ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2010Sinnvolle Hypophysenstimulationstests

MEDIZIN: Originalarbeit

Sinnvolle Hypophysenstimulationstests

The Rational Use of Pituitary Stimulation Tests

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(25): 437-43; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0437

Petersenn, Stephan; Quabbe, Hans-Jürgen; Schöfl, Christof; Stalla, Günter K.; Werder, Klaus von; Buchfelder, Michael

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Hintergrund: Erkrankungen der Hypophyse können mit einem Funktionsverlust einzelner Hormonachsen und entsprechender klinischer Symptomatik einhergehen. Die Diagnostik ist jedoch wenig standardisiert.

Methode: Die Mitglieder der Sektion Neuroendokrinologie und der Arbeitsgemeinschaft Hypophyse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie haben Zusammenfassungen zur Untersuchung der einzelnen Hypophysenachsen erarbeitet. Diese wurden auf den letzten Jahrestagungen öffentlich diskutiert.

Ergebnisse: Bei der Untersuchung der thyrotropen Achse ist die Bestimmung des basalen TSH und fT4 meist ausreichend. Die Beurteilung eines sekundären Hypogonadismus beim Mann orientiert sich am Testosteron. Bei Werten im Graubereich kann die Berechnung des freien Testosterons hilfreich sein. Bei der Frau ist ein intakter Zyklus ausreichender Beweis der Funktion. Andernfalls kann die basale Bestimmung von Östradiol und Gonadotropinen eine Einordnung erlauben. Bei der Beurteilung der kortikotropen Achse ist der basale Kortisol-Wert hilfreich, gegebenenfalls ergänzt um einen Provokationstest. Für die Beurteilung der somatotropen Achse sollten Provokationstests durchgeführt werden. Neben dem Insulin-Hypoglykämie-Test hat sich der GHRH-Arginin-Test etabliert, für den auch Body-Mass-Index-abhängige Grenzwerte definiert sind.

Schlussfolgerung: Abhängig von der klinischen Symptomatik und der Grunderkrankung ist ein gestaffeltes Vorgehen bei der Diagnostik einer Hypophyseninsuffizienz sinnvoll. Bei einzelnen Hypophysenachsen reicht die Bestimmung der basalen Hormone, bei anderen sind Stimulationstests notwendig. Die Durchführung eines kombinierten Hypophysentests ist zurückhaltend zu beurteilen.

LNSLNS

Aus verschiedensten Erkrankungen im Bereich von Hypothalamus und Hypophyse kann eine Funktionsstörung der Hypophyse resultieren, die zu erheblichen Symptomen bis hin zum hypophysären Koma führen kann. Hypophysenadenome sind wahrscheinlich wesentlich häufiger als bisher angenommen, mit einer Prävalenz von 1 pro 1  000 Einwohner (1). Neben Tumoren, Einblutungen, Operationen und Bestrahlungen hat man in den letzten Jahren zudem den Ausfall einzelner Hypophysenachsen nach Schädel-Hirn-Trauma als klinisches Problem erkannt. Während die Prävalenz der Hypophyseninsuffizienz bisher auf etwa 0,5 pro 1 000 geschätzt wurde, ist unter Berücksichtigung der letzteren Erkrankung von einem weitaus häufigeren Auftreten auszugehen (2). Bei adäquater Diagnostik kann eine Substitution der fehlenden Hormone erfolgen (Grafik 1 gif ppt), die eine weitgehende Normalisierung der Lebensqualität bedeutet. Die Testung der Hypophysenfunktion wird jedoch sehr unterschiedlich gehandhabt. Sowohl falsch positive Ergebnisse mit Substitution teurer Hormone als auch falsch negative Tests mit unzureichender Substitution eines lebensnotwendigen Hormons sollten vermieden werden. Mit Ausnahme der Diagnostik des Wachstumshormonmangels (e1, e2) gibt es keine publizierten Leitlinien zu diesem Thema. Die vorhandenen Publikationen besitzen überwiegend ein geringes Evidenzniveau Grad III. Diese Experten-Stellungnahme (Evidenzniveau Grad IV) soll die Schwierigkeiten und Fehlerquellen bei der Durchführung und Interpretation von endokrinologischen Untersuchungen zur Evaluation der Hypophysenfunktion aufzeigen. Sie bezieht sich ausdrücklich auf Patienten mit einer sehr wahrscheinlichen Erkrankung im Bereich der Hypophyse/des Hypothalamus.

Methodik

Von Mitgliedern der Sektion Neuroendokrinologie sowie der Arbeitsgemeinschaft Hypophyse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie wurden Zusammenfassungen zu der Testung der einzelnen Hypophysenachsen erarbeitet. Hierzu bezogen die Experten relevant erscheinende Literaturquellen ein, die sie mittels Recherche der Datenbank PubMed fanden. Die Entwürfe wurden öffentlich auf den Jahrestreffen der Sektion Neuroendokrinologie sowie der Arbeitsgemeinschaft Hypophyse zur Diskussion gestellt. Diese Expertenmeinungen sind hier zusammengefasst, wobei nicht der Anspruch einer umfassenden Literaturdarstellung erhoben wird.

Ergebnisse

Untersuchung der thyreotropen Achse

Klinisch unterscheidet sich eine zentrale Hypothyreose nicht von einer primären Hypothyreose, die durch einen Funktionsverlust der Schilddrüse selbst verursacht ist. Die heute verfügbaren sensitiven Untersuchungsmethoden ermöglichen in der Regel die Diagnose durch eine Bestimmung von basalem Thyroidea stimulierendem Hormon (TSH) und freiem Thyroxin (fT4). Eine Untersuchung des fT3 ist bei unverändert bestehenden Problemen der präzisen Messung nicht sinnvoll. Im eindeutigen Fall sind fT4 erniedrigt und TSH ist entweder erniedrigt beziehungsweise inadäquat normal, im Gegensatz zu dem erwarteten Anstieg bei einer primären Hypothyreose. Probleme bei der Interpretation können bei niedrig normalem fT4 und TSH entstehen. Die Sekretion von immunogenem, aber biologisch weniger aktivem TSH, kann zur Messung von hoch normalen bis leicht erhöhten TSH-Werten führen (3) und damit die Konstellation einer beginnenden primären (subklinischen) Hypothyreose vortäuschen. In Zweifelsfällen helfen Verlaufsuntersuchungen bei der Klärung der Situation (e3). Ein Vergleich mit Schilddrüsenwerten, die zum Zeitpunkt einer noch intakten thyreotropen Funktion gemessen wurden, kann ebenfalls hilfreich sein, da die intraindividuelle Schwankungsbreite der Schilddrüsenwerte relativ gering ist (4). Dies kann bei präoperativ intakter thyreotroper Funktion für die postoperative Beurteilung genutzt werden.

Beim Thyreotropin-releasing-Hormon(TRH)-Test (Tabelle 1 gif ppt) beträgt beim Gesunden der absolute TSH-Anstieg circa 1,5 bis 45 mU/L und der relative Anstieg das 2,8- bis 23-fache des Ausgangswertes (e4). Aufgrund einer hohen Variabilität der Testergebnisse bei Gesunden und Kranken sowie zahlreicher Faktoren, die das Testergebnis beeinflussen können (e3, e5), wird eine routinemäßige Bestimmung nicht empfohlen (5, 6). Im Einzelfall einer schwer zu interpretierenden Konstellation von basalem TSH und fT4 kann er jedoch hilfreiche Zusatzinformationen liefern. Allgemein gilt er als relativ gut verträglich und nebenwirkungsarm. Neben kurzfristiger Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, leichtem Blutdruckanstieg, Geschmackssensationen, Flush und Harndrang wurden bei Kindern mit Epilepsie und Krampfneigung epileptische Anfälle nach Applikation von TRH beobachtet. Bei einzelnen Patienten mit einem hypophysären Makroadenom wurde im Zusammenhang mit der Gabe von TRH ein Hypophysenapoplex beschrieben (e6). Für große Hypophysentumore gilt daher eine Anwendungsbeschränkung.

Untersuchung der gonadotropen Achse

Beim Hypogonadismus des Mannes steht ein Verlust der Libido mit nachfolgender Infertilität im Vordergrund. Bei plötzlicher Entwicklung treten auch beim Mann Hitzewallungen auf. Dagegen entwickelt sich ein muskulärer Abbau mit verminderter Energie und Osteoporose erst im Langzeitverlauf. Klinische Zeichen wie Involution der Hoden, Verminderung der Sekundärbehaarung oder Entwicklung einer Gynäkomastie sind nicht konsistent.

Testosteron unterliegt einer zirkadianen Rhythmik mit maximalen Serumspiegeln in den frühen Morgenstunden. Das freie, physiologisch aktive Testosteron macht nur etwa ein bis zwei Prozent des Gesamttestosterons aus, während der überwiegende Anteil des Gesamttestosterons an Albumin und Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG) gebunden ist (e7). Die Kalkulation des freien Testosterons mit Annäherungsformeln ist die derzeit exakteste und allgemein empfohlene Methode, während die Messung des freien Testosterons im Analogassay kritisch beurteilt werden muss. Das freie Testosteron kann zum Beispiel nach Bestimmung von Gesamttestosteron, Albumin und SHBG mit der Formel von Vermeulen et al. (7) errechnet werden (Kalkulator unter www.issam.ch). Die Diagnose des männlichen Hypogonadismus wird gestellt durch wiederholt gemessene erniedrigte morgendliche Testosteronspiegel von < 10,4 nmol/L (300 ng/dL) beziehungsweise ein erniedrigtes freies Testosteron von < 0,255 nmol/L (7 ng/dL) (e8). Bei Werten im Grenzbereich zwischen 10 und 12 nmol/L ist das Vorhandensein typischer klinischer Symptome mitentscheidend. Diese Grenzwerte sind auf den genutzten Assay zu übertragen und unter Einbeziehung von Alter und BMI zu interpretieren.

Die Diagnose des sekundären Hypogonadismus beruht neben Anamnese und Klinik auf der Messung inadäquat niedriger LH(luteinisierendes Hormon)- und FSH(follikelstimulierendes Hormon)-Spiegel bei zeitgleich erniedrigtem Testosteron (e9). Beim sekundären Hypogonadismus muss eine Hyperprolaktinämie als Ursache ausgeschlossen werden. Dynamische Funktionstests sind im Erwachsenenalter bei Patienten mit einem klassischen sekundären Hypogonadismus häufig verzichtbar. Aus diesem Grund ist auch die undifferenzierte Testung aller Hypophysenachsen mittels eines kombinierten Hypophysentests bei dem im Rahmen dieses Artikels diskutierten Patientenkollektiv obsolet. In der schwierigen Differenzialdiagnose der konstitutionellen Entwicklungsverzögerung versus sekundärer Hypogonadismus kann der GnRH(Gonadotropin-releasing-Hormon)-Test (Tabelle) unter Berücksichtigung von alters- und pubertätsstadienabhängigen Normwerten durchgeführt werden (810). In der Differenzialdiagnose der partiellen Androgendefizienz des alternden Mannes (LOH; Late-onset Hypogonadismus) versus sekundärer Hypogonadismus kann der GnRH-Test hilfreich sein; nur bei einem Anstieg des LH auf > 15 mU/L ist ein hypophysenbedingter Hypogonadismus zum Beispiel durch ein Makroadenom definitiv ausgeschlossen (11).

Bei der prämenopausalen Frau schließt ein normaler, ovulatorischer Zyklus einen Hypogonadismus aus. Ausnahme ist die Einnahme von oralen Kontrazeptiva. Pragmatisch sollte hier eine Beurteilung erst nach Pausierung für mindestens zwei Monate erfolgen. Inappropriat niedrige Gonadotropine in Zusammenhang mit niedrigen Östradiol-Spiegeln weisen auf einen sekundären Hypogonadismus hin. Bei der postmenopausalen Frau sind die Gonadotropinkonzentrationen physiologisch erhöht, so dass Gonadotropine im Normbereich ebenfalls auf einen sekundären Hypogonadismus hinweisen.

Untersuchung der kortikotropen Achse

Bei unzureichendem Anstieg von Kortisol in Stresssituationen kann es zu der Entwicklung einer akuten Nebenniereninsuffizienz mit lebensgefährlichem Schock kommen. Meist ist die Entwicklung jedoch eher schleichend mit unspezifischen Störungen wie Übelkeit, Erbrechen, abdominellen Schmerzen, Leistungsverlust und Müdigkeit, Fieber und Vigilanzstörungen, bei verlängerter Fastenzeit auch mit Entwicklung einer Hypoglykämie.

Das um acht Uhr gemessene Kortisol im Serum kann bereits eine ausreichende Befundung ermöglichen. Aufgrund der zirkadianen Rhythmik ist die standardisierte Blutentnahme zu einem Zeitpunkt mit definierten Normwerten von besonderer Bedeutung. Bei reproduzierbar niedrigen Spiegeln um acht Uhr unter 80 bis 110 nmol/L ist eine Nebenniereninsuffizienz weitgehend sicher (12) (e10e12), so dass direkt eine Substitution empfohlen werden kann. Werte über 470 bis 500 nmol/L schließen eine Nebenniereninsuffizienz aus (e10, e12). Für Werte zwischen diesen beiden Grenzwerten ist eine weitere Untersuchung mittels Provokationstests notwendig, jedoch kann dies etwa einem Viertel der Patienten erspart bleiben (e13).

Als Goldstandard wird unverändert der Insulin-Hypoglykämie-Test (IHT) (Tabelle) vorgeschlagen, der die Funktionsfähigkeit der gesamten HPA („Hypothalamic-pituitary-adrenocortical“)-Achse während einer relevanten Belastungssituation testet. Bei der Durchführung dieses Tests müssen Kontraindikationen wie zerebro- und kardiovaskuläre Erkrankungen sowie eine Epilepsie bedacht werden. Aufgrund der potenziell kritischen Folgen der induzierten Hypoglykämie ist die Anwesenheit eines Arztes während des gesamten Tests erforderlich. Insulin wird intravenös in einer Dosis von 0,15 IU/kg KG (bei hochgradigem Verdacht auf Nebenniereninsuffizienz nur 0,1 IU/kg KG, bei Diabetes mellitus oder Akromegalie 0,2 IU/kg KG) injiziert. Die Kortisolspiegel im Serum werden zu den Zeitpunkten 0’,15’, 30’, 45’, 60’, 90’ und 120’ gemessen. Zur sicheren Bewertung werden in den Studien Blutzuckerwerte unter 36 bis 40 mg/dL, verbunden mit klinischen Zeichen einer Hypoglykämie gefordert, wenngleich in einer systematischen Studie ein sicherer Anstieg von adrenocorticotropem Hormon (ACTH) nur bei Glukose-Spiegeln unter 29 mg/dL erreicht wurde (13). Ist nach 30 Minuten noch kein ausreichender Effekt erzielt, sollte die 1,5-fache Menge der vorherigen Insulindosis nachgespritzt werden. Beurteilt wird der absolute Kortisol-Peak, der prozentuale Anstieg erlaubt keine sichere Bewertung (e10).

Der Grenzwert für eine physiologische Reaktion wurde aus dem Vergleich mit den maximalen Kortisol-Konzentrationen während Operationen, Myokardinfarkten oder einer Sepsis abgeleitet. Die meisten Publikationen orientieren sich hierbei an einem Peak-Kortisol von 500 nmol/L, ohne dass randomisierte Studien zum Langzeitverlauf in Abhängigkeit von der Kortisolantwort existieren (e14). Die Reproduzierbarkeit des IHT wurde in drei Studien an Probanden als gut beschrieben mit Variationskoeffizienten von sieben bis zwölf Prozent (13) (e15, e16). Eine dieser Studien untersuchte auch Patienten mit Hypophyseninsuffizienz und beschrieb eine deutlich schlechtere Reproduzierbarkeit mit einem Variationskoeffizienten von 41,6 Prozent (e15). In dieser Studie erhielten die Patienten im Gegensatz zu den Probanden intra- und interindividuell unterschiedliche Mengen von Glukose nach Erreichen der Hypoglykämie. In einem prospektiven Vergleich zweier Gruppen von jeweils 50 Kindern mit Wachstumsverzögerung wurden signifikant niedrigere Kortisolspiegel bei einer derartigen Gabe von Glukose beschrieben (14). Eine Studie an erwachsenen Probanden fand demgegenüber keine signifikanten Unterschiede bei Durchführung des IHTs mit und ohne zusätzliche Glukosegabe (e17). Allerdings fand man erhebliche intraindividuelle Schwankungen in den Kortisol-Peaks. Vereinbar hiermit scheinen das Ausmaß und die Dauer der Hypoglykämie mit dem Kortisol-Peak zu korrelieren (13). Die Substitution mit Glukose sollte daher während des Tests nur bei klinischer Notwendigkeit erfolgen, solange keine weiteren Studiendaten vorhanden sind.

Ebenfalls die Intaktheit der gesamten HPA-Achse überprüft der Metopyrontest. Die Patienten erhalten 2,5–3 g Metopyron per os gegen Mitternacht, gefolgt von einer morgendlichen Blutabnahme. Der Test erfordert die Bestimmung von 11-Desoxykortisol und wird meist stationär durchgeführt, da als Folge der Enzymblockade eine akute Nebenniereninsuffizienz auftreten kann. Aus diesen Gründen wird er nur in wenigen Institutionen durchgeführt (15). Beim Kortikotropin-Releasing-Hormon(CRH)-Test (Tabelle) stimuliert die exogene Gabe von humanem CRH die Sekretion von ACTH aus der Hypophyse (16). Typischerweise werden 1µg/kg KG intravenös verabreicht und Kortisol über 60’ alle 15’ bestimmt. Beurteilt wird der absolute Kortisol-Peak. Zumindest bei der Frage einer organisch bedingten Nebenniereninsuffizienz hat sich die Interpretation des prozentualen Anstiegs nicht bewährt (12). Bei Peak-Werten oberhalb von 514–615 nmol/L ist eine Nebenniereninsuffizienz weitgehend sicher ausgeschlossen, bei Werten unterhalb von 349–420 nmol/L dagegen sehr wahrscheinlich (12, 17). Im Vergleich zum IHT wurden gegenüber dem basalen Cortisol nur weitere 18 Prozent der Patienten durch den anschließenden CRH-Test richtig eingestuft.

Beim ACTH-Test (Tabelle) werden 250 Mikrogramm ACTH (124) intravenös injiziert und Kortisol nach 30 bis 60 Minuten bestimmt (e18). Bei sekundärer Nebenniereninsuffizienz sollte aufgrund einer partiellen Atrophie der Zona fasciculata der Nebenniere der Synacthen-induzierte Kortisol-Anstieg geringer ausfallen, so dass sich indirekt auf eine intakte HHA-Achse schließen lässt. Unter Anwendung von Grenzwerten für den Kortisol-Peak zwischen 500–600 nmol/L werden Sensitivitäten unter 50 Prozent bis zu fast 100 Prozent für die Diagnose einer Nebenniereninsuffizienz berichtet (e19, e20). Eine Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass aufgrund der begrenzten Sensitivität bei Verdacht auf eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz andere Tests mit Stimulation höher gelegener Zentren angewandt werden sollten (18). Andererseits existieren zu diesem Test Verlaufsuntersuchungen, die eine hohe prädiktive Genauigkeit für den Ausschluss einer relevanten sekundären Nebennierenrinden-Insuffizienz feststellen (e21). Bei der Durchführung ist ein ausreichender Abstand von mindestens drei Monaten zu der potenziellen Ursache (zum Beispiel Operation) zu fordern, so dass sich eine Atrophie der Nebennierenrinde (NNR) einstellen kann (e22, e23). Eine abgewandelte Form des Tests mit Applikation von nur 1 µg (sogenannter „low-dose“-ACTH-Test) soll empfindlicher bei der Aufdeckung der partiellen sekundären NNR-Insuffizienz sein als der konventionelle ACTH-Test (e19). Andere Autoren haben dagegen keinen Unterschied zwischen diesen beiden Varianten finden können (19, e24). Ein wesentliches Argument für den konventionellen SST ist die Tatsache, dass ACTH 1–24 nur als 250 Mikrogramm Synacthen® ampulliert ist. Bei der Verdünnung können nicht zuletzt auch durch Absorption des Peptids an Oberflächen Fehler entstehen, die die Testergebnisse verfälschen.

Untersuchung der somatotropen Achse

Fehlende Sekretion des Wachstumshormons („growth hormone“, GH) ist im Erwachsenenalter nicht mit unmittelbar erkennbaren Symptomen verbunden. Bei Verdacht ist daher ein Nachweis des GH-Mangels erforderlich. Einzelne GH-Werte reichen hierzu nicht aus, da GH pulsatil sezerniert wird. Zwischen den Pulsen liegen die Konzentrationen physiologischerweise unterhalb der Nachweisbarkeit auch sehr sensitiver Assays. Die IGF(„Insulin-like-Growth-Factor“)-1-Konzentration als alleiniger Parameter ist ebenfalls meist kein ausreichender Marker eines GH-Mangels. Auch bei ausgeprägtem GH-Mangel können normale IGF-1-Werte gemessen werden (20, e25). Sehr niedrige Werte sprechen allerdings mit großer Sicherheit für einen GH-Mangel (zum Beispiel < 77,2 µg/L [21]). IGF-1-Konzentrationen sind auch erniedrigt bei Mangelernährung, schlecht kontrolliertem Diabetes mellitus, Lebererkrankungen und Hypothyreose.

Für die zuverlässige Beurteilung der Funktionsfähigkeit der somatotropen Achse sind daher Stimulationstests unerlässlich. Grundsätzlich wird gefordert, die Diagnose eines GH-Mangels im Erwachsenenalter durch zwei Tests zu belegen. Hiervon kann abgewichen werden, wenn mehr als eine andere Hypophysenachse nachgewiesen defizient ist. Die Untersuchungen müssen im nüchternen Zustand durchgeführt werden, da Glukose zu einer Suppression von GH führt. Grundsätzlich sind die genannten Grenzwerte immer unter Berücksichtigung des genutzten Assays zu interpretieren, da es gerade im niedrigen Messbereich deutliche Unterschiede in der Bestimmung absoluter Konzentrationen gibt.

Beim Erwachsenen gilt der IHT als Goldstandard. Ein GH-Peak < 3µg/L ist ein sehr starker Hinweis auf einen GH-Mangel, ein Wert > 5µg/L schließt ihn weitgehend aus (22). Die Reproduzierbarkeit des IHT wird als eher schlecht beurteilt (e15, e16, e26). Der GHRH(Growth-Hormon-Releasing-Hormon)-Arginin-Test (Tabelle) kombiniert die Somatostatin-Suppression durch Arginin (23) mit der direkten, hypophysären GH-Stimulation durch GHRH und führt damit zu einem starken GH-Anstieg beim Gesunden (24, e27). Allein eingesetzt hat Arginin eine sehr schwache Stimulationswirkung (e28). Da GHRH direkt die hypophysäre GH-Sekretion stimuliert, entfällt es als alleinige Testsubstanz, wenn auch eine supra-hypophysäre Ursache infrage kommt (zum Beispiel Schädel-Hirn-Trauma) (e27, e29). Für GHRH allein sind keine Grenzwerte für die Diagnose eines GH-Mangels im Erwachsenenalter etabliert. Da die maximalen Konzentrationen des GHRH-Arginin-Tests weit über denen des IHT liegen, wird seine Aussagekraft für die Diagnose des GH-Mangels im Erwachsenenalter kontrovers diskutiert (e30). Abhängig vom BMI wurden für diesen Test unterschiedliche Grenzwerte für die Diagnose eines GH-Mangels vorgeschlagen: 11,5 µg/L bei einem BMI < 25 kg/m2, 8,0 µg/L für übergewichtige Patienten mit einem BMI zwischen 25 und 30 kg/m2 und 4,2 µg/L für adipöse Patienten mit einem BMI > 30 kg/m2 (25). Der GHRH-Arginin-Test gilt als besser reproduzierbar als der IHT (22). Er stellt wahrscheinlich die beste Alternative zum IHT dar, sollte dieser aufgrund von Kontraindikationen nicht durchführbar sein beziehungsweise der Ergänzung durch einen weiteren Test bedürfen. Beim GHRH-Arginin-Test kann es zu Übelkeit und Blutdruck-Abfall kommen; Kontraindikationen bestehen nicht.

Interessenkonflikt
Prof. v. Werder hat Honorare für Vorträge im Rahmen von Fortbildungsveranstaltungen von der Firma Novartis erhalten.

Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 10. 2008, revidierte Fassung angenommen: 23. 11. 2009

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Stephan Petersenn
ENDOC Zentrum für Endokrine Tumoren und
Praxis für Endokrinologie,
Andrologie und medikamentöse Tumortherapie
Altonaer Straße 59
20357 Hamburg
E-Mail: stephan.petersenn@endoc-med.de

Summary

The Rational Use of Pituitary Stimulation Tests

Background: Diseases of the pituitary gland can lead to the dysfunction of individual hormonal axes and to the corresponding clinical manifestations. The diagnostic assessment of pituitary function has not yet been standardized.

Methods: The members of the Neuroendocrinology Section and the Pituitary Study Group of the German Society for Endocrinology (Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie) prepared outlines of diagnostic methods for the evaluation of each of the pituitary hormonal axes. These outlines were discussed in open session in recent annual meetings of the Section and the Study Group.

Results: For the evaluation of the thyrotropic axis, basal TSH and free T4 usually suffice. For the evaluation of the gonadotropic axis in men, the testosterone level should be measured; if the overall testosterone level is near normal, then calculating the free testosterone level may be additionally useful. In women, an intact menstrual cycle is sufficient proof of normal function. In the absence of regular menstruation, measurement of the basal estradiol and gonadotropin levels aids in the diagnosis of the disturbance. For the evaluation of the adrenocorticotropic axis, the basal cortisol level may be helpful; provocative testing is in many cases necessary for precise characterization. The evaluation of the somato-tropic axis requires provocative testing. Aside from the insulin tolerance test, the GHRH-arginine test has become well established. Reference ranges normed to the body mass index (BMI) are available.

Conclusion: The diagnostic evaluation of pituitary insufficiency should proceed in stepwise fashion, depending on the patient’s clinical manifestations and underlying disease. For some pituitary axes, measurement of basal hormone levels suffices; for others, stimulation tests are required. In general, the performance of combined pituitary tests should be viewed with caution.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(25): 437–43

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2510

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Daly AF, Burlacu MC, Livadariu E, Beckers A: The epidemiology and management of pituitary incidentalomas. Horm Res 2007; 68 (Suppl 5): 195–8. MEDLINE
2.
Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK, Ghigo E: Hypopituitarism. Lancet 2007; 369: 1461–70. MEDLINE
3.
Persani L, Ferretti E, Borgato S, Faglia G, Beck-Peccoz P: Circulating thyrotropin bioactivity in sporadic central hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3631–5. MEDLINE
4.
Andersen S, Bruun NH, Pedersen KM, Laurberg P: Biologic variation is important for interpretation of thyroid function tests. Thyroid 2003; 13: 1069–78. MEDLINE
5.
Atmaca H, Tanriverdi F, Gokce C, Unluhizarci K, Kelestimur F: Do we still need the TRH stimulation test? Thyroid 2007; 17: 529–33. MEDLINE
6.
Monig H, Stracke L, Arendt T, Kloehn S: Blunted nocturnal TSH surge does not indicate central hypothyroidism in patients after pituitary surgery. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999; 107: 89–92. MEDLINE
7.
Vermeulen A, Verdonck L, Kaufman JM: A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3666–72. MEDLINE
8.
Ghai K, Cara JF, Rosenfield RL: Gonadotropin releasing hormone agonist (nafarelin) test to differentiate gonadotropin deficiency from constitutionally delayed puberty in teen-age boys–a clinical research center study. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 2980–6. MEDLINE
9.
Partsch CJ, Hermanussen M, Sippell WG: Differentiation of male
hypogonadotropic hypogonadism and constitutional delay of puberty by pulsatile administration of gonadotropin-releasing hormone. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60: 1196–203. MEDLINE
10.
Smals AG, Hermus AR, Boers GH et al: Predictive value of luteinizing hormone releasing hormone (LHRH) bolus testing before and after 36-hour pulsatile LHRH administration in the differential diagnosis of constitutional delay of puberty and male hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78: 602–8. MEDLINE
11.
Christ-Crain M, Meier C, Huber PR, Zimmerli L, Mueller B: Value of gonadotropin-releasing hormone testing in the differential diagnosis of androgen deficiency in elderly men. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 1280–6. MEDLINE
12.
Schmidt IL, Lahner H, Mann K, Petersenn S: Diagnosis of adrenal insufficiency: evaluation of the corticotropin-releasing hormone test and basal serum cortisol in comparison to the insulin tolerance test in patients with hypothalamic-pituitary-adrenal disease. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 4193–8. MEDLINE
13.
Nye EJ, Grice JE, Hockings GI et al: The insulin hypoglycemia test: hypoglycemic criteria and reproducibility. J Neuroendocrinol 2001; 13: 524–30. MEDLINE
14.
Yeste D, Tomasini R, Dodino G et al: Hypoglycaemia-insulin test: discordant growth hormone and cortisol response in paediatric patients regarding recovery from hypoglycaemia with or without oral glucose solution. Horm Res 2007; 67: 42–5. MEDLINE
15.
Courtney CH, McAllister AS, McCance DR et al: The insulin hypoglycaemia and overnight metyrapone tests in the assessment of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis following pituitary surgery. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 309–12. MEDLINE
16.
Muller OA, Dorr HG, Hagen B, Stalla GK, von Werder K: Corticotropin releasing factor (CRF)-stimulation test in normal controls and patients with disturbances of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis. Klin Wochenschr 1982; 60: 1485–91. MEDLINE
17.
Dullaart RP, Pasterkamp SH, Beentjes JA, Sluiter WJ: Evaluation of adrenal function in patients with hypothalamic and pituitary disorders: comparison of serum cortisol, urinary free cortisol and the human-corticotrophin releasing hormone test with the insulin tolerance test. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50: 465–71. MEDLINE
18.
Dorin RI, Qualls CR, Crapo LM: Diagnosis of adrenal insufficiency. Ann Intern Med 2003; 139: 194–204. MEDLINE
19.
Oelkers W: The role of high- and low-dose corticotropin tests in the diagnosis of secondary adrenal insufficiency. Eur J Endocrinol 1998; 139: 567–70. MEDLINE
20.
Mitchell H, Dattani MT, Nanduri V et al: Failure of IGF-I and IGFBP-3 to diagnose growth hormone insufficiency. Arch Dis Child 1999; 80: 443–7. MEDLINE
21.
Biller BM, Samuels MH, Zagar A et al: Sensitivity and specificity of six tests for the diagnosis of adult GH deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 2067–79. MEDLINE
22.
Ghigo E, Aimaretti G, Corneli G: Diagnosis of adult GH deficiency. Growth Horm IGF Res 2008; 18: 1–16. MEDLINE
23.
Alba-Roth J, Muller OA, Schopohl J, von Werder K: Arginine
stimulates growth hormone secretion by suppressing endogenous somatostatin secretion. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 1186–9. MEDLINE
24.
Valetto MR, Bellone J, Baffoni C et al: Reproducibility of the growth hormone response to stimulation with growth hormone-releasing hormone plus arginine during lifespan. Eur J Endocrinol 1996; 135: 568–72. MEDLINE
25.
Corneli G, Di Somma C, Baldelli R et al: The cut-off limits of the GH response to GH-releasing hormone-arginine test related to body mass index. Eur J Endocrinol 2005; 153: 257–64. MEDLINE
e1.
Giustina A, Barkan A, Chanson P, et al: Guidelines for the treatment of growth hormone excess and growth hormone deficiency in adults. J Endocrinol Invest 2008; 31: 820–38. MEDLINE
e2.
Molitch ME, Clemmons DR, Malozowski S, et al: Evaluation and treatment of adult growth hormone deficiency: an endocrine
society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1621–34. MEDLINE
e3.
Mehta A, Hindmarsh PC, Stanhope RG, et al: Is the thyrotropin-releasing hormone test necessary in the diagnosis of central hypothyroidism in children. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5696–703. MEDLINE
e4.
Spencer CA, Schwarzbein D, Guttler RB, LoPresti JS, Nicoloff JT: Thyrotropin (TSH)-releasing hormone stimulation test responses employing third and fourth generation TSH assays. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: 494–8. MEDLINE
e5.
Hartoft-Nielsen ML, Lange M, Rasmussen AK, et al: Thyrotropin-releasing hormone stimulation test in patients with pituitary pathology. Horm Res 2004; 61: 53–7. MEDLINE
e6.
Szabolcs I, Kesmarki N, Bor K, et al: Apoplexy of a pituitary
macroadenoma as a severe complication of preoperative thyro-
tropin-releasing hormone (TRH) testing. Exp Clin Endocrinol
Diabetes 1997; 105: 234–6. MEDLINE
e7.
Vermeulen A: Reflections concerning biochemical parameters of androgenicity. Aging Male 2004; 7: 280–9. MEDLINE
e8.
Nieschlag E, Behre HM, Bouchard P, et al: Testosterone replacement therapy: current trends and future directions. Hum Reprod Update 2004; 10: 409–19. MEDLINE
e9.
Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al: Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1995–2010. MEDLINE
e10.
Erturk E, Jaffe CA, Barkan AL: Evaluation of the integrity of the
hypothalamic-pituitary-adrenal axis by insulin hypoglycemia test. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 2350–4. MEDLINE
e11.
Hagg E, Asplund K, Lithner F: Value of basal plasma cortisol
assays in the assessment of pituitary-adrenal insufficiency. Clin Endocrinol (Oxf) 1987; 26: 221–6. MEDLINE
e12.
Jones SL, Trainer PJ, Perry L, et al: An audit of the insulin toler-
ance test in adult subjects in an acute investigation unit over one year. Clin Endocrinol (Oxf) 1994; 41: 123–8. MEDLINE
e13.
Deutschbein T, Unger N, Mann K, Petersenn S: Diagnosis of secondary adrenal insufficiency: unstimulated early morning cortisol in saliva and serum in comparison with the insulin tolerance test. Horm Metab Res 2009; 41: 834–9. MEDLINE
e14.
Lindholm J: The insulin hypoglycaemia test for the assessment of the hypothalamic-pituitary-adrenal function. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 54: 283–6. MEDLINE
e15.
Pfeifer M, Kanc K, Verhovec R, Kocijancic A: Reproducibility of the insulin tolerance test (ITT) for assessment of growth hormone and cortisol secretion in normal and hypopituitary adult men. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 54: 17–22. MEDLINE
e16.
Vestergaard P, Hoeck HC, Jakobsen PE, Laurberg P: Reproducibility of growth hormone and cortisol responses to the insulin tolerance test and the short ACTH test in normal adults. Horm Metab Res 1997; 29: 106–10. MEDLINE
e17.
Borm K, Slawik M, Beuschlein F, et al: Low-dose glucose infusion after achieving critical hypoglycemia during insulin tolerance testing: effects on time of hypoglycemia, neuroendocrine stress response and patient's discomfort in a pilot study. Eur J Endocrinol 2005; 153: 521–6. MEDLINE
e18.
Maghnie M, Uga E, Temporini F, et al: Evaluation of adrenal function in patients with growth hormone deficiency and hypothalamic-pituitary disorders: comparison between insulin-induced hypoglycemia, low-dose ACTH, standard ACTH and CRH stimulation tests. Eur J Endocrinol 2005; 152: 735–41. MEDLINE
e19.
Abdu TA, Elhadd TA, Neary R, Clayton RN: Comparison of the low dose short synacthen test (1 microg), the conventional dose short synacthen test (250 microg), and the insulin tolerance test for
assessment of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in patients with pituitary disease. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 838–43. MEDLINE
e20.
Nye EJ, Grice JE, Hockings GI, et al: Adrenocorticotropin stimulation tests in patients with hypothalamic-pituitary disease: low dose, standard high dose and 8-h infusion tests. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 55: 625–33. MEDLINE
e21.
Agha A, Tomlinson JW, Clark PM, Holder G, Stewart PM: The long-term predictive accuracy of the short synacthen (corticotropin)
stimulation test for assessment of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 43–7. MEDLINE
e22.
Deutschbein T, Unger N, Mann K, Petersenn S: Diagnosis of
secondary adrenal insufficiency in patients with hypothalamic-
pituitary disease: comparison between serum and salivary cortisol during the high-dose short synacthen test. Eur J Endocrinol 2009; 160: 9–16. MEDLINE
e23.
Klose M, Lange M, Kosteljanetz M, Poulsgaard L, Feldt-Rasmussen U: Adrenocortical insufficiency after pituitary surgery: an audit of the reliability of the conventional short synacthen test. Clin
Endocrinol (Oxf) 2005; 63: 499–505. MEDLINE
e24.
Streeten DH: Shortcomings in the low-dose (1 microg) ACTH test for the diagnosis of ACTH deficiency states. J Clin Endocrinol
Metab 1999; 84: 835–7. MEDLINE
e25.
Hilding A, Hall K, Wivall-Helleryd IL, et al: Serum levels of insulin-like growth factor I in 152 patients with growth hormone deficiency, aged 19–82 years, in relation to those in healthy subjects.
J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 2013–9. MEDLINE
e26.
Ghigo E, Bellone J, Aimaretti G, et al: Reliability of provocative tests to assess growth hormone secretory status. Study in 472 normally growing children. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 3323–7. MEDLINE
e27.
Sato T, Igarashi N, Miyagawa K, et al: Mutual priming effects of GHRH and arginine on GH secretion: informative procedure for evaluating GH secretory dynamics. Endocrinol Jpn 1990; 37: 501–9. MEDLINE
e28.
Ghigo E, Aimaretti G, Arvat E, Camanni F: Growth hormone-rele-asing hormone combined with arginine or growth hormone
secretagogues for the diagnosis of growth hormone deficiency in adults. Endocrine 2001; 15: 29–38. MEDLINE
e29.
Crosnier H, Brauner R, Rappaport R: Growth hormone response to growth hormone-releasing hormone (hp GHRH1–44) as an index of growth hormone secretory dysfunction after prophylactic cranial irradiation for acute lymphoblastic leukemia (24 grays). Acta Paediatr Scand 1988; 77: 681–7. MEDLINE
e30.
Darzy KH, Aimaretti G, Wieringa G, et al: The usefulness of the combined growth hormone (GH)-releasing hormone and arginine stimulation test in the diagnosis of radiation-induced GH def-
iciency is dependent on the post-irradiation time interval. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 95–102. MEDLINE
ENDOC Zentrum für Endokrine Tumoren, Hamburg: Prof. Dr. med. Petersenn
Charité-Universitätsmedizin Berlin, Berlin: Prof. emer. Quabbe
Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie, Medizinische Klinik I, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen: Prof. Dr. med. Schöfl
Innere Medizin/Endokrinologie, Max-Planck-Institut für Psychiatrie, München: Prof. Dr. med. Stalla
Endokrinologikum, München: Prof. Dr. med. von Werder
Neurochirurgische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen: Prof. Dr. med. Buchfelder
1. Daly AF, Burlacu MC, Livadariu E, Beckers A: The epidemiology and management of pituitary incidentalomas. Horm Res 2007; 68 (Suppl 5): 195–8. MEDLINE
2.Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK, Ghigo E: Hypopituitarism. Lancet 2007; 369: 1461–70. MEDLINE
3.Persani L, Ferretti E, Borgato S, Faglia G, Beck-Peccoz P: Circulating thyrotropin bioactivity in sporadic central hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3631–5. MEDLINE
4.Andersen S, Bruun NH, Pedersen KM, Laurberg P: Biologic variation is important for interpretation of thyroid function tests. Thyroid 2003; 13: 1069–78. MEDLINE
5.Atmaca H, Tanriverdi F, Gokce C, Unluhizarci K, Kelestimur F: Do we still need the TRH stimulation test? Thyroid 2007; 17: 529–33. MEDLINE
6.Monig H, Stracke L, Arendt T, Kloehn S: Blunted nocturnal TSH surge does not indicate central hypothyroidism in patients after pituitary surgery. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999; 107: 89–92. MEDLINE
7.Vermeulen A, Verdonck L, Kaufman JM: A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3666–72. MEDLINE
8.Ghai K, Cara JF, Rosenfield RL: Gonadotropin releasing hormone agonist (nafarelin) test to differentiate gonadotropin deficiency from constitutionally delayed puberty in teen-age boys–a clinical research center study. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 2980–6. MEDLINE
9.Partsch CJ, Hermanussen M, Sippell WG: Differentiation of male
hypogonadotropic hypogonadism and constitutional delay of puberty by pulsatile administration of gonadotropin-releasing hormone. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60: 1196–203. MEDLINE
10.Smals AG, Hermus AR, Boers GH et al: Predictive value of luteinizing hormone releasing hormone (LHRH) bolus testing before and after 36-hour pulsatile LHRH administration in the differential diagnosis of constitutional delay of puberty and male hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78: 602–8. MEDLINE
11.Christ-Crain M, Meier C, Huber PR, Zimmerli L, Mueller B: Value of gonadotropin-releasing hormone testing in the differential diagnosis of androgen deficiency in elderly men. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 1280–6. MEDLINE
12.Schmidt IL, Lahner H, Mann K, Petersenn S: Diagnosis of adrenal insufficiency: evaluation of the corticotropin-releasing hormone test and basal serum cortisol in comparison to the insulin tolerance test in patients with hypothalamic-pituitary-adrenal disease. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 4193–8. MEDLINE
13.Nye EJ, Grice JE, Hockings GI et al: The insulin hypoglycemia test: hypoglycemic criteria and reproducibility. J Neuroendocrinol 2001; 13: 524–30. MEDLINE
14.Yeste D, Tomasini R, Dodino G et al: Hypoglycaemia-insulin test: discordant growth hormone and cortisol response in paediatric patients regarding recovery from hypoglycaemia with or without oral glucose solution. Horm Res 2007; 67: 42–5. MEDLINE
15.Courtney CH, McAllister AS, McCance DR et al: The insulin hypoglycaemia and overnight metyrapone tests in the assessment of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis following pituitary surgery. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 309–12. MEDLINE
16.Muller OA, Dorr HG, Hagen B, Stalla GK, von Werder K: Corticotropin releasing factor (CRF)-stimulation test in normal controls and patients with disturbances of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis. Klin Wochenschr 1982; 60: 1485–91. MEDLINE
17.Dullaart RP, Pasterkamp SH, Beentjes JA, Sluiter WJ: Evaluation of adrenal function in patients with hypothalamic and pituitary disorders: comparison of serum cortisol, urinary free cortisol and the human-corticotrophin releasing hormone test with the insulin tolerance test. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50: 465–71. MEDLINE
18.Dorin RI, Qualls CR, Crapo LM: Diagnosis of adrenal insufficiency. Ann Intern Med 2003; 139: 194–204. MEDLINE
19.Oelkers W: The role of high- and low-dose corticotropin tests in the diagnosis of secondary adrenal insufficiency. Eur J Endocrinol 1998; 139: 567–70. MEDLINE
20.Mitchell H, Dattani MT, Nanduri V et al: Failure of IGF-I and IGFBP-3 to diagnose growth hormone insufficiency. Arch Dis Child 1999; 80: 443–7. MEDLINE
21.Biller BM, Samuels MH, Zagar A et al: Sensitivity and specificity of six tests for the diagnosis of adult GH deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 2067–79. MEDLINE
22.Ghigo E, Aimaretti G, Corneli G: Diagnosis of adult GH deficiency. Growth Horm IGF Res 2008; 18: 1–16. MEDLINE
23.Alba-Roth J, Muller OA, Schopohl J, von Werder K: Arginine
stimulates growth hormone secretion by suppressing endogenous somatostatin secretion. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 1186–9. MEDLINE
24.Valetto MR, Bellone J, Baffoni C et al: Reproducibility of the growth hormone response to stimulation with growth hormone-releasing hormone plus arginine during lifespan. Eur J Endocrinol 1996; 135: 568–72. MEDLINE
25.Corneli G, Di Somma C, Baldelli R et al: The cut-off limits of the GH response to GH-releasing hormone-arginine test related to body mass index. Eur J Endocrinol 2005; 153: 257–64. MEDLINE
e1.Giustina A, Barkan A, Chanson P, et al: Guidelines for the treatment of growth hormone excess and growth hormone deficiency in adults. J Endocrinol Invest 2008; 31: 820–38. MEDLINE
e2.Molitch ME, Clemmons DR, Malozowski S, et al: Evaluation and treatment of adult growth hormone deficiency: an endocrine
society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1621–34. MEDLINE
e3.Mehta A, Hindmarsh PC, Stanhope RG, et al: Is the thyrotropin-releasing hormone test necessary in the diagnosis of central hypothyroidism in children. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5696–703. MEDLINE
e4.Spencer CA, Schwarzbein D, Guttler RB, LoPresti JS, Nicoloff JT: Thyrotropin (TSH)-releasing hormone stimulation test responses employing third and fourth generation TSH assays. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: 494–8. MEDLINE
e5.Hartoft-Nielsen ML, Lange M, Rasmussen AK, et al: Thyrotropin-releasing hormone stimulation test in patients with pituitary pathology. Horm Res 2004; 61: 53–7. MEDLINE
e6.Szabolcs I, Kesmarki N, Bor K, et al: Apoplexy of a pituitary
macroadenoma as a severe complication of preoperative thyro-
tropin-releasing hormone (TRH) testing. Exp Clin Endocrinol
Diabetes 1997; 105: 234–6. MEDLINE
e7.Vermeulen A: Reflections concerning biochemical parameters of androgenicity. Aging Male 2004; 7: 280–9. MEDLINE
e8.Nieschlag E, Behre HM, Bouchard P, et al: Testosterone replacement therapy: current trends and future directions. Hum Reprod Update 2004; 10: 409–19. MEDLINE
e9.Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al: Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1995–2010. MEDLINE
e10.Erturk E, Jaffe CA, Barkan AL: Evaluation of the integrity of the
hypothalamic-pituitary-adrenal axis by insulin hypoglycemia test. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 2350–4. MEDLINE
e11.Hagg E, Asplund K, Lithner F: Value of basal plasma cortisol
assays in the assessment of pituitary-adrenal insufficiency. Clin Endocrinol (Oxf) 1987; 26: 221–6. MEDLINE
e12.Jones SL, Trainer PJ, Perry L, et al: An audit of the insulin toler-
ance test in adult subjects in an acute investigation unit over one year. Clin Endocrinol (Oxf) 1994; 41: 123–8. MEDLINE
e13.Deutschbein T, Unger N, Mann K, Petersenn S: Diagnosis of secondary adrenal insufficiency: unstimulated early morning cortisol in saliva and serum in comparison with the insulin tolerance test. Horm Metab Res 2009; 41: 834–9. MEDLINE
e14.Lindholm J: The insulin hypoglycaemia test for the assessment of the hypothalamic-pituitary-adrenal function. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 54: 283–6. MEDLINE
e15.Pfeifer M, Kanc K, Verhovec R, Kocijancic A: Reproducibility of the insulin tolerance test (ITT) for assessment of growth hormone and cortisol secretion in normal and hypopituitary adult men. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 54: 17–22. MEDLINE
e16.Vestergaard P, Hoeck HC, Jakobsen PE, Laurberg P: Reproducibility of growth hormone and cortisol responses to the insulin tolerance test and the short ACTH test in normal adults. Horm Metab Res 1997; 29: 106–10. MEDLINE
e17.Borm K, Slawik M, Beuschlein F, et al: Low-dose glucose infusion after achieving critical hypoglycemia during insulin tolerance testing: effects on time of hypoglycemia, neuroendocrine stress response and patient's discomfort in a pilot study. Eur J Endocrinol 2005; 153: 521–6. MEDLINE
e18.Maghnie M, Uga E, Temporini F, et al: Evaluation of adrenal function in patients with growth hormone deficiency and hypothalamic-pituitary disorders: comparison between insulin-induced hypoglycemia, low-dose ACTH, standard ACTH and CRH stimulation tests. Eur J Endocrinol 2005; 152: 735–41. MEDLINE
e19.Abdu TA, Elhadd TA, Neary R, Clayton RN: Comparison of the low dose short synacthen test (1 microg), the conventional dose short synacthen test (250 microg), and the insulin tolerance test for
assessment of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in patients with pituitary disease. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 838–43. MEDLINE
e20.Nye EJ, Grice JE, Hockings GI, et al: Adrenocorticotropin stimulation tests in patients with hypothalamic-pituitary disease: low dose, standard high dose and 8-h infusion tests. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 55: 625–33. MEDLINE
e21.Agha A, Tomlinson JW, Clark PM, Holder G, Stewart PM: The long-term predictive accuracy of the short synacthen (corticotropin)
stimulation test for assessment of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 43–7. MEDLINE
e22.Deutschbein T, Unger N, Mann K, Petersenn S: Diagnosis of
secondary adrenal insufficiency in patients with hypothalamic-
pituitary disease: comparison between serum and salivary cortisol during the high-dose short synacthen test. Eur J Endocrinol 2009; 160: 9–16. MEDLINE
e23.Klose M, Lange M, Kosteljanetz M, Poulsgaard L, Feldt-Rasmussen U: Adrenocortical insufficiency after pituitary surgery: an audit of the reliability of the conventional short synacthen test. Clin
Endocrinol (Oxf) 2005; 63: 499–505. MEDLINE
e24.Streeten DH: Shortcomings in the low-dose (1 microg) ACTH test for the diagnosis of ACTH deficiency states. J Clin Endocrinol
Metab 1999; 84: 835–7. MEDLINE
e25.Hilding A, Hall K, Wivall-Helleryd IL, et al: Serum levels of insulin-like growth factor I in 152 patients with growth hormone deficiency, aged 19–82 years, in relation to those in healthy subjects.
J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 2013–9. MEDLINE
e26.Ghigo E, Bellone J, Aimaretti G, et al: Reliability of provocative tests to assess growth hormone secretory status. Study in 472 normally growing children. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 3323–7. MEDLINE
e27.Sato T, Igarashi N, Miyagawa K, et al: Mutual priming effects of GHRH and arginine on GH secretion: informative procedure for evaluating GH secretory dynamics. Endocrinol Jpn 1990; 37: 501–9. MEDLINE
e28.Ghigo E, Aimaretti G, Arvat E, Camanni F: Growth hormone-rele-asing hormone combined with arginine or growth hormone
secretagogues for the diagnosis of growth hormone deficiency in adults. Endocrine 2001; 15: 29–38. MEDLINE
e29.Crosnier H, Brauner R, Rappaport R: Growth hormone response to growth hormone-releasing hormone (hp GHRH1–44) as an index of growth hormone secretory dysfunction after prophylactic cranial irradiation for acute lymphoblastic leukemia (24 grays). Acta Paediatr Scand 1988; 77: 681–7. MEDLINE
e30.Darzy KH, Aimaretti G, Wieringa G, et al: The usefulness of the combined growth hormone (GH)-releasing hormone and arginine stimulation test in the diagnosis of radiation-induced GH def-
iciency is dependent on the post-irradiation time interval. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 95–102. MEDLINE

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