ArchivDeutsches Ärzteblatt3/1996Endoskopische Operationen Aus chirurgischer und rechtsmedizinischer Sicht

MEDIZIN: Diskussion

Endoskopische Operationen Aus chirurgischer und rechtsmedizinischer Sicht

Krug, A.; Pichlmaier, Heinz

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Heinz Pichlmaier Em. Prof. Dr. med.Hans-Joachim Wagner Dr. med. Samir Said in Heft 5/1995
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LNSLNSLNSLNS Haftpflichtverfahren nehmen zu
Die Autoren weisen auf die zunehmende Zahl von Haftpflichtverfahren bei der Schlichtungsstelle der Ärztekammer Nordrhein-Westfalen nach laparoskopischen Operationen hin. Die neuesten Zahlen aus den USA sind noch bedrohlicher. Hier ergab sich beim Dachverband der Haftpflichtversicherer (PIAA) seit Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie in der Zeit von 1993 bis 1995 eine 20fache Steigerung der Schadensfälle im Vergleich zur konventionellen offenen Operation (5). Die bisher bekannten Schadensfälle betreffen vorwiegend Verletzungen des Hauptgallenganges. Völlig ungeklärt ist aber zusätzlich das Problem der verlorenen Gallensteine, die häufigste Komplikation bei der laparoskopischen Cholezystektomie, da es bei 15 bis 30 Prozent der Patienten zur Eröffnung der Gallenblase kommt mit potentiellem Gallensteinverlust in die Bauchhöhle (3, 4). Da die Entfernung der verlorenen Gallensteine auf laparoskopischem Wege sehr schwierig bis unmöglich ist, wird von Operateuren die Meinung vertreten, daß man die Gallensteine im Abdomen zurücklassen kann. Die Entfernung der verbliebenen Steine durch eine Laparotomie wird nicht für nötig gehalten (2). Ich selbst konnte zeigen, daß zurückgelassene Gallensteine noch Jahre später Abszesse im Bauchraum verursachen, die als Flankenabszeß rechts nach außen durchbrechen (6). Ungeklärt ist auch die Frage, inwieweit die Thrombose- und Embolierate ansteigen wird, da die langen Operationszeiten bei den laparoskopischen Operationen verbunden sind mit einem Cava-Kompressionssyndrom, bedingt durch die erforderliche Druckerhöhung durch die CO2-Insufflation ins Abdomen. Ungeklärt ist auch die Frage, ob nicht durch die chirurgisch unversorgten Stichinzisionen in der Bauchdecke durch die Trokare multiple Bauchwandhernien entstehen. Hinzu kommt, daß in peripheren Kliniken infolge geringer Operationszahlen die Fertigkeit für laparoskopische Operationen nicht gegeben oder aufrechterhalten werden kann, so daß in der Peripherie eine wesentlich höhere Komplikationsrate als bei den großen Kliniken, die bisher über ihre Ergebnisse berichtet haben, vorhanden sein wird. Auf Grund dieser Tatsachen halte ich es für unabdingbar, daß auch in Deutschland, wie im Staate New York (1), eine Meldepflicht für laparoskopische Operationen eingeführt wird. Angesichts dieser Fakten kann man es nur als puren Zynismus empfinden, wenn die Autoren in der Zusammenfassung ihres Beitrages bezogen auf die laparoskopischen Operationen von segensreichem chirurgischen Fortschritt sprechen. Vielmehr muß man doch die Frage stellen, ob die laparoskopischen Operationen überhaupt noch gerechtfertigt werden können, da der Bundesgerichtshof in Karlsruhe höchstrichterlich festgestellt hat: "Gibt es für die Lösung eines chirurgischen Problems mehrere Verfahren, so ist der Chirurg verpflichtet, das Vorgehen mit dem geringsten Risiko anzuwenden" – was übrigens der allgemeinen ärztlichen Verpflichtung "Primum nil nocere" entspricht.


Literatur beim Verfasser


Prof. Dr. A. Krug
Leitender Arzt der Allgemeinchirurgischen Abteilung des Klinikums
95032 Hof


Schlußwort
In dem Artikel "Endoskopische Operationen, aus chirurgischer und rechtsmedizinischer Sicht" ist die vorsichtig abwägende und auch kritische Einstellung der Verfasser zu diesen Verfahren für den sorgfältigen Leser klar erkennbar, wenngleich die endoskopische Entfernung der Steingallenblase bei guter Technik und in geübter Hand für den Patienten gewisse Vorteile bringt (1). Es erscheint uns etwas überzogen, dies als "blasphemisch" zu bezeichnen. Auch sollten in dem Artikel die technischen Aspekte nur grundsätzlich angesprochen und dort dargestellt werden, wo sie in besonderer und vor allem in Zahlen einigermaßen erfaßbarer Weise auftreten. Daß 15 bis 30 Prozent der Gallenblasen bei der Operation eröffnet werden, ist unbelegt und erscheint uns außerordentlich hoch. Auch bei konventioneller Operation gelingt es nicht immer, die Gallenblase geschlossen zu entfernen. Allerdings können bei diesem Vorgehen die Steine meist geborgen werden, was endoskopisch schwierig ist. Eine Abszeßbildung, verursacht durch verlorene Steine, erscheint möglich, ist uns aber bisher noch nicht begegnet. Auch war es uns nicht möglich, die Angabe von Herrn Krug in der medizinischen Literatur nachzuvollziehen, da es sich offensichtlich um einen nicht publizierten Vortrag gehandelt hat. Unbelegt ist ein vermehrtes Auftreten von Thrombose und Embolie infolge eines Cavakompressionssyndroms. Und in der Hand des geübten Operateurs ist die Operationszeit gegenüber dem konventionellen Eingriff nicht wesentlich verlängert. Schließlich wird der Anfänger auch bei konventioneller Operation deutlich mehr Zeit für seinen Eingriff benötigen als der Erfahrene. Ob nach Stichinzisionen tatsächlich mehr Hernien auftreten, ist bisher unbekannt. Allerdings sollte nochmals betont werden, daß es nicht Anliegen der genannten Arbeit war, die chirurgischen Einzelheiten zu diskutieren, vielmehr auf Grundsätzliches hinzuweisen, und hier waren für uns gerade die arztrechtlichen Aspekte von besonderer Bedeutung. Es lag uns sehr am Herzen, die Voraussetzungen, um auf diesem Gebiet selbst in der Pionierphase tätig zu werden (Facharztstandard, Einhaltung der Empfehlungen von Berufsverband und Deutscher Gesellschaft für Chirurgie, exakte Dokumentation, Einhaltung der verkehrserforderlichen Sorgfalt und andere), nach derzeitiger Sicht und unter den augenblicklichen rechtlichen Gegebenheiten darzustellen. Insofern meinen wir, daß das Anliegen von Herrn Krug und der Grundtenor unserer Darstellung über weite Strecken nicht allzuweit divergieren.
Literatur
1. Cuschieri A et al: The European Experience with Laparoscopic Cholecystectomy. Am Jour Surg 1991: 161; 385–387
Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. med. dent.Heinz Pichlmaier
Geschäftsführender Direktor der Universitätsklinik und Poliklinik für Chirurgie
Joseph-Stelzmann-Straße 9
50931 Köln

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