ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2010Honorarverhandlungen: Wenn das Geld der Leistung folgen soll

POLITIK

Honorarverhandlungen: Wenn das Geld der Leistung folgen soll

Dtsch Arztebl 2010; 107(24): A-1191 / B-1047 / C-1035

Stillfried, Dominik von

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Der Gesetzgeber erkennt an, dass Leistungsverlagerungen vom stationären in den ambulanten Sektor mehr Geld für die niedergelassenen Ärzte rechtfertigt. Wie man solche Verlagerungseffekte messen kann, ermittelt das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung.

Der medizinische Fortschritt vollzieht sich als Veränderung der ärztlichen Arbeitsteilung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. Änderungen der Vergütungsstrukturen können den Prozess bremsen oder beschleunigen. Zudem wird er kleinräumig durch die strategische Positionierung der Versorgungseinrichtungen und Änderungen ihrer Infrastruktur modifiziert.

Die Entwicklung ist jedem Arzt aus eigener Anschauung geläufig. Trotzdem ist es eine komplexe Aufgabe, Verlauf und Dynamik dieser Entwicklung von Jahr zu Jahr umfassend und präzise zu messen. Genau dies verlangt der Gesetzgeber vom Bewertungsausschuss, um daraus Richtwerte für die Anpassung der vertragsärztlichen Gesamtvergütungen abzuleiten. Noch hat die Wissenschaft hierzu vergleichsweise wenig anzubieten. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Krankenkassen ringen folglich um die Definition einer tauglichen Methodik zur Messung von Verlagerungseffekten.

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Gemäß § 87 a Abs. 4 Nr. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) V sind bei der jährlichen Anpassung des notwendigen Behandlungsbedarfs (der nach Europreisen zu vergütenden Menge vertragsärztlicher Leistungen) für das Folgejahr unter anderem auch Verlagerungen von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor zu berücksichtigen. Diese Regelung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes gilt seit 2009. Sie soll nun erstmalig mit Wirkung für 2011 mit Leben gefüllt werden. Einen Vorläufer findet sie bereits im Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz vom 1. Dezember 2001. Hier ist die Veränderung des Verordnungsumfangs aufgrund von Verlagerungen zwischen den Leistungssektoren bei der Vereinbarung von Arzneimittelrichtgrößen und dem Ausgabenvolumen für die von Vertragsärzten verordneten Arzneimittel einzubeziehen.

Effekte in Höhe dreistelliger Millionenbeträge jährlich

Die KBV schätzt den durch die Verkürzung der Verweildauer zusätzlich entstandenen vertragsärztlichen Behandlungsaufwand im Zeitraum zwischen 2002 und 2006 auf jährlich circa 440 Millionen Euro. Die 2009 geschlossene Arzneimittelvereinbarung gemäß § 84 SGB V zeigt, dass bei systematischer Berücksichtigung von Verlagerungseffekten ein jährlicher Zuwachs von etwa einem Prozent aufgrund von Verlagerungseffekten durchaus realistisch ist. Bezogen auf das vertragsärztliche Vergütungsvolumen sind dies circa 350 Millionen Euro. Aktuelle Simulationsrechnungen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI) belegen Verlagerungseffekte in vergleichbarer Größenordnung für die vertragsärztliche Versorgung. Angesichts dieser wirtschaftlichen Dimension erstaunt es, dass dieser Forschungsbereich bisher eher stiefmütterlich behandelt wurde.

In einem Methodenworkshop beim ZI im Oktober 2008 wurden sechs Ansätze beschrieben, die als Grundlage zur Quantifizierung von Verlagerungseffekten genutzt werden können (Tabelle 1). Für einige dieser Ansätze hat das ZI in der Folge Forschungsmaßnahmen gefördert oder selbst durchgeführt.

Der Case-Mix-Index (CMI) spiegelt die Zusammensetzung der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRGs) eines Krankenhauses wider. Ein steigender CMI bei zeitgleicher Fallzahlabnahme beziehungsweise -stagnation deutet auf eine Verlagerung leichterer Fälle aus der stationären in die ambulante Behandlung hin. Der sogenannte DRG-Katalogeffekt ist zu berücksichtigen. Der Katalogeffekt bezeichnet die veränderte Bewertung identischer Fälle in unterschiedlichen G-DRG-Versionen. Die bereinigte Entwicklung des CMI offenbart bestimmte Leistungskomplexe, welche die Voraussetzungen eines steigenden CMI und rückläufiger Fallzahl erfüllen. Bestehen für die entsprechenden Hauptdiagnosen in der definierten Region und im selben Beobachtungszeitraum jeweils gegenläufige Entwicklungen in der vertragsärztlichen Versorgung, ist im entsprechenden Umfang von Leistungsverlagerungen auszugehen. In Modellrechnungen lässt sich die Aussagefähigkeit dieses methodischen Ansatzes zur Ermittlung von Verlagerungseffekten explorativ darstellen. Mit den bei den Krankenkassen verfügbaren stationären Abrechnungsdaten nach § 301 SGB V kann die genaue Berechnung unter Berücksichtigung des Katalogeffekts jeweils für den Zuständigkeitsbereich einer Kassenärztlichen Vereinigung erstellt werden.

Auswirkungen kleinräumiger Strukturänderungen – Chefarztwechsel, die Niederlassung des Oberarztes, das Einrichten, Schließen oder Neuausrichten von Abteilungen, die Fusion von Krankenhäusern sowie deren strategische Fokussierung beeinflussen kleinräumig das Verlagerungsgeschehen. Um die Größenordnung dieses Effekts zu erkennen, hat das Zentralinstitut Forschungsmaßnahmen zur „kleinräumigen populationsbezogenen Analyse“ des Instituts für Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie in Magdeburg (ISMG) sowie des IGES-Instituts in Berlin gefördert. Strukturdaten sowie versichertenbezogene sektorenübergreifende Abrechnungsdaten sind hierfür erforderlich. Die mangelnde Bereitschaft der Krankenkassen, entsprechende Daten bereitzustellen, limitierte die Möglichkeiten der Forschung. So musste das ISMG die Analyse beenden, als die AOK Sachsen-Anhalt ihre Zustimmung zur Datennutzung zurückzog. Pikant: Der Rückzug wurde damit begründet, dass die Ergebnisse Auswirkungen auf die Beratungen des Bewertungsausschusses haben könnten.

Diagnosenbezogene Ausgaben- und Fallzahlentwicklung – Die Versichertenklassifikation nach den Risikomerkmalen Alter, Geschlecht und Diagnosen ist die Grundlage des morbiditätsbezogenen Risiko­struk­tur­aus­gleichs der Krankenkassen und zur Ermittlung der morbiditätsbedingten Veränderung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung. Dabei werden Risikogruppen mit hoher statistischer Aussagefähigkeit zur Erklärung systematischer Ausgabenunterschiede zwischen Versichertengruppen oder zur Pro-gnose der künftigen Ausgaben dieser Versichertengruppen gebildet. Im Unterschied zur DRG-Methode werden nicht einzelne Behandlungsfälle, sondern Versicherte mit ihrer gesamten Leistungsinanspruchnahme in einem oder mehreren Leistungssektoren im Zeitraum eines Jahres zugrunde gelegt. Die Methode der „Versichertenbezogenen Bilanzierung“ geht deshalb von der Hypothese aus, dass mittels dieser Versichertenklassifikationsverfahren auch systematische Verschiebungen zwischen Leistungssektoren erkannt werden können. Hierzu hat das ZI Forschungsvorhaben des Instituts für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung (ISEG), Hannover, sowie des IGES-Instituts, Berlin, gefördert. Erforderlich war die Nutzungsmöglichkeit von sektorenübergreifenden versichertenbezogenen Abrechnungsdaten der Krankenkassen; verwendet wurde die vom Bundesversicherungsamt veröffentlichte Versichertenklassifikationssystematik für den Risiko­struk­tur­aus­gleich. Nach der Methode der „Versichertenbezogenen Bilanzierung“ ist eine intersektorale Leistungsverlagerung zu vermuten, wenn über eine Zeitspanne von mindestens zwei Jahren eine gegenläufige Entwicklung zwischen der stationären und der vertragsärztlichen Versorgung nach den folgenden Kriterien festzustellen ist:

Kriterium 1: Die tatsächlichen Leistungsausgaben für die stationäre Versorgung je Versicherten mit Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe X des Versichertenklassifikationssystems nehmen gegenüber den erwarteten Leistungsausgaben für die stationäre Versorgung des Basisjahres ab. Dagegen nehmen die tatsächlichen Leistungsausgaben für die vertragsärztliche Versorgung je Versicherten mit Zugehörigkeit zur Risikogruppe X gegenüber den erwarteten Leistungsausgaben für die vertragsärztliche Versorgung des Basisjahres zu.

Kriterium 2: Die Fallzahl je Versicherten mit Zugehörigkeit zur Risikogruppe X nimmt in der stationären Versorgung ab und in der vertragsärztlichen Versorgung zu.

Beide Kriterien müssen für den Beobachtungszeitraum in der definierten Wohnregion der Versicherten erfüllt sein. Die Methode ist dazu geeignet, alle zur Bestimmung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung maßgeblichen morbiditätsbezogenen Risikogruppen systematisch nach potenziellen Verlagerungseffekten abzusuchen. Auf Basis der Forschungsergebnisse der Institute ISEG und IGES zeigen sich Verlagerungseffekte aus dem stationären in den ambulanten Sektor durch eine vollständige Verlagerung von Behandlungsfällen für zahlreiche hierarchisierte Morbiditätsgruppen (HMG) des morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleichs (Tabelle 2).

Verlagerungsbedingter ärztlicher Leistungsbedarf – Zur Quantifizierung des Umfangs jährlich verlagerter Leistungen existiert bislang keine etablierte Methodik, die den Anforderungen des § 87 a Abs. 4 Nr. 3 SGB V entspricht. Demnach müssen Verlagerungseffekte identifiziert und quantifiziert werden, die nicht bereits in der Veränderung der Morbiditätsstruktur berücksichtigt worden sind. Die Quantifizierung erfordert daher ein Verfahren zur statistischen Erklärung der Abweichung des tatsächlichen vertragsärztlichen Behandlungsbedarfs von dem nach Alter, Geschlecht und Diagnosen erwarteten Behandlungsbedarf der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Die erklärende Variable ist hier die Differenz zwischen den nach Alter, Geschlecht und Diagnosen erwarteten und den tatsächlichen stationären Fallzahlen je Versicherten. Es ergeben sich Effekte in der Größenordnung von einem Prozentpunkt der Gesamtvergütung.

Die so ermittelten Verlagerungseffekte zeigen regional unterschiedliche Ausprägungen. Die Ermittlung des Umfangs verlagerter Leistungen sollte daher auf Kreisebene erfolgen, um sowohl regionale Unterschiede in der Struktur des Versorgungsangebots als auch Besonderheiten in der regionalen Organisation der Leistungserbringung adäquat zu berücksichtigen. Die Effekte können auf Landes- oder Bundesebene aggregiert werden, um der Bezugsgröße zur Ermittlung der morbiditätsbedingten Veränderungsrate des Behandlungsbedarfs zu entsprechen.

Verlagerungsbedingte Arzneimittelausgaben – In den Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 SGB V für die Inhalte der Arzneimittelvereinbarungen zwischen der KBV und dem GKV-Spitzenverband für das Jahr 2010 sind bei der Anpassung des Ausgabenvolumens nach
§ 84 Abs. 2 SGB V Verlagerungseffekte berücksichtigt worden. Insgesamt wurde eine Anpassung des Ausgabenvolumens um plus 4,8 Prozentpunkte (ohne Berücksichtigung der regional festzulegenden Anpassungsfaktoren) beschlossen, davon entfiel ein Prozentpunkt auf den Anpassungsfaktor Verlagerung zwischen den Leistungsbereichen.

Für die Berechnung des Verlagerungseffekts sind diejenigen HMG des morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleichs herangezogen worden, bei denen ein Rückgang der Kranken­haus­auf­enthalte (stationäre Behandlungsfälle) bei gleichzeitiger Zunahme der ambulanten Behandlungsfälle (im Vergleich der Jahre 2005 und 2007) beobachtet worden ist (Tabelle 2). Diese HMG sind der weitergehenden Analyse zur Ermittlung des Umfangs eines möglichen Verlagerungseffekts unterzogen worden. Dieser berücksichtigt auch die Abnahme der durchschnittlichen stationären Verweildauer der diesen HMG zuzuordnenden stationären Behandlungsfälle. Im ersten Schritt sind die den HMG zugrundeliegenden ICD-10-Diagnosen bestimmt und die jeweils verordneten Arzneimittelgruppen und deren prozentualen Verordnungsanteile je ICD-10-Diagnose ermittelt worden. Dazu wurden Daten aus dem Verordnungsindex für Pharmazeutika von IMS Health (IMS VIP) verwendet. Anschließend wurden für die im Rahmen der HMG beziehungsweise der ihnen zugeordneten ICD-10-Diagnosen ermittelten verordneten Arzneimittel die jeweiligen Anteile an den Gesamtverordnungen der jeweiligen Arzneimittelgruppen bestimmt. Dieser Bezug konnte mit GKV-Verordnungsdaten von Insight Health hergestellt werden. Für die Arzneimittel der beobachteten ICD-10-Gruppen wurden außerdem die Verordnungszahlen der letzten Jahre bestimmt, um Verordnungsveränderungen für die jeweiligen HMG zu quantifizieren. Tabelle 3 zeigt exemplarisch für die HMG 108 und 109 (HMG 108: Status asthmaticus [Alter: > 17 Jahre], postinflammatorische Lungenfibrose; HMG 109: COPD/Emphysem [Alter: > 17 Jahre], Asthma bronchiale, Status asthmaticus [Alter: < 18 Jahre]) die Veränderung der Bruttoausgaben für Verordnungen im gleitenden Jahresdurchschnitt (Juli 2008 bis Juni 2009 versus Vorjahreszeitraum), die sich hierfür auf 81,3 Millionen Euro beliefen. Eine Preisbereinigung wurde durchgeführt, indem der diagnosespezifische Anteil der Verordnungsdifferenzen mit den aktuellen Kosten je Verordnung (Preisstand: Juli 2009) multipliziert wurde. Abschließend wurden die so ermittelten Verlagerungseffekte um die bereits berücksichtigten Anpassungsfaktoren Preisentwicklung und innovative Arzneimittel bereinigt. Insgesamt kann durch dieses Verfahren für das Jahr 2010 prognostisch mittels einer Trendfortschreibung aus den Jahren 2007 bis 2009 ein Umsatzeffekt für die HMG 108 und 109 in Höhe von 68,2 Millionen Euro für Verlagerungseffekte ausgewiesen werden. Die Prävalenz der HMG 109 (108) beträgt im Jahr 2007 nach den Angaben des Bundesversicherungsamts 3,96 Prozent (0,08 Prozent).

Für sämtliche nach dem beschriebenen Verfahren identifizierten HMG konnte bei der Quantifizierung eine steigende Verordnungs- und Ausgabenentwicklung für die Jahre 2008 und 2009 bestimmt und prospektiv für das Jahr 2010 postuliert werden. Auf der Basis der oben beschriebenen Methodik wurden für 2010 Mehrausgaben durch stationär-ambulante Verlagerung von etwa 300 Millionen Euro beziffert bei einer Anhebung des Ausgabenvolumens für Arzneimittel in Höhe von 1,3 Milliarden Euro insgesamt.

Fazit

Der gesetzliche Auftrag zur Ermittlung und Berücksichtigung von Verlagerungseffekten ist Folge der Aufhebung einnahmenorientierter sektoraler Budgets. An deren Stelle ist die Vereinbarung bedarfsabhängiger prospektiver Zielgrößen getreten. Dabei ist die Berücksichtigung von Leistungsverlagerungen notwendig, da es weder Aufgabe noch Verantwortung der Vertragsärzte ist, das Risiko des medizinisch-technischen Fortschritts und einer entsprechend veränderten stationären Leistungserbringung zu tragen. So betonen derzeit die für den Krankenhausbereich zuständigen Vertreter des GKV-Spitzenverbands zwar die Existenz von Verlagerungen, deren Kollegen im Bewertungsausschuss lehnen deren Quantifizierung jedoch ab.

In Anbetracht der zunehmenden Relevanz für die Verhandlungen der Gesamtvertragspartner ist es unerlässlich, intersektorale Leistungsverlagerungen weiter zu erforschen. Ein breiter wissenschaftlicher Diskurs wäre wünschenswert. Dafür bedarf es jedoch einer sektorenübergreifenden versichertenbezogenen Datengrundlage für Längsschnittanalysen, die letztlich nur von den Kostenträgern bereitgestellt werden kann. Auf Dauer kann die fehlende Datengrundlage nicht hingenommen werden. Dem Kriterium der sektoralen Leistungsverlagerung muss im Rahmen der Honorarverhandlungen jetzt der Rang zukommen, der ihm logisch konsequent von Gesetzes wegen zusteht: als ein neben der Anzahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten gleichrangiger Anpassungsfaktor des mit einem festen Punktwert zu vergütenden notwendigen Behandlungsbedarfs.

Dr. rer. pol. Dominik von Stillfried

Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung

Weitere Autoren dieses Beitrages:
Kathrin Jansen (ZI), Thomas Czihal (ZI),
Dr. med. Sybille Steiner (KBV),
Dr. med. Peter Bartmann (KBV)

@Langfassung im Internet:
www.aerzteblatt.de/101191

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