ArchivDeutsches Ärzteblatt38/1997Diagnose und Therapie anorektaler Fisteln

POLITIK: Medizinreport

Diagnose und Therapie anorektaler Fisteln

Dtsch Arztebl 1997; 94(38): A-2393 / B-2063 / C-1915

Hoc, Siegfried

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LNSLNS Analfisteln entstehen überwiegend durch periproktische Abszesse, seltener als Folge von Fissuren oder Morbus Crohn. Zur Diagnose reicht in der Regel der Nachweis eines Fistelostiums. In komplizierteren Fällen leisten Endosonographie und Kernspintomographie gute Dienste. In Spezialfällen ist auch die Fistulographie angebracht. Etablierte Therapieregime sind Fistelspaltung, Fadendrainage, plastischer Fistelverschluß sowie komplettes Ausschneiden der Fistel. Über Erfahrungen wurde auf den 23. Koloproktologie-Tagen in München berichtet.
Die verschiedensten Veränderungen im Analbereich werden leider immer noch dem Hämorrhoidal-Leiden zugeordnet, insbesondere äußere Hautzipfel (Marisken), perianale Thrombosen oder die meist an der hinteren Kommissur des Afters gelegenen, durch entzündliche Unterminierung entstandenen Hautfalten (Vorpostenfalten) am Unterrand einer nach Spreizen des Afters sichtbaren Analfissur.
Im Gegensatz zu den echten Hämorrhoiden - also den krankhaften Veränderungen des Corpus cavernosum recti - sind Analfissuren und ebenso Abszesse im Analbereich sehr schmerzhaft. Sie sollten umgehend diagnostiziert und behandelt werden, da gerade die periproktischen Abszesse in 90 Prozent der Fälle Ursache von Analfisteln in der Pars analis recti sind. Seltener gehen Analfisteln auf eine Fissur oder auf Morbus Crohn zurück.
Von einer kompletten Fistel spricht man, wenn sie von der Schleimhaut zur Haut führt. Eine inkomplette Fistel liegt vor, wenn sie nur ein Ostium aufweist. Das Ostium (die Mündung) kann auf der Hautseite liegen (äußere Fistel) oder auf der Schleimhautseite (innere Fistel). Man unterscheidet ferner intra-, trans- und extrasphinktere Analfisteln.
Die Diagnose einer Analfistel kann erhebliche Probleme bereiten. Oft genügt jedoch der proktoskopische Nachweis eines inneren Fistelostiums oder der Nachweis eines äußeren Fistelostiums, um die Indikation zur Operation zu stellen. Es sei überflüssig, die Fistel zu sondieren, erklärte F. Raulf (Münster). Eine weitere einfache diagnostische Möglichkeit ist die Markierung mit einem Farbstoff. Eine erweiterte Diagnostik mit anatomischer Zuordnung der Analfistel zum Kontinenzorgan erlauben heute bildgebende Verfahren, insbesondere die Kernspintomographie. Die Fistulographie ist nur dann noch sinnvoll, wenn ein Anschluß der Fistel an Nachbarorgane, wie zur Blase oder auch zur Vagina, nachgewiesen werden soll.
Als gängige Therapiemöglichkeiten von Analfisteln nannte Raulf chirurgische Spaltung, Fadendrainage und plastische Verfahren. Für das komplette Ausschneiden der Fistel sieht Raulf die große Gefahr einer Infektion. Eine besondere Form sind anorektal-vaginale Fisteln, die in 94 Prozent der Fälle durch Traumata während der Geburt entstehen. Aber auch perianale Abszesse (in 3,6 Prozent der Fälle), Morbus Crohn, Strahlentherapie und maligne Erkrankungen können die Ursache sein. Auffällige Symptome sind das spontane Auftreten von Flatus und Stuhl per Vagina sowie die Vaginitis reccurens.
Endosono- und
Kernspintomographie
Im Rahmen einer prospektiven Studie haben J. M. Doniec et al. (Kiel) bei insgesamt 112 Patienten mit anorektalen Fisteln und/oder Abszessen eine transrektale Endosonographie (ES) durchgeführt. Eingesetzt wurden ein rotierender 7-MHz-90-Sektor-Scanner und ein 120°-Sektor-Multiplan-Scanner. Das Verfahren erlaubt eine genaue Darstellung des Fistelverlaufes sowie der Abszesse. Neben den Patienten mit alleinigen Fistel-Leiden (60 von 112) wurden bei 52 Patienten Abszesse (bei 30 von ihnen auch Fisteln) festgestellt, davon 37 supralevatorische Abszesse. Die Ursache dieser Abszesse waren Morbus Crohn, Anastomoseninsuffizienz nach anteriorer Rektumresektion sowie Fistelrezidive. Hohe supralevatorische Abszesse wurden sofort mit Hilfe ES-gesteuerter Drainage behandelt.
Als weitere Vorteile der Endosonographie bei anorektaler Sepsis nannte Doniec die ES-gesteuerte Behandlung abgekapselter Abszesse infolge Anastomoseninsuffizienz nach anteriorer Rektumresektion sowie die nichtinvasive, nichtstrahlenbelastende und kostengünstige Darstellung des Fistelverlaufes. Das gilt auch für schwierige extra- und supralevatorische Fisteln, was sich bei der Therapiewahl als hilfreich erwies.
Ein weiteres effektives Verfahren in der Diagnostik anorektaler Fisteln ist die Kernspintomographie. Ihre Vorteile hob T. Schiedeck (Lübeck) hervor: Sie gestattet die Darstellung der anatomischen Lagebeziehung des Fistelverlaufes und der begleitenden Abszesse, und sie ist ohne Strahlenbelastung für den Patienten. Die Kernspintomographie bietet eine hohe Auflösung. Fisteln und Abszesse erscheinen auf dem Monitor schwarz, sie heben sich dadurch von den weniger dunkel dargestellten Knochen und Muskeln sowie von weiß dargestellten Flüssigkeiten und Fettgeweben gut ab.
Crohn-assoziierte Analfisteln
Mit Morbus Crohn assoziierte Analfisteln können submukös, intersphinktär, transsphinktär, anovaginal, suprasphinktär und extrasphinktär auftreten. Am häufigsten kommen intra- und transsphinktäre sowie anovaginale Fisteln vor. Als Primärversorgung wird die operative Fistelspaltung am häufigsten angewendet, gefolgt von der perianalen Abszeßspaltung, der Fadendrainage und schließlich der Stoma-Anlage. Am häufigsten wird die Fistelspaltung praktiziert; sie ist in 20 Prozent der Fälle mit einem Rezidiv belastet. Wird aber ausschließlich eine Fadendrainage durchgeführt, muß in 60 Prozent der Fälle mit einem Rediziv gerechnet werden. W. U. Schmidt et al. (Düsseldorf) berichteten über 78 Crohn-Patienten mit Analfisteln, die von ihnen operativ versorgt wurden. Als Therapiemanagement empfiehlt Schmidt bei tiefen Fisteln ohne Crohn-Befall des Proktums die klassische Fistelspaltung. Bei hohen Fisteln ohne Crohn-Befall des Proktums sollte ein plastischer Fistelverschluß vorgenommen werden; er ist nur in 17 Prozent der Fälle mit einem Rezidiv belastet. In Fällen mit komplexen Fisteln und Crohn-Befall des Proktums muß in der Regel dreimal operiert werden:
- Erste Operation: Fadendrainage plus Anlage eines Stomas.
- Zweite Operation: Plastischer Fistelverschluß im inaktiven Stadium der Erkrankung.
- Dritte Operation: Rückverlagerung des Stomas. Siegfried Hoc

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