ArchivDeutsches Ärzteblatt38/1997Ernährungsprävention während der Schwangerschaft

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Ernährungsprävention während der Schwangerschaft

Bergmann, Renate

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LNSLNS Bei Umfragen wurde der Arzt als die mit Abstand glaubwürdigste Institution für die Ernährungsberatung genannt. Damit wird ihm eine große Verantwortung von den Patienten übertragen. Nach den Mutterschaftsrichtlinien soll er auch in der Schwangerschaft ernährungsmedizinische Empfehlungen zur Gesund­heits­förder­ung geben. Was der Arzt schwangeren Frauen empfehlen kann, wird auf der Grundlage aktueller wissenschaftlicher Veröffentlichungen kritisch evaluiert. Dieser Übersichtsaufsatz vermittelt das gesicherte Wissen und zeigt aber auch Defizite auf.
Verbreitete Gesundheitsrisiken und Erkrankungen sind ernährungsabhängig und können nachhaltig durch eine Verbesserung des Eßverhaltens oder durch Supplemente beeinflußt werden. Die Behandlungs- und Folgekosten ernährungsabhängiger Krankheiten werden insgesamt auf rund 100 Milliarden Mark pro Jahr geschätzt (10). Da in der Bundesrepublik der Arzt als die mit Abstand glaubwürdigste Institution für jede Art der Ernährungsberatung genannt wurde (10), wird die Ernährungsberatung von der Standesorganisation als ärztliche Aufgabe angenommen (10).
Der Ernährungszustand der werdenden Mutter hat nicht nur Auswirkungen auf ihre eigene Gesundheit, sondern auch auf die ihres Kindes. Er wird durch die aktuelle, aber auch durch die prägravide Versorgung mit Makro- und Mikronährstoffen beinflußt. Die Folgen betreffen nicht nur den Schwangerschaftsausgang, sonder können langfristig die Gesundheit des Kindes und späteren Erwachsenen beeinflussen und ein Risiko für vorzeitigen Tod sein (5, 45, 48).
Die Prävention von vermeidbaren Erkrankungen schließt in dieser vulnerablen Phase der "Menschwerdung" auch eine angemessene Ernährung der Schwangeren ein. Aus diesem Grund hat der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen am 22. November 1994 eine Erweiterung der Mutterschaftsrichtlinien beschlossen, die jetzt auch "ernährungsmedizinische Empfehlungen als Maßnahme zur Gesund­heits­förder­ung, . . . insbesondere Hinweise auf eine ausreichende Jodzufuhr" im Rahmen der ärztlichen Beratung einschließen (35).
Ernährungsmedizinisch
relevante Aspekte in der
Schwangerenberatung
Die tatsächliche Ernährung von Frauen im gebährfähigen Alter (1) entspricht nur zum Teil den "Empfehlungen für die Nährstoffzufuhr" der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) (20), wie Tabelle 1 und Tabelle 2 zeigen. Die fünfte Percentile des Zufuhrbereiches liegt für die aufgeführten Nahrungsstoffe unter den Empfehlungen, und für Kalzium, Eisen und Jod liegt selbst der Median der gemessenen Zufuhr junger Frauen unter den von der DGE empfohlenen Werten. Die Aufnahme an bestimmten Mikronährstoffen könnte deshalb bei uns, besonders in Risikogruppen, unzureichend sein (12).
Wie ist dies im Einzelfall überprüfbar? Biochemische Indikatoren einer Mangelversorgung sind in der Schwangerschaft nicht immer verläßlich, ihre Messung ist oft kostenintensiv und nicht bevölkerungsweit anwendbar. Deshalb können globale Indikatoren des Ernährungszustandes, wie das prägravide Gewicht und die Gewichtszunahme, sowie eine Befragung über die Aktivität der Schwangeren und ihre Ernährungsgewohnheiten als Anhaltspunkte für ihre Versorgung mit Nährstoffen dienen. In der Schwangerschaft sollten bestimmte Nahrungsmittel und Zubereitungsarten gemieden werden.
Risikogruppen müßten identifiziert und besonders beraten werden. Nach Vorkenntnissen aus der Literatur sollten aber bestimmte Mikronährstoffe allen Schwangeren als Supplement gegeben werden.
Prägravides Gewicht und Gewichtszunahme
Niedriges Geburtsgewicht ist ein Risikofaktor der perinatalen Mortalität (54). Vor allem in Entwicklungsländern, aber auch in Industrienationen tragen ein niedriges präpartales Gewicht der Mutter und eine geringe Gewichtszunahme in der Schwangerschaft zu einem niedrigen Geburtsgewicht (für das Gestationsalter) bei (39). Eine Beeinflussung der Gewichtszunahme in der Schwangerschaft durch Ernährungsmanipulationen, zum Beispiel durch Nahrungssupplemente, ist allerdings nur bedingt möglich (62). In einer großen, longitudinalen Studie in den USA erzielte man in Risikogruppen höhere Geburtsgewichte durch gezielte Energiesupplemente, nicht jedoch bei Schwangeren mit primär gutem Ernährungsstatus (60, 62). Die Nahrungsupplemente trugen auch zu einer deutlichen Verminderung der perinatalen Mortalität bei (um ein Viertel der Ausgangssituation). Diese Ergebnisse bestätigten die Untersuchungen aus Entwicklungsländern, die schon früher über eine Erhöhung des Geburtsgewichtes um etwa 200 g, eine Erniedrigung des Anteils untergewichtiger Neugeborener auf ein Sechstel des Ausgangswertes und eine Erniedrigung der perinatalen Mortalität um 37 Prozent durch Nahrungssupplemente berichtet hatten (40, 56, 57). Nach empirischen Daten wird eine, bezogen auf den Schwangerschaftsausgang, optimale Gewichtszunahme für je drei Klassen der prägraviden Körpermasse empfohlen (15) (Tabelle 3).
Es wurde sogar vermutet, daß die Wachstumsretardierung im Mutterleib langfristig mit einem häufigeren Auftreten von koronaren Herzkrankheiten, Hypertension und Diabetes im Erwachsenenalter assoziiert sei (4, 5, 27).
Eine starke Gewichtszunahme während der Schwangerschaft, sofern sie nicht durch Ödeme bedingt ist, wie bei der Präeklampsie, ist ein Risikofaktor für ein erhöhtes Geburtsgewicht und dadurch auch für eine Zunahme von Geburtskomplikationen (9, 50, 67). Außerdem ist eine übermäßige Gewichtszunahme in der Schwangerschaft ein Risikofaktor für Diabetes und Hypertension (37) sowie für die postpartale Adipositas der Mutter mit ihren ungünstigen Stoffwechselfolgen (29). Jede normale Geburt fügt bereits ein kg Gewicht zu dem altersstandardisierten Gewicht hinzu. Während der Schwangerschaft sollte andererseits keine Diät empfohlen werden, die eine angemessene Gewichtszunahme beeinträchtigen könnte. Nach der Geburt kann die Mutter, ohne Schaden für die Laktationsleistung, statt der physiologischen Gewichtsabnahme von 0,6 bis 0,8 kg/Monat einen Gewichtsverlust von 2,0 kg/Monat anstreben. Dagegen kann die spätere Laktationsleistung auch durch Energiesupplemente von unterernährten Schwangeren nicht verbessert werden (72).
Körperliche Aktivität
Während körperliche Belastung in der Schwangerschaft, besonders das Tragen von schweren Lasten, als Risiko für fetale Mangelversorgung und Frühgeburt gelten (58) und im Mutterschutzgesetz während der Erwerbstätigkeit ausdrücklich untersagt sind (MuSchG §§ 1-4), zeigen neuere Untersuchungen, daß sich sportliche Aktivitäten bei gesunden Schwangeren durchaus günstig auswirken können und seltener mit niedrigem Geburtsgewicht assoziiert sind (2, 64). Vor intensivem Sport in großer Höhe und unter Wettkampfbedingungen muß allerdings gewarnt werden (34).
Eisen
Ernährungsbedingte Anämien in der Schwangerschaft, vor allem durch Eisen-, B12- und Folatmangel, sind ein häufiges Problem in Entwicklungsländern. 65 bis 70 Prozent aller schwangeren Frauen sind davon betroffen. Diese Mangelzustände sind für 20 Prozent der mütterlichen Mortalität verantwortlich (77). Eisen- und Folsäuresupplemente führten zu einer signifikanten Erhöhung der Hämoglobinwerte (3, 36). Da auch in Europa Hämoglobinwerte und andere Indikatoren der Eisenversorgung bei Schwangeren, die Eisensupplemente erhielten, signifikant über denen von nicht supplementierten Müttern lagen, kann man davon ausgehen, daß Eisenmangel bei Schwangeren auch in Deutschland häufig vorkommt. Allerdings ist die Prävalenz in der Bevölkerung nicht genau bekannt, und Laborparameter des Eisenmangels in der Schwangerschaft sind schwer interpretierbar (13, 41, 74, 75). In großen Querschnittsstudien wurde ein Zusammenhang zwischen Frühgeburtlichkeit, niedrigem Geburtsgewicht und perinataler Mortalität mit niedrigen Hämatokritwerten gefunden (42). Dies wird als indirekter Beweis für die Bedeutung der Eisenernährung für das Schwangerschaftsergebnis interpretiert. Auch die Eisenausstattung des Kindes wird von der Eisenernährung der Mutter beeinflußt (14, 41). Eisensupplemente werden deshalb für alle schwangeren Mütter vom zweiten Trimenon an empfohlen (20), obwohl der Nutzen einer routinemäßigen Eisensupplementierung an alle Schwangere durch eine kontrollierte Studie noch erhärtet werden müßte.
Jod
Jodmangel kommt bei 1,5 Milliarden Menschen weltweit vor; 655 Millionen leben mit einer Jodmangelstruma (78). Jodmangel soll weltweit damit die größte einzelne Ursache für vermeidbare geistige Retardierung sein (19). Zu den "iodine deficiency disorders" gehören, neben dem endemischen Kretinismus und der geistigen Retardierung, eine erhöhte perinatale Mortalität und Säuglingssterblichkeit, Hypothyreose und Kropf beim Neugeborenen (18, 33, 81). Auch Deutschland gilt als Jodmangelgebiet zweiten bis dritten Grades (19, 65). Die Kochsalzjodierung und eine fischreiche Kost reichen nicht aus, um diesem Mangel abzuhelfen. Jede vierte Frau beginnt ihre Schwangerschaft mit einer Jodmangelstruma, und mindestens jede zweite Wöchnerin hat eine Schilddrüsenvergrößerung. Eine Supplementierung aller Schwangeren mit Jodtabletten (200 µg/Tag) wird deshalb vom "Arbeitskreis Jodmangel" empfohlen (65).
Folsäure
Neuralrohrdefekte, zum Beispiel Anenzephalus, Spina bifida und Menigomyelozele, sind häufige Fehlbildungen (> 1: 1 000 Neugeborene), die oft zu frühem Tod oder zu dauerhafter Behinderung führen (16). Das Wiederholungsrisiko für weitere Kinder ist etwa zehnmal so hoch (16). Ihre Verbreitung ist dort am größten, wo Armut und mangelnde Bildung zu einem schlechten Ernährungszustand mit Vitaminmangel führen (68). Die ersten Interventionsstudien mit Multivitaminpräparaten zeigten, daß das Wiederholungsrisiko signifikant gesenkt werden konnte (69). Weitere Interventionsstudien, zum Beispiel die des Medical Research Council in England, konnten die Wirksamkeit der Folsäure zur Verminderung des Wiederholungsrisikos von Neuralrohrdefekten nachweisen (49). Aber auch das erstmalige Auftreten eines Neuralrohrdefektes bei bevölkerungsbezogenen Studien konnte damit verhindert werden (17). Das Risiko von orofazialen Spaltbildungen war ebenfalls in einer Fall-Kontrollstudie bei den Müttern geringer, die folathaltige Multivitaminpräparate erhalten hatten (66). In Deutschland haben vier Prozent der Bevölkerung niedrige Folsäure-Plasmakonzentrationen (1). Eine allgemeine Anreicherung von Lebensmitteln mit Folat scheint kaum realisierbar. Deshalb werden Folsäuresupplemente von 0,4 mg/die für alle Frauen empfohlen, die eine Schwangerschaft planen, zumindest aber in den ersten vier Wochen der Schwangerschaft (38, 59). Bei Frauen, die bereits ein Kind mit Neuralrohrdefekt hatten, soll das Wiederholungsrisiko mit der zehnfachen Dosis des normalen Supplementes vermindert werden (38). Die perikonzeptionelle Einnahme eines Multivitaminpräparates war in einer Fall-Kontrollstudie in den USA mit einer geringeren Prävalenz von kongenitalen Herzfehlern assoziiert (8).
Kalzium
Die deutschen Empfehlungen für die Kalziumzufuhr in der Schwangerschaft gehören im Vergleich zu anderen Ländern zu den höchsten. Der Medianwert der Kalziumzufuhr junger Frauen in der Vera-Studie (Tabelle 2) betrug etwa die Hälfte der empfohlenen Zufuhr. Bei normaler Ernährungsweise könnte man die empfohlene Zufuhr nur durch Konsum erheblicher Mengen von Milchprodukten decken. Ausreichende Sonnenexposition oder eine adäquate Vitamin-D-Aufnahme begünstigen zwar die Kalziumresorption. Dagegen beeinträchtigt eine Nahrung mit hohem Phytat-, Oxalat- und Ballaststoffgehalt auf der Basis von Pflanzenkost, zum Beispiel bei reinen Vegetariern, die Kalziumresoption (63). Obwohl aus dem Skelettreservoir reichlich Kalzium mobilisiert werden kann, sollte man dieser Kalziumverarmung des Skeletts bei schwangeren Frauen, die keine Milchprodukte zu sich nehmen, durch Kalziumsupplemente entgegenwirken.
Nicht empfehlenswerte Nahrungs-, Genußmittel- und Zubereitungsarten
Während Vitamin-A-Mangel in Entwicklungsländern verbreitet ist und weltweit jährlich zu 0,5 Millionen Fällen von Blindheit und ähnlich häufig zu Resistenzschwäche bei Infektionen mit oft tödlichem Verlauf, besonders bei Kindern, führt (15), scheint in der Bundesrepublik ein Mangel sehr selten vorzukommen (1). Bei einer karotinreichen Ernährung mit viel Gemüse und Früchten (10, 25) ist dieser, bei sonst gesunden Schwangeren, auch ausgeschlossen. Dagegen ist wegen der Gefahr von teratogenen Schäden vor Vitamin-A-Dosen über 2 400 µg/Tag zu warnen (76). Multivitamin-Supplemente, die für die Schwangerschaft angeboten werden, enthalten pro Dosis bis zu 1 200 µg Vitamin A, Leber bis zu 13 200 µg/100 g (70). Am besten werden deshalb in der Schwangerschaft keine Vitamin-A-Supplemente verordnet und Lebergerichte gemieden.
Toxoplasmose ist auch bei uns verbreitet. Etwa 50 Prozent aller mütterlichen Toxoplasmose-Erstinfektionen führen zu einer Infektion der Frucht, die praktisch immer ernsthaft geschädigt wird (23). Die orale Infektion findet durch den Verzehr ungenügend denaturierten Fleisches oder anderer roh genossener Nahrungsmittel statt. Da neben Toxoplasma-Oozysten auch andere Keime, zum Beispiel Salmonellen, Streptokokken, Wurmeier durch ungewaschene oder rohe Nahrungsmittel übertragen werden können, sollte man Schwangeren vom Genuß rohen oder unvollständig gegarten Fleisches und roher Eier abraten und das gründliche Waschen von rohen Früchten und Gemüsen empfehlen.
Etwa 40 bis 50 Prozent der alkoholkranken Schwangeren bringen ein Kind mit fetalem Alkoholsyndrom zur Welt (44, 71), wobei minimale und unerkannte Schädigungen nicht berücksichtigt sind. Da vermutlich etwa eine halbe Million Frauen im gebärfähigen Alter in der Bundesrepublik alkoholkrank sind, ist von einer hohen Inzidenz des fetalen Alkoholsyndroms auszugehen. Weltweit wird diese auf eine pro 1 000 Lebendgeburten geschätzt (71). Einen sicheren Grenzwert für den Alkoholkonsum, unterhalb dessen keine Schädigung zu erwarten ist, gibt es nicht. Die sicherste Empfehlung ist es deshalb, überhaupt keinen Alkohol in der Schwangerschaft zu trinken. Sollten Frauen, die von ihrer Schwangerschaft noch nichts wußten, Alkohol konsumiert haben und deshalb besorgt sein oder schwangere Mütter sich nicht an das totale Verbot halten können, dann ist - nach den Ergebnissen von Euromac - eine Menge von 17 g Alkohol pro Tag, auch in der Frühschwangerschaft, vermutlich noch als sicher anzusehen (24). Dabei scheinen gelegentliche große Einzeldosen folgenschwerer zu sein als kleine gleichmäßige Mengen (55).
Dosisabhängige fetale Wachstumsretardierung und das häufigere Vorkommen von Früh-, Fehl- und Totgeburten und plötzlichem Kindstod bei beziehungsweise nach intrauteriner Tabakrauchexposition (74, 79, 80) weisen darauf hin, daß wir es hier mit einem bedeutenden Gesundheitsproblem zu tun haben. Das verminderte Längenwachstum wurde auch bis zum Schulalter nicht ganz aufgeholt (61). Verhaltensstörungen und mentale Retardierung fanden sich häufiger bei Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft geraucht hatten (22). Da nach den Daten der multizentrischen Allergiestudie 23 Prozent von 7 609 Wöchnerinnen angaben, während der Schwangerschaft geraucht zu haben (7), handelt es sich hier auch um ein verbreitetes Gesundheitsproblem, bei dem eine Intervention unbedingt erforderlich ist.
Übermäßiger Koffeinkonsum (>300 mg/Tag) ist ein Risikofaktor für intrauterine Wachstumsretardierung - nicht dagegen für Frühgeburtlichkeit (15). Auch zum Wohle der Mutter sollte deshalb hier zur Mäßigung geraten werden.
Risikogruppen
Bei streng vegetarischer Ernährung kann es zu einer Verarmung der mütterlichen Speicher an Vitamin B12 kommen, die zu Mangelerscheinungen, vor allem zu neurologischen Symptomen ihres gestillten Kindes (31) und bleibenden Intelligenzdefekten führen kann (28). Bei dieser Ernährungsform können eine niedrige Fettaufnahme und eine dunkle Hautfarbe, vor allem bei nicht ausreichender Sonnenbestrahlung, zu einer Entleerung der Vitamin-D-Reserven führen, so daß bei der Mutter biochemische Zeichen eines Vitamin-DMangels, Osteomalazie, beim Kind Neugeborenentetanie und beim gestillten Kind Rachitis auftreten können (46, 47).
Da 22 Prozent der Wöchnerinnen 1990 angegeben hatten, an atopischen Erkrankungen gelitten zu haben (6), wird der Arzt sicher häufig nach präventiven Maßnahmen in der Schwangerschaft gefragt werden. Wegen Unwirksamkeit wird heute keine Eliminationsdiät der Mutter in der Schwangerschaft empfohlen, dagegen soll die Mutter sich darauf einstellen, ihr Kind möglichst vier bis sechs Monate lang ausschließlich zu stillen. Auch während der Laktationsphase sind Eliminationsdiäten der Mütter generell nicht anzuraten, jedoch bei mehrfach atopisch belasteten Familien unter diätetischer Führung zu erwägen.
Weitere Risikogruppen sind Frauen, die an chronischen somatischen oder an psychischen Krankheiten leiden; Frauen, die auf bestimmte Lebensmittel aus kulturellen Gründen (Tabus) und wegen einer Unverträglichkeit oder Allergie (Lactoseintoleranz, Nahrungsmittelallergie) verzichten müssen; solche, die sich aus Armut, beruflicher oder häuslicher Belastung nicht um eine ausgewogene Kost kümmern können; Frauen, die an einer Eßstörung leiden (Anorexie, Bulimie, Adipositas,
Pica) oder denen eine Schwangerschaft lästig ist (unerwünscht, zu jung); und solche, deren Nahrungsbedarf besonders hoch ist, zum Beispiel bei Mehrlingsschwangerschaften (15);
und schließlich Frauen, die alkohol-, nikotin oder drogenabhängig sind. Hier muß die Gewichtszunahme besonders sorgfältig überwacht werden, eine Ernährungsanamnese erhoben werden und in den meisten Fällen mit Supplementen, unter Umständen mit Multivitamin- und Mineralstoffsupplementen, behandelt werden.
Vermittlung des Wissens und Wissensbedarf
In den Mutterschaftsrichtlinien in der Fassung vom 1. 4. 1995 werden zwar "ernährungsmedizinische Empfehlungen als Maßnahmen der Gesund­heits­förder­ung" genannt, insbesondere auf "eine ausreichende Jodzufuhr" sei hinzuweisen. "Über die Empfehlungen zur Jodprophylaxe hinaus sollten in die allgemeine ärztliche Beratung weitere ernährungsmedizinisch relevante Aspekte, wie die Versorgung mit Vitaminen, Mineralien und Spurenelementen, einbezogen und entsprechende Empfehlungen für die Anpassung der Nahrungsaufnahme in der Schwangerschaft erteilt werden" (53). In den Beratungsrichtlinien "Gesund essen" der Bundes­ärzte­kammer 1995 oder den Beratungsstandards der DGE 1995 (10, 21) werden praktische Grundlagen für die allgemeine Ernährungsberatung durch den Arzt angeboten. Auf die speziellen Bedürfnisse in der Schwangerschaft wird jedoch nicht eingegangen.
Da die Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en nicht gesondert abgerechnet werden und Ärzte in der Ernährungsphysiologie und -pathologie kaum ausgebildet werden, wird möglicherweise eine suboptimale Beratung erfolgen. Untersuchungen über den Kenntnisstand deutscher Ärzte, in diesem Fall besonders der Frauenärzte, hinsichtlich der zu übermittelnden Inhalte gibt es nicht. Auch die Umsetzung konkreter Empfehlungen von Expertengruppen, zum Beispiel der Jod- und Folsäureprophylaxe, wurde bisher nicht überprüft.
In der nationalen Verzehrstudie Vera (1) fehlt eine Erhebung über den Ernährungszustand schwangerer Frauen. Ernährungsinformationen für lesende Mütter werden vom Forschungsinstitut für Kinderernährung über die DGE angeboten (25) oder über populäre Zeitschriften, wie "Eltern", "Mutter und Kind", Sonderhefte des "Grünen Kreuzes" wie "Elternschule" "Ärztlicher Ratgeber" und über Firmenprospekte wie "Ernährung in der Schwangerschaft". Bei vorbereitenden Elternschulungen von sozialen Einrichtungen (Kirchen, Krankenhäusern, Gesundheitsämtern) werden Vorträge und praktische Übungen entgegen den Empfehlungen des Ge­sund­heits­mi­nis­teriums (11) häufig von beruflich nicht qualifiziertem Personal durchgeführt, das teilweise eine ideologisch ausgerichtete, wissenschaftlich nicht begründete Ernährungserziehung betreibt. Die Mütter-Beratungsstellen der diätetischen Industrie sind dagegen mit fachlich qualifiziertem Personal besetzt, das aber meist produktorientiert informiert.
Ziele
Alle werdenden Mütter in der Bundesrepublik müssen die aktuell besten Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en erhalten, die auf ihren individuellen Bedarf abgestimmt sind. Auf ernährungsbedingte Störungen und Folgekrankheiten muß bei werdenden Müttern mehr noch als bei anderen Erwachsenen geachtet werden, das Ausmaß der Störungen und Schäden muß deutlich vermindert werden. Eisen- und Jodmangel in Schwangerschaft und Stillzeit sollten nicht vorkommen. Die Mütter sollen nach der Schwangerschaft wieder schlank werden. Dazu sollten sie gute Eßgewohnheiten während der Schwangerschaft eingeübt haben und sich während der Schwangerschaft und in der Stillzeit auch sportlich betätigen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-2411-2415
[Heft 38]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Renate Bergmann
Abteilung für Pädiatrie m. S. Pneumologie und Immunologie, Kinderklinik im Virchow-Klinikum der Humboldt-Universität zu Berlin
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin


1 Kaiserin Auguste Viktoria-Institut für Präventive Pädiatrie (Leiterin: Priv.-Doz. Dr. med. Renate Bergmann), Charité, Virchow-Klinikum der Humboldt-Universität, Berlin
2 Perinatalphysiologische Forschungsabteilung (Leiterin: Prof. Dr. med. Renate Huch), Klinik für Geburtshilfe, Universitätsspital Zürich
3 Robert-Koch-Institut (Leiter: Prof. Dr. med. R. Kurth), Berlin
4 Abteilung Geburtsmedizin (Leiter: Prof. Dr. med. J. W. Dudenhausen), Virchow-Klinikum der HumboldtUniversität, Berlin

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