ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2010Wundmanagement: Tumorwunden sind eine häufig verkannte Entität

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Wundmanagement: Tumorwunden sind eine häufig verkannte Entität

Dtsch Arztebl 2010; 107(23): A-1148 / B-1010 / C-998

Gebhardt, Ulrike

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Chronische Wunden können maligne entarten. Für deren fachgerechte Therapie müssen Ursachen und Begleiterscheinungen berücksichtigt werden. Ist eine Heilung nicht möglich, stehen Lebensqualität und Schmerzlinderung im Fokus.

Das Durchschnittsalter der Patienten steigt, und die Häufigkeit von Tumorerkrankungen nimmt zu – zwei Gründe, warum auch maligne Läsionen der Haut vermehrt auftreten. Tumorwunden erscheinen meist erst im präfinalen oder finalen Krankheitsstadium und sind für den Patienten, die Angehörigen und Pflegenden eine besondere Herausforderung. Den Hauptanteil der malignen Ulzera machen dabei primäre Hauttumoren oder Hautmetastasen eines anderen Primärtumors aus – gefolgt von exulzerierenden Tumoren der Mamma, der Lunge, der Speicheldrüsen oder des Bauchraums, die aus tieferen Gewebeschichten durchbrechen. Die Prävalenz der malignen Läsionen liegt bei fünf bis neun Prozent aller Tumorpatienten.

Gewebeproben an mehreren Stellen entnehmen

Wandlung einer chronischen Wunde in ein Plattenepithelkarzinom. Verhornungen im Randwallbereich der Läsion und zentrale Gewebenekrosen prägen das Bild. Foto: Dr. med. Michaela Knestele
Wandlung einer chronischen Wunde in ein Plattenepithelkarzinom. Verhornungen im Randwallbereich der Läsion und zentrale Gewebenekrosen prägen das Bild. Foto: Dr. med. Michaela Knestele

Doch auch eine lang bestehende Wunde kann maligne entarten. Bei einer therapieresistenten Ulzeration solle daher unbedingt diagnostisch abgeklärt werden, ob malignes Gewebe vorliege, um gegebenenfalls eine Exzision des Tumors durchzuführen, sagte Dr. med. Michaela Knestele (Marktoberdorf) auf dem 4. Deutschen Wundkongress in Bremen. Bei einem Malignomverdacht müssten Gewebeproben möglichst an mehreren Stellen des Wundrands und der Ulkusmitte genommen werden, empfahl Knestele. Plattenepithelkarzinome, die aus einer chronisch venösen Ulzeration entstanden seien, präsentierten sich meist in einem typischen Erscheinungsbild: Zu beobachten seien ein wulstiges, halbkreisförmiges Vorwachsen der Läsion über dem Hautniveau, Verhornungen im Randwallbereich und zentrale Gewebenekrosen (Abbildung).

Dr. med. Thomas Eberlein (Wundkompetenzzentrum Linz/Österreich) betonte die Wichtigkeit einer klaren Diagnosestellung bei exulzerierenden Tumorwunden: „Am Anfang gilt es, intensiv zu prüfen, ob alle kurativen Ansätze ausgeschöpft sind.“ Könne der Kampf im Sinne einer Wundheilung dagegen nicht gewonnen werden, gelte es, dem Patienten in seiner letzten Lebensphase Lebensqualität zu retten und Schmerzen zu lindern. Die Therapie stehe und falle dabei mit dem Lösen des Schmerzproblems.

Um etwa ein häufiges Verbandwechseln zu vermeiden, empfahl Veronika Gerber, Vorsitzende der vor vier Jahren geründeten „Initiative Chronische Wunden – ICW e.V. (Spelle), Saugkompressen mit Superabsorber, die auf ein wirkstofffreies Distanzgitter aufgebracht werden. Dabei müsse der Verbandwechsel stets atraumatisch erfolgen.

Herausforderung für Patient, Angehörige und Pflegende

Da Tumorwunden oft invasiv sind und auch in tieferen Gewebeschichten Defekte auslösen, ist die Wunde sehr blutungsanfällig und setzt große Exsudatmengen frei, im Extremfall – laut Literaturangaben – mehr als einen Liter pro Tag (1). Mit geeigneten Wundauflagen kann das Exsudat jedoch in der Regel gut unter Kontrolle gebracht werden.

Das Gleiche gelte für das zweitgrößte Problem der Patienten, das – nach dem Schmerz – der Geruch der Tumorwunde sei, erklärte Eberlein. Durch den Zerfall von Zellen in der Wunde und den Befall mit anaeroben Bakterien entstehe ein Übelgeruch, an den sich auch der Patient nicht „gewöhne“, sondern darauf häufig mit Appetitlosigkeit und Übelkeit reagiere. Das Geruchsproblem sei jedoch mit Wundspüllösungen, deodorierenden, aktivkohlehaltigen und antimikrobiellen Verbänden recht zufriedenstellend lösbar.

Damit sich Bakterienkolonien erst gar nicht auf die Bedingungen in der Wunde einstellen können, empfahl Prof. Dr. med. Anneke Andriessen (Malden, Niederlande), unterschiedliche antiseptische Wundauflagen alternierend einzusetzen, etwa regelmäßig zwischen jodhaltigen Dressings, Silberauflagen und anderen zu wechseln. Wegen der Blutungsgefahr sei ein chirurgisches Debridement kontraindiziert.

Alle Redner waren sich darüber einig, dass die Behandlung von Tumorwunden wegen der Komplexität und des sich rasch ändernden Zustands stets individuelle Lösungen verlange. „Wie nirgends in der Medizin haben wir es hier mit Erfahrungsmedizin zu tun“, sagte Eberlein. Die Versorgung von Tumorwunden erfordere erfahrene Behandler, eine klassische evidenzbasierte Therapie sei wegen der Komplexität und Verschiedenartigkeit der Situationen selbst in 50 Jahren nicht denkbar.

Studienbedarf sehen die Experten dagegen bei der Klärung von Fragen, die sich mit den psychosozialen Aspekten der Tumorwunde beschäftigen. „Wir wissen sehr wenig über das Thema ,Lebensqualität bei onkologischen Wunden‘“, monierte Andriessen, obwohl die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) immer wieder darauf hinweise, wie radikal sich das Leben des Patienten mit dem Durchbrechen eines Tumors an der Körperoberfläche ändere.

So heißt es in der DGP-Pflegeleitlinie „Exulzerierende Wunden“: „Das Auftreten von Hautveränderungen macht das Fortschreiten der Erkrankung für den Patienten sichtbar. Er spürt die Erkrankung nicht mehr nur innerlich, er kann sie sehen und Veränderungen fast täglich beobachten. Es kommt zu einer allmählichen (Zer-)Störung seines Körperbildes und seiner Körperwahrnehmung. Durch das äußerlich Sichtbare ist der Tumor immer präsent und macht es dem Betroffenen nahezu unmöglich, seine lebensbedrohliche Erkrankung zu verdrängen. Dieses emotionale Spannungsfeld ist sehr belastend und kann vielfältige Gefühle wie Ekel (vor sich selbst), Scham, Wut oder Abneigung seinem Körper gegenüber auslösen. Treten zusätzlich noch großflächige Wunden auf, die bluten oder unangenehm riechen, wird die Symptomatik noch beängstigender und offensichtlicher, ist immer schlechter vor der Umwelt zu verbergen.“ (2)

Um den Patienten zu unterstützen und seine Isolation zu vermeiden, muss das Pflegepersonal offen mit dem Betroffenen kommunizieren und dessen Empfindungen und Bedürfnisse genau herausfinden. Oft sei nicht die Wunde selbst ein großes Problem für den Patienten, sondern der Umgang aller Beteiligten mit ihr – zumal der Patient sehr genau die Körpersprache der Behandelnden registriere, erläuterte Andriessen.

Schweizer Studie offenbart Schulungslücken

Sehr ungünstig wirkt es sich aus, wenn der Patient die Unsicherheit des Pflegepersonals spürt, wie eine Tumorwunde überhaupt zu versorgen ist. In einer Studie, die Sebastian Probst und andere Mitarbeiter der Faculty of Health and Medical Science (University of Surrey, Großbritannien) kürzlich in der Schweiz durchführten, gaben 75 Prozent der teilnehmenden Pflegekräfte an, keine weiteren Schulungen erhalten zu haben, wie exulzerierende Tumoren zu behandeln seien (3). Schwierigkeiten hatten sie daher beim Symptommanagement von Schmerz und Übelgeruch, bei der Auswahl und Anwendung geeigneter Wundauflagen. Probst fordert, dass sich auch geschulte Wundexperten in Zukunft mehr des Problems der Tumorwunde annehmen.

Qualitätsmerkmale für Gütesiegel werden festgelegt

In Deutschland hat die ICW mit Hilfe von bundesweit circa hundert Kursanbietern bisher mehr als 12 000 Wundexperten ausgebildet. ICW-Vorsitzende Gerber stellte auf dem Bremer Wundkongress erstmals die Projektidee „Qualitätsoffensive ICW“ vor. Der Verein entwickele gerade ein Gütesiegel, mit dem etwa Facharztpraxen, Pflegedienste oder Wundambulanzen nach Erbringung der erforderlichen Qualitätsnachweise ausgezeichnet werden könnten, teilte Gerber des Weiteren mit.

Dadurch sei es künftig möglich, Patienten und Kostenträgern einen Filter für das heterogene Feld von Leistungserbringern anzubieten. „Die schwarzen Schafe wollen wir heraushaben“, betonte Gerber.

Die ICW hat dafür eine Expertengruppe eingerichtet, die nun im Konsens mit anderen Fachgesellschaften Qualitätsmerkmale für solch ein Gütesiegel festlegt. Noch in diesem Jahr soll mit einigen Piloteinrichtungen, die sich nach dem ICW-Standard zertifizieren lassen wollen, gestartet werden. Ziel dieser Offensive sei es, auch die Diagnostik zu optimieren, fügte Gerber hinzu. Wichtig sei bei der Versorgung, nicht einfach nur die Wunde zu registrieren und eine passende Wundauflage zu finden, sondern deren Ursache zu ergründen. Davon würden künftig auch Patienten mit Tumorwunden profitieren.

Dr. rer. nat. Ulrike Gebhardt

1.
Alexander S: Malignant fungating wounds: key symptoms and psychosocial issues, Journal of Wound Care 2009; 18, 325–8. MEDLINE
3.
Probst S, et al.: Malignant fungating wounds: A survey of nurses’clinical practice in Swizerland, European Journal of Oncology Nursing 2009; 13, 295–8. MEDLINE
Wandlung einer chronischen Wunde in ein Plattenepithelkarzinom. Verhornungen im Randwallbereich der Läsion und zentrale Gewebenekrosen prägen das Bild. Foto: Dr. med. Michaela Knestele
Abbildung
Wandlung einer chronischen Wunde in ein Plattenepithelkarzinom. Verhornungen im Randwallbereich der Läsion und zentrale Gewebenekrosen prägen das Bild. Foto: Dr. med. Michaela Knestele
1. Alexander S: Malignant fungating wounds: key symptoms and psychosocial issues, Journal of Wound Care 2009; 18, 325–8. MEDLINE
2.Pflegeleitlinie Exulcerierende Wunden.
3.Probst S, et al.: Malignant fungating wounds: A survey of nurses’clinical practice in Swizerland, European Journal of Oncology Nursing 2009; 13, 295–8. MEDLINE

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