und länger bessere Ergebnisse hinsichtlich Schmerz und Funktion (14 – 16); die Revisionsrate liegt bei 6 % nach 13 Jahren gegenüber 33 % bei der Osteosynthese und 24 % bei der Hemiprothese. OP-Zeit, Blutverlust und die Gefahr einer frühen postoperativen Luxation sind beim reinen Kopfersatz niedriger (17). Die Versagensrate der Hemiarthroplastie (Lockerung und Acetabulumverschleiß) ist jenseits des 75. Lebensjahres geringer (e11). Coxarthrotische Veränderungen sprechen gegen eine Hemiprothese.

Zement

Die Verwendung von Knochenzement wird durch die intraoperativ festgestellte Knochenqualität mitbestimmt. Die Risiken der Zementanwendung in Form von Fettembolie und Rechtsherzbelastung (18) müssen gerade bei Patienten mit reduzierten physiologischen Ressourcen berücksichtigt werden. Moderne Zementiertechniken (Erhalt der subchondralen Sklerosezone, Markraumstopper, Druckspülung, retrograde Auffüllung, Vakuumtechnik) sind obligat (e12). Derzeit werden in Deutschland 65 % der Hüftprothesen zementfrei implantiert (19). Bei einem Viertel der Patienten mit fraglicher Implantatallergie fand man eine Kontaktallergie gegen Zementbestandteile (meist Gentamycin) (e13) .

Demenz

Der mentale Status hat einen signifikanten Einfluss auf die Mortalität und das funktionelle Ergebnis (20, 21). Die Luxationsrate wird bei entsprechenden Patienten mit 32 % angegeben (e14). Die leitliniengerechte Therapie ist die Osteosynthese.

Zugang

Als Standard überwiegt in Deutschland der dorsale Zugang (42 %), 77 % der Operateure geben an, minimalinvasive Zugänge (MIS) zu verwenden, 34 % aller Hüfttotalendoprothesen werden demnach mit MIS implantiert (19).

Die frühfunktionellen Vorteile des minimalinvasiven Zugangs (22) entsprechen genau dem Bedürfnis der Patienten mit Schenkelhalsfraktur. In eigenen Untersuchungen zeigten sich zudem weniger Blutverlust und ein geringeres Luxationsrisiko (Abbildung 4 jpg ppt).

Nachbehandlung

Verschraubte Schenkelhalsbrüche beim jungen Menschen erfordern eine postoperative Teilbelastung – differenziert nach Frakturtyp und röntgenologisch kontrolliertem Heilungsverlauf – für bis zu sechs Wochen. Beim alten Patienten wird unter Vollbelastung mobilisiert.

Nach Implantation von Totalendoprothesen sind für sechs Wochen eine Hüftbeugung von mehr als 90 ° (tiefes Sitzen, Schuhe anziehen), Adduktionsbewegungen sowie die Innenrotation beim dorsalen und die Außenrotation beim anterolateralen Zugang zu vermeiden. Die Luxationsrate bei endoprothetischer Versorgung wird im BQS-Bericht 2007 mit 0,9 % angegeben.

Bis zur vollständigen Mobilisation ist eine Thromboseprophylaxe durchzuführen, nach Endoprothesen generell für vier bis fünf Wochen (Leitlinien des American College of Chest Physicians [ACCP] und Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften [AWMF]). Für denselben Zeitraum profitieren vor allem Männer mit sehr hohem Body-Mass-Index (BMI), präoperativ reduzierter Beweglichkeit, langer Operationsdauer und vorbestehenden großen Osteophyten von einer medikamentösen Vorbeugung vor heterotopen Ossifikationen durch nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) (e15). Dabei muss man die entsprechenden Kontraindikationen (Niereninsuffizienz, hypertensive Herzerkrankung) und eine Ulkusprophylaxe berücksichtigen.

Die mittlere Verweildauer im Krankenhaus betrug 2006 für Verletzungsdiagnosen 8,1 Tage; sie ist seit Jahren rückläufig (e16). Die für die Prognose entscheidende Nachbetreuung findet in den Rehaeinrichtungen (23) und dann im ambulanten Sektor statt.

Mortalität und Morbidität

In großen Kohortenstudien, wie etwa einer Untersuchung in Nordrhein-Westfalen mit 32 000 Patienten (24) beziehungsweise in Kanada mit 3 981 Patienten (e17), wird die Krankenhausmortalität mit 6 % angegeben. Die Mortalität innerhalb eines Jahres beträgt 30 %. Ein besonders hohes Risiko haben hier ältere Männer mit hoher Komorbidität.

Ein hohes Risiko für Immobilität besteht bei Heimbewohnern. Die Überlebenswahrscheinlichkeit wird durch eine Rehamaßnahme signifikant verbessert (e18). Die Problematik der Behandlung einer Schenkelhalsfraktur bei alten Menschen besteht nicht in der Art der operativen Versorgung, sondern vielmehr in der darauffolgenden Anschlussbehandlung und sozialen Reintegration (25).

Versorgungswirklichkeit

Im Gebiet der Ärztekammer Westfalen-Lippe wurden von 1993 bis 1999 fast 32 000 Patienten mit Schenkelhalsfraktur behandelt (24). Nur 6,3 % der Patienten waren jünger als 60 Jahre. Der Anteil der operativ therapierten Patienten stieg in den sieben Jahren von 93 % auf 96 %. Die Femurkopfprothese wurde am häufigsten verwendet (40,9 %), gefolgt von der Totalendoprothese (34,1 %). Die über 60-Jährigen wurden zu 78,4 % endoprothetisch versorgt, die Jüngeren zu 30,3 %. Abhängig von der Dislokation erhielten jedoch bereits 48,7 % der jüngeren Patienten mit Typ-Pauwels-III-Frakturen primär eine Endoprothese.

Die Rate der postoperativen Komplikationen, insbesondere der kardiopulmonalen Komplikationen ist im Beobachtungszeitraum ständig gesunken (von 30 % auf 22 %).

Eine weitere Studie aus Nordrhein-Westfalen (e19) zeigt, dass die Wahl der Operationsmethode und des Zeitpunktes regional sehr unterschiedlich sein kann. Die Spannweite der osteosynthetischen Versorgung lag zwischen 19 % und 78,6 %. Entgegen den Leitlinien werden auch femurkopferhaltende Eingriffe bei jungen Patienten in einigen Regionen erst verzögert operiert.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 4. 2008, revidierte Fassung angenommen: 20. 8. 2009

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Ernst Sendtner
Asklepios-Klinikum Bad Abbach
Orthopädische Klinik für die Universität Regensburg
Kaiser-Karl V.-Allee 3
93077 Bad Abbach
E-Mail: [e-mail]

Summary

Fractured Neck of Femur—Internal Fixation Versus Arthroplasty

Background: Surgery is the treatment of choice for fractured neck of
femur. For middle-aged patients (aged ca. 40 to 65), there is considerable debate over the indications for arthroplasty or internal fixation. The choice of surgical technique varies widely from one region to another. In this article, we discuss the main criteria that should be used in making this decision.

Methods: We selectively reviewed the literature on the diagnosis and treatment of fractured neck of femur, including the current guideline of the German Society for Trauma Surgery (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, DGU) and recent findings from the field of health services research.

Results: The treatment of middle-aged patients with dislocated fractures should be based on rational decision-making. The patient’s level of activity before the accident should be judged in terms of his or her previous mobility, independence in daily activities, and mental status. Internal fixation is recommended if the fracture can be adequately repositioned, the bone is of good quality, and there is no evidence of osteoarthritis. Fractures that are more than 24 hours old should be treated with total hip arthroplasty. Hemiprostheses are appropriate for very old patients. Physically frail, bedridden, and/or demented patients should undergo internal fixation of the fracture. For non-displaced or impacted fractures, functional treatment (i.e., prophylactic securing of the fracture with screws or nails) is indicated. Rapid diagnosis and a short time in bed before surgery lower the rate of complications. Internal fixation with preservation of the femoral head should ideally be performed within the first 6 hours of trauma, and within the first 24 hours at most.

Conclusion: Despite the increasing scarcity of resources, treatment should still be based on well-founded clinical guidelines. Minimally invasive surgery enables better function in the early postoperative phase and can thereby lower complication rates. An interdisciplinary concept for the postoperative care of elderly patients also has a major effect on the outcome.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(23): 401–7

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2310

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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