ArchivDeutsches Ärzteblatt24/20101989/1990 bis 2009/2010: 20 Jahre deutsche Einheit: Modernisierung im Kraftakt

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1989/1990 bis 2009/2010: 20 Jahre deutsche Einheit: Modernisierung im Kraftakt

Dtsch Arztebl 2010; 107(24): A-1204 / B-1058 / C-1046

Clade, Harald

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Vom Umbruch im Gesundheitswesen war die stationäre Versorgung besonders betroffen. Heute haben sich die Krankenhäuser Ost und West im Niveau angeglichen.

Eine Bestandsaufnahme nach der „Wende“ hatte schnell gezeigt, dass gerade die stationären Einrichtungen des Gesundheits- und Sozialwesens der damaligen DDR im Vergleich zum westdeutschen Versorgungsstandard weit hinterherhinkten. Mit erheblichen finanziellen Mitteln zur Sanierung der Bausubstanz, der Modernisierung der Medizintechnik, der Reorganisation der Verwaltungsstrukturen sowie der Implementierung eines völlig neuen Finanzierungssystems ist es gelungen, die stationäre Versorgung an die der alten Bundesländer anzugleichen, ja sie gelegentlich sogar zu übertreffen.

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Die Annäherung vollzog sich in einem erstaunlich hohen Tempo und einer fast generalstabsmäßigen Umsetzung sowohl des Staatsvertrages über die Schaffung einer Währungs-, Wirtschafts- und Sozialunion vom 18. Mai 1990 als auch des Einigungsvertrags vom 24. September 1990. Das Engagement der Landeskrankenhausgesellschaften und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) bei der Vermittlung von circa 500 Partnerschaften zwischen west- und ostdeutschen Krankenhäusern wirkten ebenfalls segensreich.

Bereits im Einigungsvertrag wurden die Weichen für die Erneuerung und Angleichung der stationären Krankenversorgung in der Ex-DDR im Maßstab von fast eins zu eins gestellt. Im Artikel 8 des Einigungsvertrags wurde festgelegt, dass die bundesrechtlichen Vorgaben auf das Beitrittsgebiet übergeleitet werden sollen. Allerdings, und dies war den Insidern des Krankenhauswesens klar, konnten die Angleichung und Überleitung nicht im Hauruckverfahren gelingen. Die meisten ostdeutschen Krankenhäuser waren mit den Regeltatbeständen des Sozialgesetzbuchs (SGB) V zum Krankenhausfinanzierungsgesetz und zur Pflegesatzverordnung weithin überfordert.

Mit der Berufung des damaligen Ministerialdirektors Karl Jung aus dem Bundesarbeitsministerium wurde ein Sonderbeauftragter für die Errichtung einer gegliederten Kran­ken­ver­siche­rung nach Westvorbild bestellt und Aufbau- und administrative Umstellungshilfe geleistet. Allerdings konnte der Umstellungsakt nicht ohne die Unterstützung von Krankenhauspartnern aus der Bundesrepublik und unkonventionelle Aktions- und Hilfsprogramme zugunsten ostdeutscher Krankenhäuser in die Wege geleitet werden.

Bereits Ende 1989 wurden in den damaligen Bezirken Halle und Magdeburg Hilfen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und des Sozialministeriums von Niedersachsen angeboten, um Förderprogramme zu starten, die ersten Krankenhausgesellschaften in den neuen Bundesländern zu gründen und die Voraussetzungen für die Entwicklung und Angleichung des Krankenhauswesens der ehemaligen DDR an den Westen zu schaffen.

Zur Wendezeit waren die Krankenhäuser in der DDR durchschnittlich 60 Jahre alt. Hier das Krankenhaus in Berlin-Friedrichshain Mitte der 1970er Jahre. Foto: Ullstein
Zur Wendezeit waren die Krankenhäuser in der DDR durchschnittlich 60 Jahre alt. Hier das Krankenhaus in Berlin-Friedrichshain Mitte der 1970er Jahre. Foto: Ullstein

Eine wichtige Triebfeder für solche Aktivitäten war beispielsweise der bereits im Frühjahr 1990 auf Initiative des DKG-Vorstands beschlossene und paritätisch besetzte „Innerdeutsche Arbeitskreis Krankenhaus“. Bereits Mitte Mai 1990 wurden von diesem Gremium „13 Grundpositionen für ein künftiges System der Krankenhausversorgung in der DDR“ erarbeitet, die die Richtschnur für die Annäherung, Angleichung und konzeptionelle Neuausrichtung der Krankenhauspolitik im Osten bildeten. Allerdings waren bei der Angleichung und Erneuerung der Versorgungsstrukturen noch einige Jahre Übergangsregelungen und Schonfristen notwendig, um die gröbsten Mängel der maroden „sozialistischen Errungenschaften“ im DDR-Krankenhauswesen zu beseitigen.

Die neuen Administratoren der ehemaligen DDR-Krankenhäuser wurden von vielen Interessenten informiert und geschult, darunter die DKG und vor allem die Industrie, so dass unterstellt werden kann, dass die dortigen Krankenhäuser schon nach sechs bis acht Monaten über ein „kongeniales“ Hintergrundwissen verfügten, um den Krankenkassen mit ihrem „geheimen“ Strategiepapier Paroli zu bieten und Forderungen nach einer höheren Vergütung und eines angemessenen Budgets annähernd durchsetzen zu können.

Aus für institutionelle Ambulanzen

Beim Transformationsprozess hatte man noch mit einem anderen rechtlich determinierten Umstellungsakt zu kämpfen und sich zu adaptieren: Die Kliniken mussten sich gegen die Überleitungsregelungen im Einheitsvertrag in § 311 Absatz 2 SGB V zur ambulanten Versorgung wehren, wonach für kirchliche Fachambulanzen bis spätestens Ende 1996 das Aus fixiert worden war. Auch wegen des erheblichen Widerstands der Kassenärzte blieb es dabei, dass die kirchlichen Fachambulanzen aufgrund der Vorgaben im Gesundheitsstrukturgesetz nur bis zum 31. Dezember 1995 zur ambulanten Versorgung zugelassen waren.

Die damalige Ministerin für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen des Landes Brandenburg, Regine Hildebrandt (SPD), setzte sich zwar vehement für die Beibehaltung von poliklinischen Einrichtungen und Fachambulanzen ein – doch ohne Erfolg. Ein erheblicher Teil der in der früheren DDR vollstationär erbrachten Leistungen wurde durch eine wachsende Anzahl von fachgleichen und fachgebietsübergreifenden Gemeinschaftspraxen übernommen, und die Anzahl der Medizinischen Versorgungszentren hatte seit Einführung im Jahr 2004 bis zum Ende 2008 stetig zugenommen.

Bis heute sind die Leuchtbuchstaben des Schriftzugs „Zentralpoliklinik“ auf der einstigen Poliklinik und dem heutigen Ärztehaus in Halle-Neustadt erhalten geblieben. Foto: dpa
Bis heute sind die Leuchtbuchstaben des Schriftzugs „Zentralpoliklinik“ auf der einstigen Poliklinik und dem heutigen Ärztehaus in Halle-Neustadt erhalten geblieben. Foto: dpa

Um den erreichten Angleichungs- und Entwicklungsstand zwischen Ost und West im stationären Sektor beurteilen zu können, ist eine Rückblende auf die Ausgangsstatistik im Jahr der Wende 1989/1990 nützlich. In der DDR mit ihrem verstaatlichten Gesundheitswesen gab es 540 Krankenhäuser mit circa 165 000 Betten, darunter 72 konfessionelle Krankenhäuser mit etwa 11 000 Betten. Die übrigen Krankenhäuser befanden sich zum Zeitpunkt der Wiedervereinigung in staatlicher Trägerschaft.

In der damaligen alten Bundesrepublik standen Ende 1987 insgesamt 3 071 Krankenhäuser für die stationäre Versorgung mit 673 687 Betten zur Verfügung. Davon wurden circa 460 000 Betten in 1 781 Akutkliniken betrieben und der Rest in sogenannten Sonderkrankenhäusern, darunter psychiatrische Landeskrankenhäuser, Rheumakliniken, Tuberkuloseheilstätten, Rehabilitationskliniken und andere. In den Jahren darauf ging die Zahl der Betten im Westen wie im Osten kontinuierlich zurück (siehe Kasten).

Seit 1970 wurden in der damaligen DDR lediglich 20 Krankenhäuser mit rund 15 000 Betten neu errichtet oder von Grund auf restrukturiert. Investiert wurde vor allem in den Neubau der Charité und die Bezirkskrankenhäuser in Cottbus, Frankfurt an der Oder, Suhl. Prestige- und Vorzeigekliniken waren die Regierungskrankenhäuser in Berlin-Buch und als zentrale Forschungs-, Ausbildungs- und Weiterbildungsstätte die Charité in Ost-berlin.

Steigende Fallzahlen im Westen und im Osten

Sowohl in West- als auch in Ostdeutschland ist vor der Wende und danach die Zahl der stationär zu behandelnden Fälle – ungeachtet des sukzessiven Bettenabbaus – spürbar und ständig gestiegen. 1988 wurden in der DDR 2,7 Millionen Fälle in Krankenhäusern gezählt, die Verweildauer wurde von mehr als 20 Tagen auf 18,1 Tage reduziert. Die Bettenauslastung betrug um die Wendezeit noch etwa 75 Prozent. In den Krankenhäusern der Bundesrepublik wurden 1989/90 fast 13 Millionen Fälle stationär behandelt; 1970 waren es noch knapp zehn Millionen Fälle. Die mittlere Verweildauer in Akutkrankenhäusern betrug in den alten Ländern 13,1 Tage, in Sonderkrankenhäusern aber fast 46 Tage. Die Bettenausnutzung im Westen lag mit 86,6 Prozent deutlich höher als im Osten Deutschlands.

Das bundesdeutsche Krankenhauswesen ist seit jeher durch eine pluralistische Trägerschaft von öffentlich-rechtlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern gekennzeichnet. Daran hat sich auch nach der Schaffung der Einheit nichts geändert. Unterteilt nach der Trägerschaft, entfiel jeweils circa ein Drittel aller Krankenhäuser auf öffentlich-rechtliche, freigemeinnützige und private Träger. Nach der Bettenzahl dominieren allerdings die öffentlich-rechtlichen Klinikträger, die etwa 50 Prozent der Betten auf sich vereinigen.

Investitionsbedarf durch stark veraltete Bausubstanz

Das Durchschnittsalter der Krankenhäuser der DDR lag 1989 bei 60 Jahren; 64 Prozent der Bausubstanz war älter als 50 Jahre. Das Gesundheitswesen war gekennzeichnet durch eine langanhaltende chronische Unterfinanzierung und defizitäre Missstände in einer durch Planungsvorgaben und zentrale Direktiven gegängelten Gesundheitsbürokratie und aller ausführenden Organe und Akteure.

1980 betrug der Anteil der im Gesundheits- und Sozialwesen der DDR investierten Mittel lediglich 0,8 Prozent der Gesamtinvestitionen der Volkswirtschaft. Dieser Anteil ging bis Ende der 80er Jahre auf 0,6 Prozent zurück (circa zwei Milliarden Ostmark). Als vordringlichstes Problem der Sanierung der Krankenhäuser in der DDR wurden der Aufbau von neuen Funktionseinheiten in Krankenhäusern (OPs, Intensivstationen, Labors, Diagnostikräume) und die bedarfsnotwendige Ausstattung mit modernen Großgeräten und kleineren Technologien politisch anerkannt.

Nach grober Schätzung stand auf der Vereinigungseröffnungsbilanz ein Investitionsbedarf von 25 bis 30 Milliarden DM. Dabei wurde unterstellt, dass pro Jahr nur fünf Milliarden DM neu investiert werden können und dass dies kaum auf der Basis der ohnedies immer defizitärer werdenden dualen Krankenhausfinanzierung in der Bundesrepublik geschehen könne. Unbestritten war auch, dass sogar kleinere Investitionen, die in Westdeutschland aus dem Pflegesatz finanziert wurden, in den früheren DDR-Kliniken mittelfristig aus Steuermitteln finanziert werden oder durch eine Sonderfinanzierung über den Pflegesatz (Investitionszuschlag) durch die Krankenkassen subventioniert werden müssten. So geschah es dann auch.

Heute verfügen die Krankenhäuser in den neuen Ländern durchweg über eine modernere Bausubstanz und Infrastruktur als die zum Teil in die Jahre gekommenen Krankenhäuser in der alten Bundesrepublik, die teilweise nur runderneuert, modernisiert und erweitert wurden. Anfang 2010 gab es bundesweit ungefähr 2 018 Krankenhäuser mit etwa 500 000 Betten für die stationäre Versorgung. Im Vergleich zu 1990 gab es 360 Krankenhäuser weniger (–15 Prozent). In den letzten 20 Jahren sind mithin circa 180 000 Krankenhausbetten abgebaut worden (–26 Prozent).

Im regionalen Vergleich ist die Zahl der Häuser in den neuen Bundesländern stärker gesunken (–35 Prozent) als in den alten (–9 Prozent). 2007 (zuletzt verfügbare Zahlen) gab es in Deutschland insgesamt 616 akutstationäre Krankenhausbetten je 100 000 Einwohner. In fast allen Bundesländern lag die Bettendichte zwischen 500 und 700 Betten je 100 000 Einwohner, mit Bremen als Ausnahme mit 819 Betten je 100 000 Einwohner. Trotz des stärkeren Absinkens der Krankenhaus- und Bettenzahl in den neuen Ländern ist die Bettendichte bundesweit mittlerweile deutlich ausgewogener als noch vor einigen Jahren und zur Wendezeit.

Der Innovations- und Kostendruck hat im stationären Sektor in den letzten 20 Jahren deutlich zugenommen. Die Krankenhäuser mussten trotz anfänglicher großer Widerstände die wichtigste Innovation vollziehen, und zwar die Umstellung des im Westen geltenden Systems der tagesgleichen Pflegesätze auf diagnosebezogene Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups), der größten Strukturreform seit mehr als 30 Jahren im Krankenhaussektor. Dies erhöhte den Druck zu mehr wettbewerblichen Angebotsstrukturen. Die zunehmende Öko­nomi­sierung und wettbewerbliche Ausrichtung der Krankenhauswirtschaft ist tagtäglich in der Klinikpraxis für Personal und Patienten spürbar. Auch nach der Wiedervereinigung mussten der Erneuerungsprozess und die Innovationen im Kliniksektor unter zunehmend schwierigeren finanziellen Rahmenbedingungen durchgeführt und bewältigt werden.

Die Budgets waren und sind bis heute gedeckelt. Auch 20 Jahre nach der Wiedervereinigung bleibt die Klinikfinanzierung somit angespannt. Der Druck, Kapazitäten abzubauen, umzuwidmen und die Verweildauer zu verkürzen sowie die vollstationären Leistungen durch andere Behandlungsformen zu substituieren, wird größer. Wegen der sich verstärkenden Fallschwere wird allerdings eine wieder zunehmende Liegedauer prognostiziert sowie ein höherer Spezialisierungs- und Standardisierungsgrad, eine weitere Leistungsverdichtung und eine stärkere Konzentration auf weniger Standorte sowie größere Trägereinheiten. In Ost und West.

Dr. rer. pol. Harald Clade

@Eine Langfassung des Artikels finden Sie unter www.aerzteblatt.de/101204.

Personalvergleich Ost-West

In den westdeutschen Krankenhäusern waren 1988 etwa 860 000 Personen beschäftigt, darunter ungefähr 88 000 Ärzte (46,3 Prozent waren Krankenhausfachärzte). Auf einen Arzt entfielen 7,7 Betten. Als Krankenpflegepersonen waren um die Wendezeit circa 330 000 Mitarbeiter in den westdeutschen Kliniken tätig, hinzu kamen etwa 65 000 Verwaltungs- und ungefähr 178 000 Wirtschaftsfachleute und rund 47 000 medizinisch-technische Mitarbeiter.

In den Krankenhäusern der damaligen DDR waren 1990 etwa 160 000 Mitarbeiter tätig. Dies entspricht einem Besetzungsgrad von 0,95 Arbeitskräften je Bett. Die Zahl der Klinikärzte in den DDR-Krankenhäusern stieg in den letzten Jahren vor der Wiedervereinigung spürbar und lag 1989 bei circa 14 000, so dass auf einen Arzt zwölf Betten entfielen. Moderne Verfahren der Diagnostik und Therapie wurden nur in wenigen ausgewählten Krankenhäusern durchgeführt; dies gilt insbesondere für die Transplantationschirurgie.

Weniger Kapazitäten

Sowohl in der Bundesrepublik Deutschland als auch in der DDR ist in den Jahrzehnten vor der Wiedervereinigung die Bettenzahl in den Kliniken ständig gesunken, ebenso die Zahl der selbstständigen Krankenhauseinheiten.

In der DDR gab es 1960 noch 822 Krankenhäuser mit etwa 204 767 Betten, 1989 waren es nur noch 540 Kliniken mit circa 165 000 Betten.

In der alten Bundesrepublik standen 1960 noch 3 604 Krankenhäuser mit 583 513 Betten zur Verfügung. Im Jahr 1987 waren es dann nur noch 3 071 Krankenhäuser mit 673 687 Betten.

Die Bettendichte lag 1988 in der alten Bundesrepublik bei 110 Betten je 10 000 Einwohner beziehungsweise in Akutkrankenhäusern bei 75 Betten je 10 000 Einwohner. Diese Durchschnittswerte lassen allerdings nicht die erheblichen regionalen und fachgebietlichen Unterschiede in der Bettendichte erkennen.

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