ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2010Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology: Metastasen sind anders – Therapie sollte sich Tumorbiologie anpassen

MEDIZINREPORT

Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology: Metastasen sind anders – Therapie sollte sich Tumorbiologie anpassen

Dtsch Arztebl 2010; 107(25): A-1251 / B-1102 / C-1082

Junker, Annette

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Metastasierte Mammakarzinome haben häufig einen anderen Hormonrezeptorstatus als der Primärtumor, so dass es sinnvoll ist, vor Beginn der Rezidivtherapie eine Histologie zu veranlassen. Für die Behandlung gynäkologischer Tumoren im fortgeschrittenen Stadium wurden in Chicago neue Ergebnisse vorgestellt.

Brustkrebszelle in einer kolorierten, elektronenmikroskopischen Aufnahme, die die Zytoplasma-Ausstülpungen deutlich erkennen lässt. Foto: SPL
Brustkrebszelle in einer kolorierten, elektronen­mikroskopischen Aufnahme, die die Zytoplasma-Ausstülpungen deutlich erkennen lässt. Foto: SPL

Weil Frauen mit Ovarialkarzinom lange Zeit keine Beschwerden haben und ein generelles Screening auf Eierstockkrebs derzeit nicht empfohlen werden kann, haben Patientinnen mit einem Malignom nur bei etwa 30 Prozent der Neudiagnosen in einem frühen Stadium (FIGO I/II) gute Aussichten auf dauerhafte Heilung. Bei den meisten Patientinnen ist der Tumor bereits weiter fortgeschritten. Wenn der Angiogenesehemmer Bevacizumab zur initialen Chemotherapie hinzugefügt und anschließend als Erhaltungstherapie weitergegeben wird, lässt sich die Progression eines fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms verzögern, wie eine bei der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology vorgestellte Phase-III-Studie ergeben hat (1). „Zum ersten Mal konnte eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (PFS) mit einem Angiogenesehemmstoff in einer Phase-III-Untersuchung gezeigt werden“, sagte der Leiter der Studie, Dr. Robert Burger (New York). Basierend auf den Ergebnissen dieser Studie sei Bevacizumab eine akzeptable Behandlungsmöglichkeit.

In der internationalen Studie wurden 1 873 Frauen mit neu diagnostizierten Ovarialkarzinomen der Stadien III und IV, die bereits einer Operation unterzogen worden waren, randomisiert und in drei Armen behandelt: Im ersten Arm erhielten die Frauen die Standardchemotherapie aus Paclitaxel und Carboplatin, im zweiten Arm zusätzlich Bevacizumab und im dritten Arm zusätzlich nach der Dreierkombination eine Bevacizumab-Erhaltungstherapie. Im dritten Arm hatten die Patientinnen nach der Dreierkombination bis zu zehn weitere Monate Bevacizumab erhalten. Hier zeigte sich ein statistisch signifikant längeres medianes PFS von 14,1 Monaten im Vergleich zu dem Arm mit der Standardchemotherapie (mediane PFS = 10,3 Monate). Die Frauen, die Bevacizumab zwar als Teil der Primär-, nicht aber der Erhaltungstherapie bekommen hatten, überlebten median 11,2 Monate progressionsfrei. Der Unterschied im Vergleich zum Standardchemotherapiearm war allerdings nicht signifikant.

Zu Hypertonie der Grade III und IV kam es in 1,6 Prozent (Arm 1), 5,4 Prozent (Arm 2) beziehungsweise 10,0 Prozent (Arm 3) der Fälle. Zu Perforationen, Blutungen oder Fistelbildung mindestens Grad 3 kam es in 0,8 Prozent (Arm 1), 2,6 Prozent (Arm 2) beziehungsweise 2,3 Prozent (Arm 3) der Fälle. Auffällig war auch, dass es in Arm 3 häufiger zu Proteinurie mindestens Grad 3 kam, was auf eine Glomerulonephritis hinweisen kann. Der bekannten Nebenwirkungen von Bevacizumab wegen sollte der Arzt individuell mit den Patientinnen klären, ob diese Erhaltungstherapie als Option in Erwägung gezogen werden sollte, empfahl Burger, zumal die Kaplan-Meier-Überlebenskurven der drei Arme sich nach Beendigung der Erhaltungstherapie wieder annäherten.

Neue Zweifel am Konzept der Lymphadenektomie

Nachdem die seit mehr als einem Jahrhundert praktizierte radikale Lymphadenektomie als Standard in der Karzinomchirurgie mehr und mehr relativiert wird (2) und bei Mammakarzinomen mit Befall des Wächterlymphknotens von der Entfernung der axillären Lymphknoten (ALND) abgelöst wurde, steht offenbar auch dieses Vorgehen infrage. Zwar konnte bisher gezeigt werden, dass es durch ALND häufig zu einer besseren lokalen Kontrolle der Erkrankung kommt, aber sie führt auch zu signifikanten Nebenwirkungen wie Schmerzen und Lymphödemen, und eine Überlebensverlängerung ist fraglich.

Eine neue, bei der Tagung vorgestellte randomisierte Studie bei Frauen mit frühem Brustkrebs und Befall des Sentinallymphknotens nährt die bestehenden Zweifel (3). In der bisher größten Phase-III-Studie zur ALND wurden Brustkrebspatientinnen (T1 oder T2, N0, M0) mit Befall von einem oder zwei sentinalen Lymphknoten nach der Primäroperation randomisiert. Im Arm 1 wurden die axillären Lymphknoten entfernt, im Arm 2 nur die befallenen Wächterlymphknoten (SNB). Patientinnen beider Gruppen wurden danach bestrahlt und erhielten je nach Einschätzung der behandelnden Ärzte auch eine adjuvante Chemotherapie. Nach fünf Jahren war es in der ALND- Gruppe in 3,7 Prozent der Patienten zu einem Rückfall gekommen im Vergleich zu 2,1 Prozent in der SNB-Gruppe (p = 0,16). Auch die Rückfallquote der Lymphknoten (0,6 Prozent versus 1,3 Prozent, p = 0,16), das Gesamtüberleben nach fünf Jahren (91,9 Prozent versus 92,5 Prozent (p = 0,24) und das krankheitsfreie Überleben (82,2 Prozent versus 83,8 Prozent, p = 0,13) unterschieden sich in den beiden Gruppen nicht. Die axilläre Lymphadenektomie brachte also keinen klinischen Vorteil für diese Gruppe von Patientinnen.

Eine Phase-III-Studie ergab, dass das neue Zytostatikum Eribulinmesylat in Monotherapie bei Frauen mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs das Gesamtüberleben um 2,5 Monate verlängerte, selbst wenn die Patientinnen bereits stark vorbehandelt waren (4). „Bis heute hat es keine Standardtherapie für Frauen in diesem Krankheitsstadium und mit so vielen Vortherapien gegeben, die vergleichbar positive Ergebnisse geliefert hätte“, sagte Prof. Christopher Twelves, der leitende Autor (Leeds, Großbritannien).

Eribulin wird aus Meerschwämmen gewonnen, hemmt die Bewegung der Mikrotubuli und damit die Zellteilung. In der internationalen multizentrischen Studie wurden 762 Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs randomisiert und erhielten entweder Eribulin (508 Frauen) oder wurden nach freier Wahl des jeweiligen Arztes (TPC) behandelt (254 Frauen). Die TPC war fast immer eine andere Chemotherapie. Das mediane Überleben in der Eribulingruppe war im Vergleich zur TPC-Gruppe signifikant länger: 13,1 versus 10,7 Monate (p = 0,04). Auch die Gesamtansprechrate war deutlich besser in der Eribulingruppe (12 Prozent versus fünf Prozent, p = 0,005). Die häufigsten Nebenwirkungen unter Eribulin waren Müdigkeit, Leukopenie, Alopezie, Übelkeit und periphere Neuropathie. In Bezug auf schwere Nebenwirkungen gab es keinen Unterschied zwischen beiden Gruppen. Weil die Ergebnisse der Anwendung von Eribulin als Einzelsubstanz derart positiv waren, laufen bereits Studien zu Kombinationstherapien.

Test auf Hormonrezeptoren und Wachstumsfaktoren

Veränderungen im Ausbreitungsverhalten des Mammakarzinoms können offenbar mit einem Wechsel der Dichte der Hormonrezeptoren assoziiert sein. Darauf weist eine retrospektive Untersuchung an Frauen mit metastasiertem Brustkrebs hin: Die biologischen Charakteristika des Primärtumors wie Östrogen-, Progesteron- und HER2-Status hatten sich oft verändert, wenn der Tumor in der Leber Metastasen gebildet hatte (5). Dieser Wechsel der Biologie führte in zwölf Prozent der untersuchten Fälle zu einer notwendigen Änderung der Therapie. In dieser Studie hatten Forscher die Biopsiedaten des Primärtumors und der Lebermetastasen von 255 Frauen mit metastasiertem Brustkrebs auf den Östrogen-, Progesteron- und HER2-Status hin untersucht. Sie stellten eine Veränderung des Östrogenstatus bei 14,5 Prozent, des Progesteronstatus bei 48,6 Prozent und des HER2-Status bei 13,9 Prozent der Patientinnen fest.

„Traditionell starten wir bei Auftreten eines Rezidivs die Therapie der Wahl gemäß der beim Primärtumor festgestellten Tumorbiologie. Aber die Resultate dieser Untersuchung sollten dazu führen, dass eine neue Biopsie der Leber durchgeführt wird, wann immer das möglich ist“, resümierte der Autor Dr. Giuseppe Curigliano, Mailand (Italien). Eine erneute Therapie nach zehn oder mehr Jahren sollte auf jeden Fall der aktuellen Tumorbiologie angepasst werden, damit die Patientinnen die effektivste Therapie erhalten.

Dr. rer. nat. Annette Junker

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2510

Yoga bessert schlaf und fatigue

Die bislang größte randomisierte Studie, in der die Effekte von Yoga bei Krebsüberlebenden untersucht wurden, ergab: Ein vierwöchiges Yogaprogramm hilft Patienten, besser zu schlafen, mindert Fatigueleiden und bessert die Lebensqualität (6). „Wenn überhaupt, gibt es nur sehr wenige Behandlungsoptionen gegen Schlafprobleme und Fatigue, die bei Krebsüberlebenden für längere Zeit wirken“, resümierte Prof. Dr. rer. nat. Karen Mustian PhD (Mayo Clinic, Rochester, USA), die Autorin der Studie. „Als Fazit unter unsere Ergebnisse lässt sich sagen: Kliniker können den Patienten eine nichtpharmakologische Therapie zur Behandlung von sehr häufig auftretenden Symptomen empfehlen.“

Schlafprobleme und Fatigue gehören zu den am häufigsten auftretenden Nebenwirkungen, die Krebsüberlebende erfahren. In der randomisierten multizentrischen Phase-II/III-Studie wurden die Vorteile von Yoga bei 410 Überlebenden von Krebserkrankungen in frühen Stadien geprüft (96 Prozent Frauen, 75 Prozent Brustkrebspatientinnen), die von Schlafproblemen zwischen zwei und 24 Monaten nach der adjuvanten Therapie berichtet hatten. Die Patienten wurden entweder nur normal weiterbetreut oder nahmen für vier Wochen zweimal wöchentlich an einem Yogaprogramm für Krebsüberlebende (YOGAS®) teil. Dieses bestand aus Entspannungsübungen wie bewusstem Atmen, Meditation und Visualisierungen, jeweils im Wechsel von stehenden, sitzenden und liegenden Positionen. Die Patienten in der Yogagruppe berichteten danach über verbesserte Schlafqualität (31 Prozent versus 16 Prozent), Reduktion der Fatigue (42 Prozent versus zwölf Prozent) und eine verbesserte Lebensqualität (sechs Prozent versus null Prozent) im Vergleich zur Kontrollgruppe. Außerdem konnte bei ihnen eine Reduktion der Schlafmedikation um 21 Prozent verzeichnet werden, während diese in der Kontrollgruppe sogar um fünf Prozent stieg.

1.
A Gynecologic Oncology Group study. Burger RA, Brady MF, Bookman MA, Walker JL, Homesley HD, Fowler J, Monk BJ, Greer BE, Boente M, Liang SX: Phase III trial of bevacizumab (BEV) in the primary treatment of advanced epithelial ovarian cancer (EOC), primary peritoneal cancer (PPC) or Fallopian tube cancer (FTC): Proceed Am Soc Clin Oncol 2010, abstr. LBA 1.
2.
Zylka-Menhorn V: Karzinomchirurgie: Ist die Lymphadenektomie nicht mehr zeitgemäß? Dtsch Artzebl 2009; 106(26): 1353–8. VOLLTEXT
3.
Giuliano AE, Mc Call LM, Beitsch PD, Whitworth PW, Morrow M, Blumencranz PW, Leich AM, Saha S, Hunt K, Ballman KV: ACOSOG Z0011: A randomized trial of axillary node dissection in women with clinical T1–2 N0 M0 breast cancer who have a positive sentinel node. Proceed Am Soc Clin Oncol 2010, abstr. CRA 506.
4.
Twelves C, Loesch D, Blum JL, Vahdat LT, Petrakova K, Chollet PJ, Akerele CE, Seegobin S, Wanders J, Cortes J, on behalf of the Study 305 investigators: A phase III study (EMBRACE) of eribulin mesylate versus treatment of physician´s choice in Patients with locally recurrent or metastatic breast cancer previously treated with an anthracycline and a taxane. Proceed Am Soc Clin Oncol 2010, abstr. CRA 1004.
5.
Locatelli MA, Curigliano G, Fumagalli L, Bagnardi V, Aurilio G, Della Vigna P, Monfardini L, Giudici S, Viale G, Goldhirsch A: Should liver metastases of breast cancer be biopsied to improve treatment choice? Proceed Am Soc Clin Oncol 2010, abstr. CRA 1008.
6.
Mustian KM, Palesh O, Sprod L, Peppone LJ, Heckler CE, Yates JS, Reddy PS, Melnik M, Giguere JK, Morrow GR: YOGAS® yoga significantly improves sleep, fatigue and quality of life: A URCC CCOP randomized, controlled clinical trial among 410 cancer survivors. Proceed Am Soc Clin Oncol 2010, abstr. 9013.
1.A Gynecologic Oncology Group study. Burger RA, Brady MF, Bookman MA, Walker JL, Homesley HD, Fowler J, Monk BJ, Greer BE, Boente M, Liang SX: Phase III trial of bevacizumab (BEV) in the primary treatment of advanced epithelial ovarian cancer (EOC), primary peritoneal cancer (PPC) or Fallopian tube cancer (FTC): Proceed Am Soc Clin Oncol 2010, abstr. LBA 1.
2.Zylka-Menhorn V: Karzinomchirurgie: Ist die Lymphadenektomie nicht mehr zeitgemäß? Dtsch Artzebl 2009; 106(26): 1353–8. VOLLTEXT
3.Giuliano AE, Mc Call LM, Beitsch PD, Whitworth PW, Morrow M, Blumencranz PW, Leich AM, Saha S, Hunt K, Ballman KV: ACOSOG Z0011: A randomized trial of axillary node dissection in women with clinical T1–2 N0 M0 breast cancer who have a positive sentinel node. Proceed Am Soc Clin Oncol 2010, abstr. CRA 506.
4.Twelves C, Loesch D, Blum JL, Vahdat LT, Petrakova K, Chollet PJ, Akerele CE, Seegobin S, Wanders J, Cortes J, on behalf of the Study 305 investigators: A phase III study (EMBRACE) of eribulin mesylate versus treatment of physician´s choice in Patients with locally recurrent or metastatic breast cancer previously treated with an anthracycline and a taxane. Proceed Am Soc Clin Oncol 2010, abstr. CRA 1004.
5.Locatelli MA, Curigliano G, Fumagalli L, Bagnardi V, Aurilio G, Della Vigna P, Monfardini L, Giudici S, Viale G, Goldhirsch A: Should liver metastases of breast cancer be biopsied to improve treatment choice? Proceed Am Soc Clin Oncol 2010, abstr. CRA 1008.
6.Mustian KM, Palesh O, Sprod L, Peppone LJ, Heckler CE, Yates JS, Reddy PS, Melnik M, Giguere JK, Morrow GR: YOGAS® yoga significantly improves sleep, fatigue and quality of life: A URCC CCOP randomized, controlled clinical trial among 410 cancer survivors. Proceed Am Soc Clin Oncol 2010, abstr. 9013.

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