ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2010Das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich

MEDIZIN: Originalarbeit

Das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich

Die Perspektive der Patienten

The German Health Care System in International Comparison—A Patient Perspective

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(24): 427-34; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0427

Koch, Klaus; Schürmann, Christoph; Sawicki, Peter

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Hintergrund: In Organisation und Finanzierung gibt es erhebliche Unterschiede zwischen den Gesundheitssystemen der Industriestaaten. Der Commonwealth Fund hat im Jahr 2008 schwerer erkrankte Patienten in Deutschland und sieben weiteren Ländern zu Aspekten der Qualität der Versorgung befragt.

Methode: Insgesamt wurden nach Gewichtung 9 633 zufällig ausgewählte Patienten aus Australien, Kanada, Deutschland, die Niederlande, Neuseeland, Großbritannien, Frankreich und den USA per Fragebogen interviewt. Teilnehmer waren Erwachsene, die angaben, einen schlechten Gesundheitszustand zu haben, an einer chronischen Erkrankung oder Behinderung zu leiden und/oder in den letzten zwei Jahren stationär behandelt oder operiert worden zu sein.

Ergebnisse: Insgesamt bewerten in Deutschland nur 34 Prozent der Befragten die Qualität der Versorgung als „ausgezeichnet“ oder „sehr gut“. In anderen Ländern war dieser Anteil höher (bis zu 66 Prozent). In die Versorgung schwerer Erkrankter sind in Deutschland mehr Ärzte eingebunden als in anderen Ländern. Probleme der Koordination wurden von den Befragten in allen Ländern regelmäßig berichtet, insbesondere beim Austausch Facharzt/Hausarzt, Krankenhaus/Hausarzt und der Information von Patienten.

Schlussfolgerung: Trotz im Wesentlichen ähnlicher Erfahrungen und ähnlicher Koordinationsprobleme ist die Zufriedenheit mit dem Gesundheitswesen der jeweiligen Länder international stark unterschiedlich. Im Vergleich zu einer ähnlichen Umfrage im Jahr 2005 fällt die generelle Zufriedenheit mit dem Gesundheitswesen in Deutschland aber im Jahr 2008 etwas positiver aus.

LNSLNS

Der Commonwealth Fund hat im Jahr 1999 in fünf Ländern begonnen, mit einer einheitlichen Methodik Parameter der Gesundheitsversorgung zum Vergleich der Qualität der Gesundheitssysteme zu erheben (19). Bis 2004 fanden die Erhebungen in Australien (AUS), Kanada (CAN), Neuseeland (NZ), den USA und dem Vereinigten Königreich (UK) statt; 2005 beteiligte sich Deutschland (D) erstmals an dieser Untersuchung (10, 11). Als weitere Länder sind 2006 die Niederlande (NL) hinzugekommen, 2008 Frankreich (F). Die deutschen Erhebungen wurden vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mitkonzipiert und finanziert.

Zielgruppen und Schwerpunkte wechselten von Jahr zu Jahr. Im Jahr 2008 galt die Untersuchung wie schon 2005 den Erfahrungen schwerer erkrankter Erwachsener, die in besonderem Maße auf Gesundheitsleistungen angewiesen waren (11).

Die Teilnehmer wurden zu folgenden Aspekten befragt:

  • generelle Bewertung des Gesundheitssystems und der Gesundheitsversorgung
  • Zugang zu Gesundheitsleistungen, einschließlich Wartezeiten und Verzögerungen
  • Verhältnis zu Hausarzt und Spezialisten, einschließlich Abstimmung der Versorgung und der Arzneimitteltherapie
  • Erfahrungen im Krankenhaus und in Notfallambulanzen
  • Einnahme von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, einschließlich Abstimmung der Therapie mit mehreren Arzneimitteln und Betrachtung der Kosten
  • Patientensicherheit, einschließlich medizinischer Fehler bei der Gabe von Medikamenten, Übermittlung falscher Diagnoseergebnisse oder Verzögerungen bei der Information über Ergebnisse
  • Erfahrungen mit präventiven Maßnahmen, einschließlich Nachbetreuung und dem Management chronischer Krankheiten
  • Zugang zu Informationstechnologie, einschließlich der Möglichkeit der E-Mail-Korrespondenz mit dem Hausarzt und Zugang zur Krankenakte
  • Umfang der Kran­ken­ver­siche­rung, zusätzliche finanzielle Belastungen durch Krankheit.

Eine zusammenfassende Beschreibung der Erfahrungen von Teilnehmern mit chronischen Erkrankungen wurde getrennt publiziert (6). Dieser Artikel beschreibt ausgewählte Ergebnisse für Deutschland und vergleicht sie, soweit sinnvoll, mit den Ergebnissen des Jahres 2005 (11).

Methode

Die Untersuchung basiert auf strukturierten Telefoninterviews mit zufälliger Auswahl der Teilnehmer. Die Interviews wurden zwischen dem 3. März und dem 30. Mai 2008 zeitgleich in Australien, Deutschland, Frankreich, Kanada, Neuseeland, den Niederlanden, den USA und dem Vereinigten Königreich durchgeführt und von Harris Interactive Inc. im Auftrag des Commonwealth Funds koordiniert. Befragt wurden Erwachsene, die das 18. Lebensjahr vollendet hatten und die angaben, einen „weniger guten“ oder „schlechten“ Gesundheitszustand zu haben, an einer chronischen Erkrankung oder Behinderung zu leiden und/oder in den letzten zwei Jahren stationär behandelt worden zu sein, beziehungsweise sich einer schweren Operation unterzogen zu haben. Stationäre Aufenthalte wegen unkomplizierter Entbindungen wurden nicht berücksichtigt.

In Deutschland wurden Haushalte nach einem Random-Digit-Dial-Verfahren zufällig ausgewählt und telefonisch kontaktiert. Als Gesprächspartner wurde die erwachsene Person aus dem Haushalt definiert, die zuletzt Geburtstag hatte. Im ersten Teil des Interviews wurden von allen Teilnehmern demografische Basisdaten erfragt. Im zweiten Teil stellte man dann Fragen nach dem Gesundheitszustand, um geeignete Teilnehmer zu identifizieren.

Mit geeigneten (schwerer erkrankten) Teilnehmern fand dann der dritte, ausführliche Teil des Interviews statt.

In allen Ländern setzten die Interviewer Computer ein, um die Fragen abzuarbeiten und die Antworten zu erfassen (CATI, Computer Assisted Telephone Interview). Durchschnittlich dauerten die Interviews 17 Minuten, die Spanne reichte in den Ländern von 14 bis 22 Minuten.

Ergebnisse

Zusammensetzung der Stichprobe

Insgesamt konnten in Deutschland 3 192 Personen befragt werden, das entsprach einer Teilnahmerate von 31 %. Die Ableitung der Teilnahmerate ist in den ergänzenden Internetmaterialen beschrieben.

Von den 3 192 Befragten der Ausgangsstichprobe erfüllten 1 320 (41 %) die Einschlusskriterien für „schwerer erkrankte“ Patienten. Von diesen 1 320 Personen haben 1 201 an der kompletten Umfrage teilgenommen. Abweichungen der Stichprobe in Alter, Geschlecht, Bundesland und Bildungsgrad vom Durchschnitt der Länder wurden entsprechend der Angaben des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 2007 durch Gewichtung adjustiert, in Deutschland ergab sich so eine gewichtete Population von 1 077 Männern und Frauen (eTabelle 1 gifgif pptppt). Alle Auswertungen in der vorliegenden Arbeit beziehen sich auf diese gewichtete „Basis“-Population, soweit nicht anders angegeben. Es werden sowohl absolute als auch relative Häufigkeiten berichtet. Die relativen Häufigkeiten werden als Prozentwerte angegeben. Tabelle 1 (gif ppt) zeigt die Charakteristika der deutschen Befragten neben denen der anderen Nationen. Weitere Angaben finden sich in den ergänzenden Materialien.

Gesundheitsprobleme der Befragten

Zwischen 13 % (CAN) und 23 % (UK) der Befragten schätzten ihren Gesundheitszustand als weniger gut oder schlecht ein, in Deutschland waren es 16 %. Tabelle 2 (gif ppt) und eTabelle 2 (gif ppt) listen auch die weiteren Angaben auf, die zum Einschluss in die Befragung führten. Insgesamt erfüllten zwischen 33 % (CAN) und 45 % (AUS) der Befragten der Ausgangsstichproben die Kriterien für die weitere Befragung, in Deutschland waren es 34 %.

Generelle Bewertung des Gesundheitssystems
und der Gesundheitsversorgung

Die Befragten in Deutschland waren sich in der Bewertung des Gesundheitswesens nicht einig: Einerseits war ein Viertel (25 %) der Ansicht, das Gesundheitssystem sei so schlecht, dass es von Grund auf verändert werden müsse. Nur in den USA lag die Ablehnung mit 30 % noch höher. Andererseits waren fast ebenso viele Befragte (24 %) der Ansicht, dass das deutsche System alles in allem nicht schlecht funktioniere und nur Kleinigkeiten geändert werden müssten. Die Mehrheit der Befragten sah gute Ansätze, aber auch grundlegenden Änderungsbedarf (Tabelle 3 gif ppt).

Bewertung der Qualität der medizinischen Versorgung

Befragt nach der Qualität der medizinischen Versorgung im letzten Jahr, fielen die Antworten sehr unterschiedlich aus (Tabelle 4 gif ppt). Zwischen 34 % (D) und 66 % (NZ) der Befragten antworteten mit „ausgezeichnet“ oder „sehr gut“.

Die Zustimmung zu dieser Aussage war in Deutschland am geringsten, wobei sich zwischen 2005 und 2008 numerisch keine Änderung zeigte. Allerdings war auch die Zahl derjenigen, die die Qualität der Versorgung in Deutschland als „weniger gut“ oder „schlecht“ einschätzten, mit 12 % relativ niedrig. In den anderen Ländern reichte die Spanne von 9 % (F) bis 19 % (USA). Letztlich bezeichneten 53 % der deutschen Befragten die Qualität der Versorgung als „gut“.

Umfang der Kran­ken­ver­siche­rung und Zusatzkosten

In allen Ländern gibt es neben einer öffentlichen/staatlichen Kran­ken­ver­siche­rung auch die Möglichkeit einer privaten (Zusatz-) Versicherung (Tabelle 1). Eine reine Grundabsicherung hatten zwischen 16 % (NL) und 83 % (UK) der Befragten, 16 % (UK) bis 81 % (NL) hatten ausschließlich oder zusätzlich eine private Kran­ken­ver­siche­rung. In Deutschland waren 11 % der schwerer Erkrankten privat versichert, weitere 10 % hatten neben der GKV eine private Zusatzversicherung. Die USA sind hier auffällig, weil 21 % der Befragten gar keine Versicherung aufwiesen und in besonderen medizinischen Zentren versorgt wurden.

Trotz dieser Absicherungen waren Zuzahlungen aus eigener Tasche in allen Ländern üblich (eTabelle 3 gif ppt). Der Anteil derjenigen, die in den letzten zwölf Monaten umgerechnet mehr als 640 Euro (1 000 $) zuzahlen mussten, lag zwischen 5 % (F, UK) und 39 % (USA), in Deutschland waren es 12 %.

In Deutschland gaben 28 % der Befragten an, aus Kostengründen in den letzten zwei Jahren mindestens einmal auf Medikamente oder einen Arztbesuch verzichtet oder eine Untersuchung/Behandlung ausgelassen zu haben. Im Jahr 2005 lag der Anteil ebenfalls bei 28 % (11) (eTabelle 3). Befragte mit einem Einkommen unter 29 000 Euro pro Jahr haben etwas häufiger (30 %) auf Leistungen verzichtet als Befragte mit überdurchschnittlichem Einkommen (25 %).

Verhältnis zu Hausarzt und Spezialisten

In allen Ländern bis auf die USA haben mindestens 95 % der Befragten eine feste Anlaufstelle bei Krankheiten. Das ist fast immer ein Hausarzt, in England und USA aber für 8 % beziehungsweise 10 % der Befragten auch eine Einrichtung mit wechselnden Ärzten (Tabelle 5 gif ppt).

43 % der in Deutschland befragten Patienten erhielten bei einem akuten medizinischen Problem noch am gleichen Tag einen Termin bei einem Hausarzt, es gab jedoch auch häufig längere Wartezeiten. In den Niederlanden und Neuseeland dauerte es nur bei 3 % und 5 % der Befragten länger als sechs Tage bis zum Termin, in den anderen Ländern reichte die Rate von 13 % (UK) bis 32 % (CAN). In Deutschland warteten 24 % sechs Tage und länger.

Bei Fachärzten sind auch Wartezeiten von über vier Wochen keine Seltenheit: In Deutschland mussten 21 % der Befragten mindestens einen Monat auf einen Termin warten, 11 % sogar länger als zwei Monate. Das ist aber niedriger als in anderen Ländern, in denen es bis zu 30 % (CAN) waren (Tabelle 5).

Die Gesundheitssysteme unterscheiden sich auch dadurch, welche Bedeutung die Notaufnahmen der Krankenhäuser haben. 27 % der schwerer Erkrankten in den Niederlanden und 34 % in Deutschland gaben an, in den letzten zwei Jahren eine Notaufnahme aufgesucht zu haben. Kanada und die USA erreichten fast doppelt so hohe Anteile.

Die Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten erscheint in allen Ländern verbesserungswürdig. Mit 36 % der Befragten in Deutschland wurde nicht über Ziele und Prioritäten der Behandlung gesprochen, 69 % haben keinen schriftlichen Behandlungsplan bekommen, und nur bei 21 % der Befragten hatte der Arzt nach dem Besuch Kontakt aufgenommen, um zu sehen, wie der Patient zurechtkommt (eTabelle 4 gif ppt). Über einen Arzt, der alle drei Aspekte positiv auf sich vereinigt, berichtete in Deutschland nur jeder zehnte Befragte; in anderen Ländern lag die Rate höher. Die Patienten gaben aber insgesamt an, dass das Bemühen um Beteiligung an der Entscheidung die Regel ist.

Koordination und Kontinuität der Versorgung

Angesichts der Kriterien für den Einschluss der Befragten war zu erwarten, dass mehr als ein Arzt in die Betreuung involviert war. Deutschland ragt aber aus diesen Ergebnissen heraus, weil 47 % der Befragten bei mindestens vier Ärzten in Behandlung waren (Tabelle 6 gif ppt). Selbst in den nächstplatzierten Ländern Australien und USA lag die Rate mit 37 % und 35 % deutlich niedriger, in den anderen Ländern waren es maximal 28 %.

Dieses Ergebnis lenkt den Blick auf Aspekte der Koordination. 33 % der Befragten in Deutschland berichteten, dass der Facharzt keine Informationen zur Krankengeschichte hatte, in den anderen Ländern waren es maximal 22 % (USA). 33 % der deutschen Befragten hatten in den letzten zwei Jahren den Eindruck, dass aufgrund einer schlecht organisierten medizinischen Versorgung oft oder manchmal Zeit verschwendet wurde. Das war häufiger als in den anderen Ländern, bis auf die USA (35 %). Tabelle 6 enthält auch Angaben zu Aspekten der Behandlung im Krankenhaus.

Medikamente und Patientensicherheit

Deutsche Patienten nahmen im Mittel 2,5 verschiedene Medikamente ein, in den übrigen Ländern reichte die Spanne der Mittelwerte von 2,2 bis 3,5 (eTabelle 5 gif ppt).

12 % der deutschen Befragten gaben an, dass Behandlungsfehler aufgetreten seien, in Frankreich (9 %), den Niederlanden (8 %) und Großbritannien (10 %) lag die Rate etwas niedriger. Die ergänzende eTabelle 5 enthält auch Angaben zu Fehlern im Umgang mit Medikamenten und diagnostischen Untersuchungen.

Diskussion

Diese Befragung von schwerer Erkrankten bestätigt, dass sich auch im Jahr 2008 die Erfahrungen und Zufriedenheit der Patienten mit ihrem Gesundheitswesen international stark unterschieden haben. In jedem Land gibt es Aspekte, die verbesserungswürdig erscheinen. Zudem gibt es in allen Ländern einen bedeutsamen Anteil unzufriedener Personen, der geringste Anteil findet sich in den Niederlanden und dem Vereinigten Königreich.

Im Vergleich zur Umfrage im Jahr 2005 (11) fällt die generelle Zufriedenheit mit dem Gesundheitswesen in Deutschland numerisch etwas positiver aus. Es lässt sich aber nicht sicher beurteilen, ob dieser Unterschied auf einer veränderten Zusammensetzung der Stichprobe oder einem echten Trend zu einer höheren Zufriedenheit beruht.

Trotzdem wiederholte sich schon die im Jahr 2005 gemachte Beobachtung, dass deutsche Patienten in ihrer subjektiven Einschätzung sowohl des deutschen Gesundheitssystems allgemein wie auch der Qualität der eigenen medizinischen Versorgung nicht so zufrieden waren wie die Befragten in den meisten anderen Nationen. Obwohl 87 % der Befragten in Deutschland die Qualität mindestens gut fanden, wünschte sich doch eine Mehrheit zumindest grundsätzliche Umstellungen. Diese Diskrepanz wurde auch 2005 schon beobachtet. Es kann aus diesen Daten jedoch nicht abgeleitet werden, dass die Behandlungsergebnisse in Deutschland tatsächlich schlechter waren.

Möglich ist, dass Patienten in Deutschland kritischer sind oder höhere Erwartungen haben als Patienten in den anderen Ländern. Es ist ein bekanntes soziologisches Phänomen, dass objektiv gute Lebensbedingungen subjektiv als schlecht wahrgenommen werden können („Unzufriedenheitsdilemma“ oder „Zufriedenheitsparadox“) (16). Maßgeblich für die Zufriedenheit ist demnach nicht allein die Realität der Gesundheitsversorgung, sondern das Anspruchsniveau, an dem die Realität gemessen wird.

Möglicherweise neigen gerade Deutsche dazu, eher negativere Bewertungen abzugeben. Jürges (17) hat die Selbsteinschätzung der Gesundheit in verschiedenen europäischen Ländern mit der Häufigkeit der Angaben von Gesundheitsstörungen verglichen. Dabei zeigte sich, dass die deutschen Befragten im Vergleich zum europäischen Durchschnitt dazu tendierten, die eigene Gesundheit bei gleicher Häufigkeit und Schwere von Erkrankungen schlechter zu bewerten. Internationale Vergleiche, die solche nationalen Unterschiede im Antwortverhalten nicht beachten, können deshalb zu Fehlurteilen führen.

Ein Einzelaspekt, in dem sich Deutschland international heraushebt, ist, dass fast die Hälfte der Befragten angab, von mehr als vier Ärzten betreut worden zu sein. Damit liegt die Behandlung in vielen Händen, die Koordination ist schwieriger. Ein Ergebnis dieser Umfrage ist, dass Patienten in Deutschland häufiger über bestimmte Koordinationsprobleme berichtet haben.

Eine Stärke dieser Befragung ist, dass in den Ländern gleichzeitig ein einheitlicher Fragenkatalog eingesetzt wurde. Die Autoren gehen deshalb davon aus, dass die Umfrage zuverlässig existierende Unterschiede der Wahrnehmung in den verschiedenen teilnehmenden Ländern aufzeigt. Die Häufigkeiten der Krankheiten waren zwischen den Ländern verschieden, wobei die Gründe dafür unklar sind. Die Unterschiede in der Häufigkeit der Krankheiten können auch dazu führen, dass unterschiedliche Erfahrungen in den Ländern durch Unterschiede der Versorgung in medizinischen Fachgebieten mitbegründet sind.

Eine Limitierung von Befragungen dieser Art ist, dass sie international zunehmend auf Probleme stoßen, hohe Rücklaufquoten zu erreichen. Mit einer Antwortrate von 31 % lag die Beteiligung in Deutschland in einem Bereich, der für solche Umfragen üblich ist. Welche inhaltlichen Konsequenzen eine eher niedrige Rücklaufrate hat, ist Gegenstand einer breiten Diskussion (1215, 18). Eine niedrige Rücklaufrate bedeutet nicht zwangsläufig, dass die Ergebnisse einer Befragung grob verzerrt sind.

Eine weitere Limitierung dieser Befragung ist, dass die subjektiven Einschätzungen der Befragten objektiv nicht verifiziert werden können.

Schlussfolgerungen zu kausalen Zusammenhängen lassen sich aus Umfragen dieser Art kaum ableiten. Die Daten geben aber nach der Meinung der Autoren die Sicht von Patienten auf das deutsche Gesundheitswesen ausreichend zuverlässig wieder. Vor diesem Hintergrund halten die Autoren diese Umfrage für einen wertvollen Beitrag zur aktuellen deutschen Diskussion, weil sie die Einschätzung der Stärken und Schwächen des deutschen Gesundheitswesens in einen internationalen Maßstab einbettet. Die konkreten Erfahrungen der Patienten zeigen, dass einiges verbessert werden kann, sie stellen aber insgesamt das deutsche Gesundheitssystem nicht in Frage.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 6. 2009, revidierte Fassung angenommen: 5. 11. 2009.

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. medic. Klaus Koch
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)
Dillenburger Straße 27
51105 Köln
E-Mail: koch@iqwig.de

Summary

The German Health Care System in International
Comparison—A Patient Perspective

Background: International health care systems of industrial countries show great differences in organization and financing. During 2008 the Commonwealth Fund interviewed severely ill patients from eight countries to compare aspects of quality of health care.

Methods: In total, 9633 randomly selected patients from Australia, Canada, France, Germany, The Netherlands, New Zealand, United Kingdom, and the USA were recruited for structured interviews. All participants were adults who reported being in poor health, having a serious illness or disability, having been hospitalized, or having had major surgery in the past two years.

Results: In total, only 34% of participants in Germany rated the quality of their health care as „excellent“ or „very good“. This fraction was larger in the other countries (up to 66%). Severely ill patients in Germany consulted more physicians. Problems with coordination were reported by all countries, in particular concerning the communication between specialist/general practitioner, hospital/general practitioner and the flow of information to the patients.

Conclusion: Although severly ill patients report similar experiences and problems with coordination their satisfaction with health care differs internationally. Compared to a similar survey in 2005 the general satisfaction of severely ill patients with health care in Germany has improved.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(24): 427–34

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eSupplement unter:
www.aerzteblatt.de/10m0427

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