ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2010Diagnose und Therapie der tief-infiltrierenden Endometriose

MEDIZIN: cme

Diagnose und Therapie der tief-infiltrierenden Endometriose

The Diagnosis and Treatment of Deep Infiltrating Endometriosis

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(25): 446-55; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0446

Halis, Gülden; Mechsner, Sylvia; Ebert, Andreas D.

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Hintergrund: Endometriose und Adenomyosis uteri sind nach den Uterusmyomen die häufigsten gutartigen Erkrankungen junger Mädchen und Frauen. Die geschätzte Prävalenz liegt bei 5 bis 15 Prozent. Im letzten Jahrzehnt hat es in der Diagnostik und dem Verständnis der Erkrankung zahlreiche Fortschritte gegeben. Die Therapie und die Verankerung der Symptomatik im Bewusstsein der betroffenen Frauen und der behandelnden Ärzte werden stetig verbessert.

Methoden: Selektive Literaturrecherche in der Cochrane Data Base und der Literaturdatenbank Pubmed (unter anderem Verwendung der Schlüsselwörter „endometriosis“, „deep infiltrating endometriosis“, „endometriosis AND diagnostics“, „endometriosis AND surgical therapy“, „endometriosis AND endocine treatment“) und Verwendung der AWMF-Leitlinie sowie der ESHRE guidelines.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Hauptsymptome sind Dysmenorrhö, Blutungsstörungen, Infertilität, Dysurie, Schmerzen beim Stuhlgang (Dyschezie), zyklusabhängige oder (später) zyklusunabhängige Unterbauchschmerzen, unspezifische zyklusassoziierte gastrointestinale oder urogenitale Symptome. Vor allem bei jüngeren, prämenopausalen Frauen können zyklusassoziierte Probleme bei der Miktion und/oder beim Stuhlgang durch eine Endometriose verursacht werden. Wichtig ist, an Endometriose zu denken und auf Hinweise in Anamnese, Untersuchung und Ultraschall zu achten. Sollte sich die Endometriose histologisch bestätigen und handelt es sich um eine tief-infiltrierende Endometriose, so empfiehlt es sich, die betroffene Patientin an ein Endometriosezentrum weiterzuleiten.

LNSLNS

Unter dem Begriff „Endometriose“ versteht man eine Erkrankung der Gebärmutter, bei der es im Bauchraum zur Absiedlung von Gewebe aus dem Cavum uteri kommt und selten darüber hinaus auch zur Metastasierung in uterusferne Organe. Biologisch entspricht dieses Gewebe dem basalen Endometrium. Endometrioseherde bestehen aus Drüsen, Stromazellen und glatter Muskulatur und werden von Nerven (Neurogenese), Lymph- und Blutgefäßen (Angiogenese) versorgt (15). Endometrioseläsionen exprimieren die Östrogenrezeptoren (ER α/β) und die Progesteronrezeptoren (PR A/B), was ihr Ansprechen auf endokrine Therapieansätze erklärt (6, 7). Obwohl die Endometriose als Erkrankung der Frau im reproduktionsfähigen Alter verstanden wird, konnte die Existenz einer prämenarchealen Endometriose histologisch bewiesen werden (4, 8). Postmenarcheale Endometrioseläsionen werden in weniger als 3 Prozent aller Fälle vermutet.

In der deutschsprachigen Literatur wird die Endometriose nach der Lokalisation eingeteilt: Die Endometriosis genitalis interna entspricht der Adenomyosis uteri, die Endometriosis genitalis externa beschreibt die Manifestation der Erkrankung im Bereich des inneren weiblichen Genitale und die Endometriosis extragenitalis charakterisiert Läsionen darüber hinaus, so zum Beispiel des Appendix, des Darmes, der Harnblase, der Harnleiter, der Scheide, der Lunge, der Leber, des Nabels und anderer seltener Lokalisationen. Andere Einteilungen sprechen einfach von der peritonealen Endometriose, der ovarialen Endometriose und der tief-infiltrierenden Endometriose. Die Formen der Endometriose, die sich nicht nur oberflächlich im Septum rectovaginale und im Fornix vaginae, in Beckenwand und Parametrium sowie in Darm, Uterus und Harnblase manifestieren, werden als tief-infiltrierende Endometriose bezeichnet. Die Stadieneinteilung erfolgt derzeit nach der Klassifikation der American Society of Reproductive Medicine (ASRM) und der experimentellen ENZIAN-Klassifikation.

Lernziele

Die Ziele dieses Beitrags sind:

  • Hauptsymptome der Endometriose zu verdeutlichen
  • diagnostische Möglichkeiten und Einteilungen der Endometriose darzustellen
  • einen Überblick über die Therapieoptionen zur Heilung und Leidensminderung zu geben.

Epidemiologie

Die geschätzte Prävalenz der Endometriose liegt bei 5 bis 15 Prozent aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter, wobei sie in Subgruppen höher liegt (2, 4, 6). So ist in der Gruppe mit Fertilitätsproblemen bei 20 bis 48 Prozent eine Endometriose nachweisbar. Bei jungen Frauen mit chronischen Unterbauchschmerzen, die auf hormonelle Therapie oder Therapien mit nichtsteroidalen Antiphlogistika nicht ansprechen, liegt die Prävalenz der Endometriose bei etwa 70 Prozent (4). Es gibt kaum belastbare Daten zur Häufigkeit der tief-infiltrierenden Darmendometriose und der Endometriose des Harntraktes. Eine Ureterendometriose wurde zum Beispiel bei 0,1 bis 0,4 Prozent aller Endometriosefälle beschrieben, während die allgemeine Häufigkeit einer Urogenitalendometriose 1 bis 2 Prozent aller Endometriosefälle betragen soll (9, 10).

Ätiologie

Die Transplantationstheorie geht davon aus, dass durch die retrograde Menstruation vitale Endometriumzellen in die Bauchhöhle gelangen und sich dort implantieren können (11). Retrograde Menstruation bedeutet, dass die Patientin während der Menstruation antegrad durch die Scheide blutet und gleichzeitig retrograd Menstruationsblut über die offenen Eileiter in den Bauchraum gelangt. Diese Theorie erklärt nicht, weshalb zwar alle Frauen eine retrograde Menstruation haben sollten, aber nicht alle Frauen auch an einer Endometriose erkranken. Diese Frage wird durch das aktuelle „Tissue-Injury and Repair“ (TIAR)-Konzept beantwortet (7): embryologisch besteht der Uterus aus der Archimetra (Drüsen und Stroma des Endometrium sowie Stratum subvasculare) sowie der Neometra (Stratum vasculare und Stratum supravasculare) (6, 7). Das Archimyometrium zeigt sich im Ultraschall als hypodenser Halo und in der Magnetresonanztomographie als „hypointense junctional zone“ (als eine sich vom normalen Endometrium zu differenzierende Schicht) (2, 7). An der Grenze zwischen den uterinen Geweben, zum Beispiel im Bereich der fundocornualen Raphe, kann es infolge der östrogengesteuerten zunehmenden Peristaltik zu Mikrotraumata kommen (7). Die einsetzenden Reparaturmechanismen, die aufgrund einer Aromatase-Überexpression mit einem lokalen Hyperöstrogenismus assoziiert sind, führen zu einer parakrin-östrogeninduzierten uterinen Hyper- und Dysperistaltik mit Desquamation und Dislokation von basalem Endometrium über die Tuben in den Bauchraum (Grafik gif ppt) (4, 7). Andererseits können die Zellen der Basalis auch kontinuierlich das Myometrium infiltrieren, so dass das klinische Vollbild der Adenomyosis uteri entsteht. Endometriose und Adenomyosis sind somit zwei Seiten einer Medaille (1, 6, 7). Wahrscheinlich ist, dass es in der Basalschicht des Endometriums Zellen mit Stammzellcharakter gibt, die sowohl für die zyklische Regeneration des eutopen Endometriums als auch für die Endometriose essenziell sind (12). Aktuell zeigen mit Methoden der Genomics und Proteonomics erzielte Ergebnisse, neue Einblicke in die Molekularbiologie der Endometriose (13).

Anamnese

Zu den Leitsymptomen der Endometriose gehören die:

  • Schmerzen bei oder mit

– primärer oder sekundärer Dysmenorrhö. Die primäre Dysmenorrhö setzt im Normalfall kurz nach der Menarche ein und dauert bei betroffenen Frauen meist bis zur Menopause. Einige Wissenschaftler sehen die primäre Dysmenorrhö dabei nicht als Folge, sondern als Frühsymptom der Endometriose an. Die sekundäre Dysmenorrhö wird ausgelöst durch organische Erkrankungen, beispielsweise die Endometriose

– stellungsabhängiger oder stellungsunabhängiger Dyspareunie (mit oder ohne Libidoverlust)

– Dyschezie

– Unterbauchschmerzen, sowohl zyklische als auch azyklische chronische Formen (eKasten gif ppt)

  • uterinen Blutungsstörungen
  • primärer oder sekundärer Sterilität.

Je nach Lokalisation der Endometriose klagen die Patientinnen auch über gastrointestinale, urologische, vegetative und unspezifische Symptome sowie über Fatigue-ähnliche Beschwerden. Symptome wie depressive Verstimmungen und klinisch-relevante Depressionen oder Angststörungen lagen bei mehr als 60 Prozent der von den Autoren behandelten Patientinnen vor. Daher sollte bei Diagnose einer fortgeschrittenen Endometriose-Erkrankung auch immer eine psychotherapeutische Mitbehandlung in Erwägung gezogen werden.

Harnblasenendometriose

Im Bereich der Infiltrationsstelle liegt eine derb-knotige Adenomyofibrohyperplasie vor (Abbildung 1a jpg ppt), die zu ineffektiv-schmerzhaften Blasenkontraktionen sowie zu Mikrozirkulationsstörungen im Urothel mit Mikro- oder Makrohämaturien führen kann. Neben der Anamnese, der vaginalen Palpation und der Vaginalsonographie bei gefüllter Harnblase spielt auch die Magnetresonanztomographie (MRT) (Abbildung 1c) eine Rolle. Zu den invasiven Diagnostikmethoden gehören die Zystoskopie und die Laparoskopie (10, 14) (eKasten). Eine transurethrale Resektion (TUR) ist bei Endometriose kontraindiziert, da die Endometriose transmural infiltrierend in Richtung Urothel wächst und somit transurethral nicht entfernt werden kann (eAbbildung 1 a–f). Zystoskopisch können Blasenbefunde biopsiert und gegebenenfalls Ureterschienen platziert werden (10, 15).

Ureterendometriose

Man unterscheidet die intrinsische von der extrinsischen Ureterendometriose (15). Die sichere Unterscheidung zwischen extrinsischer und intrinsischer Ureterendometriose gelingt oft erst während der Operation. Bei der häufigeren extrinsischen Form kommt es zur Kompression des von außen ummauerten Ureters durch schrumpfendes Endometriosegewebe, was typischerweise bei der bilateralen Ovarialendometriose („kissing ovaries“ nach Michel Mueller, Bern) beschrieben wird. Locus minoris resistentiae ist hier die Kreuzungsstelle zwischen dem Sakrouterinligament, dem Ureter und der Arteria uterina (16) (eAbbildung 2 jpg ppt). Die seltenere intrinsische Ureterendometriose infiltriert verschiedene Schichten des Ureters. Sie kommt bei weniger als 0,3 Prozent aller Frauen mit Endometriose vor (17). Die Symptome reichen von unspezifischen Unterbauchschmerzen, über Flankenschmerzen und einen meist einseitigen Nierenstau bis hin zur asymptomatischen Hydronephrose mit Funktionsverlust der betroffenen Niere(n). Diagnostisch werden die Nierensonographie, das Ausscheidungsurogramm (i.v. Urogramm) oder – wenn vorhanden – die Ausscheidungsuro-MR-Tomographie empfohlen. Die Funktionalität der Nieren wird laborchemisch (Kreatinin, Harnstoff) oder/und durch eine Nierenszintigraphie abgeklärt (eKasten).

Rektovaginale Endometriose

Die rektovaginale Endometriose ist meist im Fornix posterior vaginae gut sichtbar und im Septum rectovaginale gut tastbar (Abbildung 2 jpg ppt).

Durch Infiltration des angrenzenden Darms und der sakrouterinen Bänder sowie durch Adhäsionsbildung kann es zur partiellen oder kompletten Douglas-Obliteration kommen, was gemeinsam mit der ausgeprägten Adenomyosis die Fertilitätsprobleme erklärt. Die oft ausgeprägten Unterbauchschmerzen, die fast nie fehlenden Darmsymptome und die typische Dyspareunie mit und ohne konsekutiven Libidoverlust werden durch die typische Lokalisation der invasiven Herde und deren Innervation verursacht (18). Bei der „Darmendometriose“ kommt es durch transmurale Infiltration meist zu einer partiellen oder (seltener) kompletten Stenosierung des Darmlumens (Abbildung 1b). Die Mikrozirkulationsstörungen zwischen Endometrioseknoten und Darmmukosa – seltener die Infiltration der Mukosa – führen zu den zyklischen Darmblutungen. Die Ureteren sind durch die gleichzeitige Infiltration der Parametrien oft involviert (15, 19), so dass die bilaterale Ureterolyse beziehungsweise die operative Ureterdarstellung geboten ist (9, 16, 19). Zur präoperativen Feindiagnostik empfiehlt sich neben der Anamnese und neben der rektovaginalen gynäkologischen Untersuchung die Transrektalsonographie in Kombination mit einer Rektosigmoidoskopie. Bei dieser Untersuchung sollte abgeklärt werden, ob die Mukosa befallen ist. Invasive Herde lassen sich mit der Magnetresonanztomographie dokumentieren, zusätzlich lässt sich hiermit sehr deutlich die Adenomyosis uteri beschreiben (Abbildung 1d). Die histologische Diagnosesicherung und die Stadieneinteilung erfolgt durch eine Bauchspiegelung oder einen Bauchschnitt, der aber heute seltener vorgenommen wird (eKasten).

Operative Therapie der Endometriose

Allgemeine Therapieansätze

Endometriose ist eine chronische, hormonabhängige Erkrankung der Gebärmutter mit sehr individueller Prognose. Deshalb sollte sich der Therapieansatz nach den individuellen Bedürfnissen der Patientin richten, ohne dabei in Beliebigkeit abzugleiten (20). Es gilt, mit der betroffenen Frau zu klären, ob eine Therapie wegen akuter oder chronischer endometriose-assoziierter Schmerzen oder wegen eines unerfüllten Kinderwunsches erfolgen soll (21).

Aus der Biologie der Endometriose leitet sich ab, dass eine individuelle Kombination operativer und medikamentös-endokriner, meist antiöstrogene Therapieansätze, unterstützt von komplementären Konzepten, bei symptomatischen Patientinnen optimal ist (eTabelle 1 gif ppt).

Operativer Goldstandard in der Therapie der Endometriose ist die Laparoskopie. Wie bei anderen Erkrankungen liegen auch für die bei Endometriose eingesetzten operativen Techniken oder für das operative Vorgehen bei tief-infiltirierender Endometriose keine belastbaren Evidenzen vor.

Eine Ausnahme für die Kombination operativer und medikamentöser Therapieansätze bilden asymptomatische Patientinnen mit stenosierender Ureterendometriose. Diese Diagnose indiziert eine Operation (Evidenzstufe 1a). Die Frage, ob asymptomatische Ovarialendometriome operiert werden müssen, ist ungeklärt, wobei mit Konsequenzen für das gesunde Ovarialgewebe zu rechnen ist. Insgesamt betrifft dies nur wenige Frauen, da die Prävalenz asymptomatischer Verläufe auf 5 bis 10 Prozent aller Endometriosefälle geschätzt wird (Evidenzstufe 4). In jedem Fall ist die Bagatellisierung der Symptome (eKasten) ebenso zu vermeiden wie eine medikamentöse oder operative Polypragmasie und Übertherapie unter Nichtberücksichtigung psychosomatischer, sozialer, beruflicher und partnerschaftlicher Probleme. Zyklusabhängige Beschwerden und Schmerzen, die zu Krankheitsgefühl, Bettlägerigkeit oder Medikamentenabusus führen, sollten durch Fachärzte für Frauenheilkunde frühzeitig klinisch und auch laparoskopisch abgeklärt werden. Eine Endometriose sollte ausgeschlossen oder bestätigt werden, bevor andere Therapiemaßnahmen eingeleitet werden. Die schwerste Komplikation der Endometriosetherapie ist die Chronifizierung der Beschwerden.

Harnblasenendometriose

Die Primärtherapie der symptomatischen Harnblasenendometriose erfolgt operativ (10, 15). Ob die Vorgehensweise laparoskopisch oder durch Bauchschnitt durchgeführt wird, hängt von den Erfahrungen des Operateurs ab (10, 14). Es wurden verschiedene innovative Operationstechniken entwickelt (10, 15, 17).

Der infiltrierte Teil der Harnblase sollte vom Corpus uteri oder dem zervikoisthmischen Übergang bis ins makroskopisch unaufällige Spatium vesicouterinum freigelegt werden (eAbbildung 1 jpg ppt). Dann erfolgt die wetzstein- oder apfelsinenscheibenförmige Blasenteilresektion (10). Das ostiennahe Trigonum vesicae mit seinen neurogenen Strukturen ist bei der offenen oder laparoskopischen Blasenteilresektion der vulnerabelste Blasenanteil (10, 15). Eine R-0-Resektion ist dennoch anzustreben. Die Blase wird dann mit seromuskulärer Naht verschlossen und durch retrograde Blauauffüllung auf ihre Dichtigkeit geprüft. Eine transurethrale Harnableitung über sechs postoperative Tage ist empfehlenswert. Die schwerwiegende Komplikation dieser Operation ist die sogenannte neurogene Blase, bei der es zu einer endometriose- oder operationsbedingten Denervierung mit der Konsequenz der Dauerkatheterisierung beziehungsweise der Implantation von vesikalen Neurostimulatoren bei den jungen Frauen kommt. Die adjuvante antiendokrine Therapie richtet sich nach den aktuellen nationalen Leitlinien für die tief-infiltrierende Endometriose (e4).

Rehabilitationsmaßnahmen oder Anschlussheilbehandlungen in spezialisierten Einrichtungen sind bei der chronischen Erkrankung Endometriose in vielen Fällen indiziert (Evidenzstufe 4).

Ureterendometriose

Operationen bei tief infiltrierender Endometriose beziehungsweise bei endometriosebedingten Adhäsionen im kleinen Becken haben eine erhöhte Harnleiterkomplikationsrate (9). Hierbei können Urinome oder ein Uroperitonenum mit folgenden Infektionen oder Konsequenzen für die betroffenen Nieren im Vordergrund stehen. Komplexe Operationen sollten interdisziplinär geplant und durchgeführt werden (20). Bei der extrinsischen Ureterendometriose besteht das Operationsziel in der Ureterolyse mit gleichzeitiger Ureterdekompression (15). Bei der intrinsischen Ureterendometriose geht es zusätzlich um die Teilresektion mit End-zu-End-Anastomose oder mit direkter Ureterneuimplantation, zum Beispiel mit der Psoas-Hitch-Technik (15). Der Ureterverlauf muss oft bis zur Einmündung in die Blase freigelegt werden, um die infiltrierten Parametrien sicher zu resezieren. Gleichzeitig muss der retroperitoneale Verlauf von Nerven (Nn. hypogastrici et splanchnici, N. femoralis, N. obturatorius) wenn diese im OP-Gebiet liegen, laparoskopisch dargestellt werden, um neurogene Blasenentleerungsstörungen zu vermeiden. Nach ausgedehnten Operationen im Bereich der Ureteren ist es empfehlenswert, Ureterschienen vier bis sechs Wochen zu belassen.

Rektovaginale Endometriose

Die asymptomatische oder wenig symptomatische tief- infiltrierende Endometriose ist selten und kann im Konsens mit der Patientin konservativ behandelt werden, wenn keine stenosierenden, blutenden oder progredienten Befunde vorliegen. Diese Patientinnen sollten durch erfahrene Gynäkologen jährlich rektovaginal untersucht werden. Jedoch können sich, je nachdem, wie dieser Untersuchungsbefund ausfällt, Konsequenzen für die Indikation zur weiteren Diagnostik ableiten, wie ein MRT des Uterus mit Septum rectovaginale sowie eine Transrektalsonographie gegebenenfalls mit Rektosigmoidoskopie (Evidenzststufe 2). Für die symptomatische rektovaginale Endometriose ist das operative Vorgehen derzeit die Methode der Wahl (20). Hierfür wurden zahlreiche Operationstechniken entwickelt, die alle eine R-0-Resektion anstreben (eTabelle 1). Unabhängig vom Zugangsweg muss das infiltrierte Rektosigmoid oder Sigma von den physiologischen und pathologischen Adhäsionen mobilisiert werden (eKasuistik jpg ppt), um dann reseziert und mit einer End-zu-End-Anastomose versorgt zu werden. Eine umfassende präoperative Aufklärung ist obligat (16, 19). Patientinnen mit tief-infiltierender Endometriose sollten heute in einem spezialisierten Endometriosezentrum therapiert werden. Der Grund sind die Komplikationsraten, die in Abhängigkeit vom Schweregrad der Grunderkrankung zu berücksichtigen sind. Im Speziellen muss an die die Nahtdehiszenz mit nachfolgender rektovaginaler Fistel und deren Konsequenzen gedacht werden (2224). Im Hinblick auf das Symptom Schmerz haben sich bisher nach Studienlage die „laparoscopic uterine nerve ablatio“ (LUNA) und andere neuronale Ablationsverfahren nicht durchgesetzt. Adjuvante oder adjuvant-experimentelle Therapieansätze sind mit der betroffenen Frau vor dem Hintergrund der individuellen Lebenssituation zu diskutieren (25)

Endokrine Therapie

Grundsätzlich kommen nach histologischer Sicherung der Endometriose endokrin-medikamentöse Therapieansätze in neoadjuvanten und adjuvanten Situationen sowie in der Rezidivsituation zum Einsatz. Eine neoadjuvante endokrine Therapie wird wegen der ungünstigen Beeinflussung der Gewebeschichten von Operateuren meist als ungünstig angesehen. Bei ausgedehnter Endometriose, speziell bei tief-infiltrierender Endometriose, gelingt die R-0-Resektion selten. Eine adjuvante endokrine Therapie mit dem Ziel der passageren therapeutischen Amenorrhö ist deshalb sinnvoll. Derzeit bestehen folgende Optionen:

a) Gestagene

b) orale Kontrazeptiva

c) GnRH-Analoga

d) schmerztherapeutische Behandlung

e) Kombinationen aus a–d

f) experimentelle Therapieansätze

Gestagene

Gestagene bewirken die sekretorische Transformation des östrogenvorbehandelten Endometriums (Tabelle 1 gif ppt, Tabelle 2 gif ppt).

Mögliche Nebenwirkungen der Gestagensubstitution sind:

  • Durchbruchblutungen (40 bis 80 Prozent)
  • Gewichtszunahme und Wasserretention (40 bis 50 Prozent)
  • Akne, endokrin bedingte Hautveränderungen und andere Hautaffektionen (20 Prozent)
  • Hitzewallungen, Libidoverlust (> 30 Prozent)
  • Spannungsgefühl in der Brust (10 Prozent)
  • Kopfschmerzen (10 Prozent)
  • Scheidentrockenheit, passagere Alopezie, Knochendichteverlust, Stimmungsschwankungen (10 Prozent)

Des Weiteren werden durch die Gestagene unterschiedliche Stoffwechselkreisläufe und Indices beeinflusst:

  • atherogene Indices (ansteigendes LDL, sinkendes HDL)
  • Kohlenhydratstoffwechsel (sinkende Glukosetoleranz, steigende Insulinresistenz).

Auch konnten unter Gestagensubstitution vermehrt venöse Thromboembolien festgestellt werden. Eine leicht natriuretische Wirkung, die Veränderungen des Zervixsekretes und die häufig beobachteten vaginalen Candidosen sind bei Langzeitgabe zu berücksichtigen.

Orale Kontrazeptiva

Orale Kontrazeptiva (Off-Label-Use) bewirken ein sogenanntes „Pseudo-Pregnancy-Regime“ (eTabelle 1, Tabelle 2). Bekannte, je nach Präparat zu differenzierende Nebenwirkungen sind häufigere Durchbruchsblutungen, Übelkeit, Kopfschmerzen und vermehrte venöse Thromboembolien, aber auch Libidoverlust, Hautreaktionen, Natrium- und Wasserretention mit entsprechender Gewichtszunahme und Spannungsgefühl in der Brust sowie Blutdruckanstieg. Prinzipiell besteht jedoch eine sehr gute Verträglichkeit.

Ziel der Therapie ist die therapeutische Amenorrhö. Bei Durchbruchsblutungen können die Patientinnen 2 × 1 Tablette orale Kontrazeptiva für die Dauer der „Schmierblutungen“ (+ 1 Tag länger) nehmen, um dann zur einmaligen Einnahme zurückzukehren. Wichtig ist, die Patientinnen gut aufzuklären.

GnRH-Analoga

Die effektiven GnRH-Analoga wirken im Sinne einer „funktionellen Oophorektomie“ durch Erzielung eines hypogonadotrop-hypogonadalen Zustandes (eTabelle 1, Tabelle 2). Daraus leiten sich die bekannten Nebenwirkungen ab:

  • Hitzewallungen und Schweiß-Ausbrüche (80 bis 90 Prozent)
  • Schlafstörungen (60 bis 90 Prozent)
  • Scheidentrockenheit (30 Prozent)
  • Kopfschmerzen (20 bis 30 Prozent)
  • Stimmungsveränderungen (depressive Verstimmungen durch Östrogenentzug, mehr als 10 Prozent),
  • Knochendichtereduktion, Abnahme der Libido (mehr als 30 Prozent)
  • Gewichtszunahme (etwa 15 Prozent).

Gemischte (medikamentöse und schmerztherapeutische) Behandlungsansätze

Die operative und medikamentöse Therapie kann durch komplementäre Behandlungsansätze unterstützt werden. Evidenzbasierte Belege für ihre Wirksamkeit liegen zwar nicht vor. Doch bewirken sie oftmals eine Verbesserung der Schmerzsymptomatik. Patientinnen, die durch zyklische oder chronische Schmerzen in ihrer Lebensqualität eingeschränkt sind, wünschen als Ziel ihrer Therapie die Schmerzfreiheit bei gleichzeitiger Stabilisierung der Lebensqualität und Leistungsfähigkeit (eTabelle 2 gif ppt). Die enge Zusammenarbeit zwischen Patient, behandelndem Frauenarzt, Operateur sowie den Schmerz- und den Psychotherapeuten in den Endometriosezentren kann die individuelle Situation der betroffenen Frau stabilisieren oder gar verbessern. Diese ist oft gekennzeichnet vom Verlust des Arbeitsplatzes durch Arbeitsunfähigkeit oder auch des Partnerverlustes.

Experimentelle Therapieansätze

Endometriosezellen weisen Eigenschaften wie Invasivität, Migration, Metastasierung, Angiogenese und Neurogenese auf, die an maligne Tumore erinnern. Die Beeinflussung durch Zytokine, Tumornekrosefaktor (TNFα), Cyclooxygenase-2 (COX-2), Oxytocin und Aromatase sollen neue Ansatzpunkte in Diagnose und Therapie schaffen (3, 4, 13, 25). Der nachgewiesenen Wirksamkeit von Aromatasehemmern in Kombination mit Gestagenen oder GnRH-Analoga stehen derzeit noch die Nebenwirkungen, aber auch die Therapiekosten gegenüber (4).

Ausblick

Es gibt auch für Patientinnen mit ausgedehnten Befunden keinen rationalen Grund für therapeutischen Nihilismus. Gerade in Deutschland, das derzeit in Europa eine Vorreiterrolle einnimmt, werden die Qualität der medizinischen Versorgung, die vorhandenen Betreuungs- und Forschungsstrukturen sowie die ärztliche Fort- und Weiterbildung sowie durch die Zertifizierung von Endometriosezentren verschiedener Stufen durch die Stiftung Endometriose-Forschung (SEF), die Europäische Endometriose-Liga e.V. (EEL) und die Endometriose-Vereinigung Deutschland e.V. (Selbsthilfe-Dachverband) gefördert.

Danksagung
Wir danken Herrn Prof. Dr. med. G. Leyendecker (Darmstadt) herzlich für seine kritischen Anmerkungen und Hinweise, aber auch Frau Dr. med. Cordula von Kleinsorgen, Frau Dr. med. Raida Dakkak und Frau Dr. med. Gabriela Rosenow für die beratende Unterstützung sowie unseren klinischen Partnern Priv.-Doz. Dr. med. K. Krüger (Institut für Radiologie), Priv.-Doz. Dr. med. R.-M. Liehr (Klinik für Innere Medizin/Gastroenterologie), Dr. med. J. Haßelmann (Klinik für Urologie) und Prof. Dr. med. U. Adam (Visceralchirugie) im Vivantes Humboldt-Klinikum Berlin.

Interessenkonflikt
Dr. med. Gülden Halis erhielt Studienunterstützungen beziehungsweise Kongressunterstützungen von Takeda Pharma Deutschland und von Bayer-Schering-Pharma sowie Honorare für Vorträge oder Beraterverträge von Bayer-Schering-Pharma. Dr. med. Sylvia Mechsner bekam Studienunterstützungen von Bayer-Schering-Pharma sowie Honorare für Vorträge von Wyeth, Bayer-Schering-Pharma und Takeda Pharma Deutschland. Prof. Andreas D. Ebert erhielt Forschungs- und Kongressunterstützungen von Takeda Pharma Deutschland, Novartis und von Bayer-Schering-Pharma sowie Honorare für Vorträge oder Beraterverträge von Bayer-Schering-Pharma, Wyeth und Ethicon-Endosurgery.

Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 3. 2010, revidierte Fassung angenommen: 12. 5. 2010

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. h. c. Andreas D. Ebert
Deutsches Endometriosezentrum Berlin
Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin
Vivantes Humboldt-Klinikum
Am Nordgraben 2
13509 Berlin
E-Mail: andreas.ebert@vivantes.de

Summary

The Diagnosis and Treatment of Deep Infiltrating Endometriosis

Background: Endometriosis and adenomyosis uteri are the most common benign disorders affecting girls and women after uterine myomas (fibroids), with a prevalence of roughly 5% to 15%. There have been many advances in diagnostic assessment and in our understanding of the disease over the past decade. Steady improvements in treatment have been accompanied by heightened consciousness of the diagnosis among the affected women and the doctors who care for them.

Methods: A selective literature search was carried out in the Cochrane and PubMed databases using the key words “endometriosis,” “deep infiltrating endometriosis,” “endometriosis AND diagnostics,” “endometriosis AND surgical therapy,” “endometriosis AND endocrine treatment,” and others. The AWMF and ESHRE guidelines were also taken in account.

Results and Conclusion: The main manifestations are primary or secondary dysmenorrhea, bleeding disturbances, infertility, dysuria, pain on defecation (dyschezia), cycle-dependent or (later) cycle-independent pelvic pain, nonspecific cycle-associated gastrointestinal or urogenital symptoms. Cycle-associated problems of urination and/or defecation that are due to endometriosis are most common in young, premenopausal women. Whenever such manifestations are present, endometriosis should be considered in the differential diagnosis, and evidence for it should be sought in the clinical history, physical examination, and ultrasound findings. If endometriosis is histologically confirmed and is of the deeply infiltrating kind, the recommended management today is to refer the patient to an endometriosis center.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(25): 446–56

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0446

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2510

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eKasten, eTabellen, eAbbildungen, eKasuistik unter:
www.aerzteblatt.de/10m0446

1.
Meyer R: Die Pathologie der Bindegewebe, Geschwülste und der Mischgeschwülste. In: Stoeckel W (ed.): Handbuch der Gynäkologie. München: J.F. Bergmann1930, 211–853.
2.
Leyendecker G, Herbertz M, Kunz G, Mall G: Endometriosis results from the dislocation of basal endometrium. Hum Reprod. 2002; 17: 2725–36. MEDLINE
3.
Mechsner S, Bartley J, Loddenkemper C, Salomon DS, Starzinski-Powitz A, Ebert AD: Oxytocin receptor expression in smooth muscle cells of
peritoneal endometriotic lesions and ovarian endometriotic cysts. Fertil Steril. 2005; 83 (Suppl 1): 1220–31. MEDLINE
4.
Bulun SE: Endometriosis. N Engl J Med 2009; 360: 268–79. MEDLINE
5.
Mechsner S, Schwarz J, Thode J, Loddenkemper C, Salomon DS, Ebert AD: Growth-associated protein 43-positive sensory nerve fibers accompanied by immature vessels are located in or near peritoneal endometriotic lesions. Fertil Steril 2007; 88: 581–7. MEDLINE
6.
Leyendecker G, Kunz G, Noe M, Herbertz M, Mall G. Endometriosis: a dys-function and disease of the archimetra. Hum Reprod Update 1998; 4: 752–62. MEDLINE
7.
Leyendecker G, Wildt L, Mall G: The pathophysiology of endometriosis and adenomyosis: tissue injury and repair. Arch Gynecol Obstet 2009; 280: 529–38. MEDLINE
8.
Ebert AD, Fuhr N, David M, Schneppel L, Papadopoulos T: Histological confirmation of endometriosis in a 9-year-old girl suffering from unexplained cyclic pelvic pain since her eighth year of life. Gynecol Obstet
Invest 2009; 67: 158–61. MEDLINE
9.
Donnez J, Jadoul P, Donnez O, Squifflet J: Laparoscopic excision of rectovaginal and retrocervical endometriotic lesions. In: Donnez J (ed.) Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy. Informa UK Ltd. 2007; 63–75.
10.
Donnez J, Squifflet J, Donnez O, Jadoul P: Bladder endometriosis. In: Donnez J (ed.) Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy. Informa UK Ltd. 2007; 85–91.
11.
Clement PB: History of gynecological pathology. IX. Dr. John Albertson Sampson. 1921. Int J Gynecol Pathol 2001; 20: 86–101. MEDLINE
12.
Forte A, Schettino MT, Finicelli M, et al.: Expression pattern of stemness-related genes in human endometrial and endometriotic tissues. Mol Med 2009; 15: 392–401. MEDLINE
13.
Ferrero S, Gillott DJ, Remorgida V, Ragni N, Venturini PL, Grudzinskas JG: Proteomics technologies in endometriosis. Expert Rev Proteomics 2008; 5: 705–14. MEDLINE
14.
Granese R, Candiani M, Perino A, Venezia R, Cucinella G: Bladder endometriosis: laparoscopic treatment and follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 140: 114–7. MEDLINE
15.
Pérez-Utrilla Pérez M, Aguilera Bazán A, Alonso Dorrego JM, et al.: Urinary tract endometriosis: clinical, diagnostic, and therapeutic aspects. Urology 2009; 73: 47–51. MEDLINE
16.
Schonman R, De Cicco C, Corona R, Soriano D, Koninckx PR: Accident analysis: factors contributing to a ureteric injury during deep endometriosis surgery. BJOG 2008; 115: 1611–5. MEDLINE
17.
Seracchioli R, Mabrouk M, Montanari G, Manuzzi L, Concetti S, Venturoli S: Conservative laparoscopic management of urinary tract endometriosis (UTE): surgical outcome and long-term follow-up. Fertil Steril. 2009 May 28. [Epub ahead of print]. MEDLINE
18.
Wang G, Tokushige N, Russell P, Dubinovsky S, Markham R, Fraser IS: Hyperinnervation in intestinal deep infiltrating endometriosis. J Minim
Invasive Gynecol 2009; 16: 713–9. MEDLINE
19.
Slack A, Child T, Lindsey I et al.: Urological and colorectal complications following surgery for rectovaginal endometriosis. BJOG 2007; 114: 1278–82. MEDLINE
20.
Vercellini P, Carmignani L, Rubino T, Barbara G, Abbiati A, Fedele L: Surgery for Deep Endometriosis: A Pathogenesis-Oriented Approach. Gynecol Obstet Invest 2009; 68: 88–103. MEDLINE
21.
Marcoux S, Maheux R, Bérubé S: Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997; 337: 217–22. MEDLINE
22.
D’Hooghe T, Hummelshoj L: Multi-disciplinary centres/networks of excellence for endometriosis management and research: a proposal. Hum Reprod 2006; 21: 2743–8. MEDLINE
23.
Ebert AD, Jakisch D, Müller MD et al.: Endometriosezentren verschiedener Stufen zur Verbesserung der medizinischen Versorgungsqualität, der Forschung sowie der ärztlichen Fort- und Weiterbildung. J Gynäkol Endokrinol 2008; 18: 62–68.
24.
Beilecke K, Ebert AD: Urogenitale Endometriose. In: Tunn R, Hanzal E, Perucchini D (eds.): Urogynäkologie in Praxis und Klinik. Berlin-New York 2010: 353–73.
25.
Ozkan S, Arici A: Advances in treatment options of endometriosis. Gynecol Obstet Invest. 2009;67:81–91. MEDLINE
e1.
Göretzlehner G, Lauritzen C, Göäretzlhener U: Praktische Hormontherapie in der Gynäkologie. 5. Auflage Berlin: de Gruyter 2007.
e2.
Teichmann AT: Kontrazeption – ein Kompendium für Klinik und Praxis Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 1991.
e3.
Kuhl C, Jung-Hoffmann C: Kontrazeption. Stuttgart: Thieme 1996.
Deutsches Endometriosezentrum Berlin (DEZB), Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin, Vivantes Humboldt-Klinikum, Berlin: Dr. med. Halis, Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. h. c. Ebert
Praxis für Fertilität; Kinderwunsch- und Endometriosezentrum Berlin: Dr. med. Halis
Endometriosezentrum Charité, Klinik für Gynäkologie, Charité-Universitätsmedizin, Campus Benjamin Franklin, Berlin: Dr. med. Mechsner
1.Meyer R: Die Pathologie der Bindegewebe, Geschwülste und der Mischgeschwülste. In: Stoeckel W (ed.): Handbuch der Gynäkologie. München: J.F. Bergmann1930, 211–853.
2.Leyendecker G, Herbertz M, Kunz G, Mall G: Endometriosis results from the dislocation of basal endometrium. Hum Reprod. 2002; 17: 2725–36. MEDLINE
3.Mechsner S, Bartley J, Loddenkemper C, Salomon DS, Starzinski-Powitz A, Ebert AD: Oxytocin receptor expression in smooth muscle cells of
peritoneal endometriotic lesions and ovarian endometriotic cysts. Fertil Steril. 2005; 83 (Suppl 1): 1220–31. MEDLINE
4.Bulun SE: Endometriosis. N Engl J Med 2009; 360: 268–79. MEDLINE
5.Mechsner S, Schwarz J, Thode J, Loddenkemper C, Salomon DS, Ebert AD: Growth-associated protein 43-positive sensory nerve fibers accompanied by immature vessels are located in or near peritoneal endometriotic lesions. Fertil Steril 2007; 88: 581–7. MEDLINE
6.Leyendecker G, Kunz G, Noe M, Herbertz M, Mall G. Endometriosis: a dys-function and disease of the archimetra. Hum Reprod Update 1998; 4: 752–62. MEDLINE
7.Leyendecker G, Wildt L, Mall G: The pathophysiology of endometriosis and adenomyosis: tissue injury and repair. Arch Gynecol Obstet 2009; 280: 529–38. MEDLINE
8.Ebert AD, Fuhr N, David M, Schneppel L, Papadopoulos T: Histological confirmation of endometriosis in a 9-year-old girl suffering from unexplained cyclic pelvic pain since her eighth year of life. Gynecol Obstet
Invest 2009; 67: 158–61. MEDLINE
9.Donnez J, Jadoul P, Donnez O, Squifflet J: Laparoscopic excision of rectovaginal and retrocervical endometriotic lesions. In: Donnez J (ed.) Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy. Informa UK Ltd. 2007; 63–75.
10.Donnez J, Squifflet J, Donnez O, Jadoul P: Bladder endometriosis. In: Donnez J (ed.) Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy. Informa UK Ltd. 2007; 85–91.
11.Clement PB: History of gynecological pathology. IX. Dr. John Albertson Sampson. 1921. Int J Gynecol Pathol 2001; 20: 86–101. MEDLINE
12.Forte A, Schettino MT, Finicelli M, et al.: Expression pattern of stemness-related genes in human endometrial and endometriotic tissues. Mol Med 2009; 15: 392–401. MEDLINE
13.Ferrero S, Gillott DJ, Remorgida V, Ragni N, Venturini PL, Grudzinskas JG: Proteomics technologies in endometriosis. Expert Rev Proteomics 2008; 5: 705–14. MEDLINE
14.Granese R, Candiani M, Perino A, Venezia R, Cucinella G: Bladder endometriosis: laparoscopic treatment and follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 140: 114–7. MEDLINE
15.Pérez-Utrilla Pérez M, Aguilera Bazán A, Alonso Dorrego JM, et al.: Urinary tract endometriosis: clinical, diagnostic, and therapeutic aspects. Urology 2009; 73: 47–51. MEDLINE
16.Schonman R, De Cicco C, Corona R, Soriano D, Koninckx PR: Accident analysis: factors contributing to a ureteric injury during deep endometriosis surgery. BJOG 2008; 115: 1611–5. MEDLINE
17.Seracchioli R, Mabrouk M, Montanari G, Manuzzi L, Concetti S, Venturoli S: Conservative laparoscopic management of urinary tract endometriosis (UTE): surgical outcome and long-term follow-up. Fertil Steril. 2009 May 28. [Epub ahead of print]. MEDLINE
18.Wang G, Tokushige N, Russell P, Dubinovsky S, Markham R, Fraser IS: Hyperinnervation in intestinal deep infiltrating endometriosis. J Minim
Invasive Gynecol 2009; 16: 713–9. MEDLINE
19.Slack A, Child T, Lindsey I et al.: Urological and colorectal complications following surgery for rectovaginal endometriosis. BJOG 2007; 114: 1278–82. MEDLINE
20.Vercellini P, Carmignani L, Rubino T, Barbara G, Abbiati A, Fedele L: Surgery for Deep Endometriosis: A Pathogenesis-Oriented Approach. Gynecol Obstet Invest 2009; 68: 88–103. MEDLINE
21.Marcoux S, Maheux R, Bérubé S: Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997; 337: 217–22. MEDLINE
22.D’Hooghe T, Hummelshoj L: Multi-disciplinary centres/networks of excellence for endometriosis management and research: a proposal. Hum Reprod 2006; 21: 2743–8. MEDLINE
23.Ebert AD, Jakisch D, Müller MD et al.: Endometriosezentren verschiedener Stufen zur Verbesserung der medizinischen Versorgungsqualität, der Forschung sowie der ärztlichen Fort- und Weiterbildung. J Gynäkol Endokrinol 2008; 18: 62–68.
24.Beilecke K, Ebert AD: Urogenitale Endometriose. In: Tunn R, Hanzal E, Perucchini D (eds.): Urogynäkologie in Praxis und Klinik. Berlin-New York 2010: 353–73.
25.Ozkan S, Arici A: Advances in treatment options of endometriosis. Gynecol Obstet Invest. 2009;67:81–91. MEDLINE
e1.Göretzlehner G, Lauritzen C, Göäretzlhener U: Praktische Hormontherapie in der Gynäkologie. 5. Auflage Berlin: de Gruyter 2007.
e2.Teichmann AT: Kontrazeption – ein Kompendium für Klinik und Praxis Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 1991.
e3.Kuhl C, Jung-Hoffmann C: Kontrazeption. Stuttgart: Thieme 1996.
e4.Ulrich U: Leitlinien Diagnostik und Therapie der Endometriose AWMF 2010.

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