Traumaversorgung in Deutschland

Erhebliche Letalitätsunterschiede zwischen den Zentren

Hintergrund: Die Letalität nach schwerem Trauma ist in Deutschland in den letzten Jahren weiter zurückgegangen. Es ist jedoch nicht bekannt, ob alle Zentren, die an der Traumaversorgung beteiligt sind, ähnlich gute Ergebnisse erzielen. Die Autoren versuchten daher, anhand der Daten des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie herauszufinden, ob die beteiligten Kliniken vergleichbare Ergebnisse bei der Traumaversorgung erzielen.

Methode: Mit Hilfe des Prognosescore RISC und der beobachteten Letalität in den einzelnen Zentren lässt sich die standardisierte Mortalitätsrate (Letalitätsrate) berechnen. Darauf basierend wurden die Kliniken hinsichtlich ihrer Ergebnisse für den Zeitraum 2004 bis 2007 verglichen. In die Analyse wurden nur Kliniken eingeschlossen, die in dieser Zeit mindestens 100 Patienten primär versorgt hatten. Die Daten der zehn erfolgreichsten Zentren, der zehn im Mittelfeld und der zehn weniger erfolgreichen wurden jeweils zusammengefasst und die Gruppendaten analysiert.

Ergebnisse: Es zeigte sich, dass trotz vergleichbarer Prognose die Letalität in den Top-zehn-Kliniken mit 8,7 % nur circa halb so hoch war wie in den zehn weniger erfolgreichen.

Schlussfolgerung: In Deutschland hängt das Schicksal des Traumapatienten in einem gewissen Maße offenbar davon ab, in welchem Zentrum er therapiert wird. Da es sich um eine retrospektive Registerauswertung handelt, müssen die Daten immer vor diesem Hintergrund bewertet werden.

Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes ereigneten sich in Deutschland im Jahr 2007 insgesamt 335 845 Unfälle mit Personenschäden. Bei diesen 335 845 Unfällen wurden 4 949 Menschen getötet und 75 433 schwer verletzt. Diese Menschen benötigen nach ihrem Unfall eine entsprechende medizinische Versorgung. Dazu stehen in Deutschland leistungsfähige Krankenhäuser der verschiedenen Versorgungsstufen zur Verfügung, jedoch sollten Schwerverletzte in entsprechenden Zentren der Maximal- oder Schwerpunktversorgung behandelt werden. Mittlerweile konnte gezeigt werden, dass die Traumaletalität in Deutschland weiter rückläufig ist (1). Trotz dieser Rückläufigkeit und der Leistungsfähigkeit der versorgenden Kliniken ist bislang nicht geklärt, wie homogen die Versorgung, gemessen an der Sterblichkeit, ist.

Mit dem Traumaregister (TR) der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) besteht die Möglichkeit, Ergebnisse der Kliniken, die sich am TR beteiligen, zu vergleichen und sie damit als Grundlage zur Qualitätskontrolle zu benutzen (2). Die Autoren interessierte daher die Frage, ob die Resultate der einzelnen Zentren ähnlich sind oder ob eventuell weiterhin Unterschiede zwischen den einzelnen Zentren der Traumaversorgung bestehen, wie in einer früheren Arbeit von Ruchholtz (2) gezeigt werden konnte. Um diese eventuellen Unterschiede herauszuarbeiten, sollten die Ergebnisse der vermeintlich „zehn besten“, der „zehn mittleren“ und der „zehn am wenigsten erfolgreichen“ Zentren miteinander verglichen werden.

Methode

Anhand der im TR erfassten Daten kann mit Hilfe der Revised Injury Severity Classification (RISC) die zu erwartende Letalität für die versorgten Patienten des gesamten Registers und der einzelnen Zentren ermittelt werden (1, 3). In den RISC-Score gehen dazu folgende Parameter ein (Kasten gif ppt) (5):

• Alter
• Gesamtverletzungsschwere
• Grad der Kopfverletzung
• Beckentrauma mit relevantem Blutverlust
• präklinische Reanimation
• Gerinnung
• Anzahl indirekter Blutungszeichen.

Seit 2004 wird der RISC-Score zum interklinischen Qualitätsvergleich im Rahmen des TR verwendet.

Zur Beantwortung der genannten Fragestellung wurden die Kliniken ausgewählt, die im 4-Jahres-Zeitraum 2004 bis 2007 Patienten an das TR gemeldet hatten. Um eine Mindestanzahl von versorgten Patienten pro Zentrum sicherzustellen und die statistische Unsicherheit, die aus kleinen Fallzahlen resultiert, zu minimieren, wurden nur Kliniken in die Untersuchung eingeschlossen, die im genannten Zeitraum mehr als 100 primär versorgte Patienten ans TR gemeldet hatten. Als primärer Ergebnis-Parameter wurde die Krankenhausletalität bestimmt, wobei ein direkter Vergleich der Letalitätsrate aufgrund unterschiedlicher Verletzungsschwere irreführend wäre. Daher wurde die Letalitätsrate anhand der Prognosen der Patienten standardisiert. Dabei dividiert man die beobachtete Letalität (in %) durch die erwartete Letalität (Prognose in %) und berechnet damit die standardisierte Mortalitätsrate (SMR, „standardised mortality ratio“). Im Folgenden benutzen die Autoren in dieser Arbeit den Begriff standardisierte Letalitätsrate synonym für SMR. Eine SMR > 1 heißt, dass mehr Patienten sterben als erwartet, eine SMR < 1 dagegen bedeutet ein günstigeres Ergebnis mit weniger Verstorbenen als prognostiziert. Die Prognose leitet sich dabei aus dem RISC-Score ab, der anhand der Daten des TR entwickelt und validiert wurde.

Die Kliniken, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden anhand der standardisierten Letalitätsrate (SMR) geordnet und in drei Gruppen zu je zehn Kliniken eingeteilt. Die zehn Kliniken mit der niedrigsten SMR bildeten die Gruppe TOP, die zehn Kliniken um den Median der SMRs bildeten die Gruppe MITTEL und die zehn Kliniken mit der höchsten SMR wurden der Gruppe LOW zugewiesen. Für jede Gruppe wurden die entsprechenden Daten (Alter, Geschlecht, Verletzungsschwere, Verletzungsmuster, RISC-Sore, Mortalität und SMR) ausgewertet.

Um festzustellen, ob die eventuell zu beobachtenden Unterschiede zwischen den Kliniken signifikant sind, wurden folgende Tests eingesetzt: für Häufigkeiten beziehungsweise Prozentwerte der Chi²-Test und für Messwerte eine „einfaktorielle Varianzanalyse“ (ANOVA). Das Signifikanzniveau wurde mit p < 0,05 festgelegt. Die Daten wurden mit dem Statistikprogramm SPSS 15.0 ausgewertet. Die Ergebnisse werden als Mittelwerte mit den entsprechenden Standardabweichungen (SD) angegeben.

Die Auswertung erfolgte verblindet, das heißt, es war nicht bekannt, welche Kliniken sich im Einzelnen hinter den ausgewählten 30 Kliniken verbargen. Im Rahmen des TR erhält jede Klinik einen detaillierten Einblick in ihre eigenen Daten und Ergebnisse; die Daten der übrigen Kliniken werden jedoch nur kumulativ oder verblindet dargestellt. Wissenschaftliche Analysen werden im Gesamtregister nur anonymisiert vorgenommen.

Ergebnisse

Von den 145 Kliniken, die bis Ende 2007 Patienten ans TR gemeldet haben, erfüllten 48 Kliniken die Einschlusskriterien. Anhand der berechneten SMR wurden je zehn Kliniken der Gruppe TOP (niedrigste SMR), zehn Kliniken der Gruppe MITTEL (mittlere SMR) und zehn der Gruppe LOW (höchste SMR zugeteilt. Im Untersuchungszeitraum wurden von den 30 Kliniken insgesamt 7 725 Patienten primär versorgt (Tabelle 1). Von diesen 7 725 waren die Daten in 6 522 Fällen hinreichend vollständig, um eine Schätzung der Prognose mittels RISC-Score vornehmen zu können. Auf den Daten dieser 6 522 Patienten beruhen die nachfolgenden Auswertungen.

Es zeigte sich, dass in den drei gebildeten Gruppen (TOP, MITTEL, LOW) signifikante Unterschiede in der Anzahl der behandelten Patienten und dem Versorgungslevel der Kliniken bestand. So wurden von den 2 745 Patienten der TOP-Gruppe 92,9 % in Kliniken der Maximalversorgung behandelt, wohingegen von den 1 691 Patienten der LOW-Gruppe 77,2 % in Kliniken der Maximalversorgung versorgt wurden. Tabelle 2 (gif ppt)zeigt die versorgten Patientenzahlen und das Versorgungslevel in den gebildeten Gruppen.

Hinsichtlich allgemeiner Daten, wie Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen, Verletzungsschwere, Verletzungsmuster (stumpf, penetrierend, Verletzungsverteilung) gab es zwischen den Gruppen zum Teil signifikante Unterschiede (Tabelle 3 gif ppt).

Bezüglich der beobachteten Letalität und der errechneten SMR wiesen die Gruppen definitionsgemäß erhebliche Unterschiede auf. So ist die Letalität in der Gruppe LOW fast doppelt so hoch wie in der Gruppe TOP, obwohl die mittels RISC-Score geschätzte Prognose für alle drei Gruppen eine ähnliche Prognose für die zu erwartende Letalität voraussagt (Tabelle 4 gif ppt, Grafik gif ppt). Die Unterschiede in der beobachteten Letalität sind hoch signifikant, demgegenüber erbrachte die berechnete Letalitätsprognose in allen Gruppen keinen signifikanten Unterschied.

Weiterhin ist aus Tabelle 1 (gif ppt) ersichtlich, dass die TOP-Kliniken mehr Patienten versorgen als die der anderen beiden Gruppen und dass sich die Letalität umgekehrt proportional zur Zahl der versorgten Patienten verhält.

Insgesamt zeigen die Ergebnisse einen signifikanten Unterschied in der Versorgungsqualität der einzelnen Zentren.

Diskussion

Auch wenn in Deutschland die Traumaletalität in den letzten Jahren weiterhin rückläufig ist und für die im Jahr 2007 im TR gemeldeten Patienten bei 12 % lag (4), zeigen die Resultate, dass es doch signifikante Unterschiede im Behandlungsergebnis der einzelnen Zentren gibt. Die Ursachen dieser Differenz in der Ergebnisqualität müssen in einer Folgeuntersuchung ermittelt werden; sie werden sicherlich vielschichtig sein. So können die Unterschiede in der Patientencharakteristik ein möglicher Punkt für die Letalitätsunterschiede sein, wobei statistisch signifikante Differenzen nicht zwangsläufig auch klinisch relevante Unterschiede sind (durchschnittliches Alter in der TOP-Gruppe: 41,26; in der LOW-Gruppe: 43,29; p = 0,003). Weiterhin könnten Unterschiede in der Schockraumversorgung, der intensivmedizinischen Versorgung oder auch in der präklinischen Behandlung Gründe für die beobachteten Ergebnisse sein. Die Schockraumversorgung beispielsweise gestaltet sich in Deutschland in den einzelnen Zentren sehr heterogen. Es gibt Zentren, in denen eine frühe Komplettdiagnostik mittels Ganzkörper-CT favorisiert wird (5) und andere Zentren, in denen eine konventionelle Stufendiagnostik betrieben wird (6). Welches Konzept Vorteile bietet, ist nicht mit Sicherheit geklärt und muss in künftigen Untersuchungen evaluiert werden. Durch den Ausschluss der 1 203 Datensätze, für die keine RISC berechnet werden konnte, kann eine Verfälschung der Ergebnisse nicht mit völliger Sicherheit ausgeschlossen werden. Jedoch zeigen die Resultate in Tabelle 1, dass die beobachtete Letalität unter Berücksichtigung dieser 1 203 Datensätze in der Gruppe TOP noch günstiger ausfallen, wohingegen sich in den zwei anderen Gruppen nahezu keine Unterschiede finden.

Unterschiedliche Ergebnisse bei der Traumaversorgung sind keine neue Erscheinung und konnten bereits in früheren Untersuchungen gezeigt werden (7, 8). Bereits in den 1980er-Jahren wurde erkannt, dass erhebliche regionale Unterschiede in der Traumaversorgung bestehen (9). Mit der Vorstellung, dass die einzelnen Regionen durch systematische Erfassung von Vor- und Nachteilen voneinander lernen könnten, führte man in den USA ein erstes Traumadokumentationssystem ein (10). Nach dem die Vorteile solcher Dokumentationssysteme evident wurden, etablierte die DGU das Traumaregister für Deutschland. Mit Hilfe dieses Registers wurde ein Dokumentations- und Qualitätssicherungssystem geschaffen, das Untersuchungen wie die hier vorliegende erst möglich macht.

Nicht nur Unterschiede von Zentren innerhalb eines Landes konnten dargestellt werden, auch Unterschiede zwischen verschiedenen Ländern sind nachweisbar. So zeigt die Helsinki Trauma Outcome Study (11), dass die Traumaversorgung in Helsinki (Finnland) effektiver hinsichtlich der Letalität ist als in England. Weiterhin sind in früheren Untersuchungen Unterschiede in der Versorgungsqualität von Traumazentren und Nicht-Traumazentren offenkundig geworden. So lag die Letalität in amerikanischen Traumazentren niedriger als in Nicht-Traumazentren (12). Biewener et al. (13) konnten auch für Deutschland einen Vorteil für die Patientenversorgung in Traumazentren belegen.

Da in die vorliegende Untersuchung nur Kliniken eingegangen sind, die eine Mindestzahl von 25 Schwerverletzten pro Jahr behandeln und sich parallel am TR der DGU beteiligen, ist davon auszugehen, dass es sich bei den eingeschlossenen Kliniken um regionale und überregionale Traumazentren handelt. Dies wird durch die in Tabelle 2 gezeigten Versorgungslevel der untersuchten Kliniken bestätigt, da es sich in dieser Untersuchung ausschließlich um Kliniken der Maximal- und Schwerpunktversorgung dreht. Dabei bezieht sich die Einteilung nach dem Versorgungslevel auf die Versorgungsstufen, mit denen die Kliniken im DGU-Traumanetzwerk geführt werden (www.dgu-traumanetzwerk.de). Der aufgezeigte Letalitätsunterschied ist also nicht durch unterschiedliche Versorgungslevel der eingeschlossenen Kliniken hinsichtlich Grund- und Regelversorger versus Maximalversorger zu erklären. Es zeigt sich jedoch klar, dass in der TOP-Gruppe deutlich mehr Patienten von Kliniken der Maximalversorgung behandelt wurden.

Weiterhin ist aber auch ersichtlich, dass Schwerpunktversorger ebenfalls gute Ergebnisse erzielen und dass Maximalversorger zu sein nicht automatisch gute Ergebnisse bedeutet. Mit dem Einschlusskriterium, dass im Beobachtungszeitraum mindestens 100 Schwerverletzte versorgt werden sollten, werden in der vorliegenden Arbeit die Kliniken der Grund- und Regelversorgung, wie bereits oben erwähnt, ausnahmslos ausgeschlossen. Dies kann als Limitierung der Arbeit interpretiert werden, da hierdurch keine Aussage über die Versorgungsqualität dieser Einrichtungen getroffen werden kann. Es war aber nicht Anliegen dieser Arbeit, die Ergebnisse aller an der Traumaversorgung beteiligten Einrichtungen zu vergleichen, sondern es sollte sich um „Traumazentren“ handeln, die ein Mindestmaß an Expertise bei der Versorgung von Schwerverletzten aufweisen.

Neben dem höheren Anteil Patienten, denen Maximalversorgung zuteil wird, zeigt sich darüber hinaus, dass die Zahl der behandelten Patienten innerhalb der drei Gruppen jeweils deutlich abnimmt. So wurden von der TOP-Gruppe 42 %, von der MITTEL-Gruppe 32 % und von der LOW-Gruppe 26 % der eingeschlossenen Patienten betreut. Legt man die Gesamtheit des Studienkollektivs zugrunde, wurden im Untersuchungszeitraum von einer Klinik der TOP-Gruppe jährlich durchschnittlich 87, in der MITTEL-Gruppe 57 und in der LOW-Gruppe 49 Schwer- und Schwerstverletzte primär versorgt. Dies lässt den bekannten Schluss zu, dass die Versorgungsqualität mit der Anzahl der behandelten Patienten steigt. So forderten Haas et al. (14) eine Mindestzahl von 300 bis 400 polytraumatisierten Patienten pro Traumazentrum, um eine gute Behandlungsqualität gewährleisten zu können. Das ist eine Patientenzahl, die selbst von den TOP-Kliniken dieser Untersuchung nicht oder kaum erreicht wird. Im Jahresbericht des TR 2008 gibt es eine Klinik, die mehr als 300 Patienten versorgt hat, und weitere fünf Kliniken, die über 200 Patienten betreut haben (4). Tatsächlich werden in deutschen Level-1-Traumazentren aber nur 100 bis 200 Schwer- und Schwerstverletzte behandelt (15). Vor dem Hintergrund der vorliegenden Ergebnisse ist die oben genannte Forderung 300 bis 400 Schwerverletzte pro Traumazentrum zu versorgen eher als zu hoch anzusehen. Ein wie von Haas gefordertes Patientenaufkommen würde wahrscheinlich die Intensivkapazität der meisten deutschen Traumazentren überschreiten.

Um ein Ranking der Kliniken, die Daten in das TR melden, zu erreichen, verwendeten die Autoren die standardisierte Letalitätsrate (SMR), die sich – wie bereits beschrieben – aus einem Prognose-Score und der beobachteten Letalität berechnet. Der verwendete Prognose-Score RISC (Revised Injury Severity Classification) wird seit 2004 im TR zur Prognoseabschätzung verwendet (1). Dieser Score wurde an dem Patientenkollektiv des TR validiert und sagt die Prognose besser voraus als der bis 2003 verwendete TRISS (Trauma Injury Severity Score). Der TRISS, der auf Daten der amerikanisch-kanadischen Major Trauma Outcome Study beruht, unterschätzt mittlerweile die Prognose der Patienten stark. Das heißt, dass deutlich mehr Patienten überleben, als der TRISS vorhersagt. Daher gibt es schon seit längerem Bemühungen, die Prognosegenauigkeit des TRISS zu verbessern (16–18). Der am TR validierte RISC prognostiziert die Letalität deutlich überlegener, auch wenn sich in den letzten Jahren ebenfalls ein leichter Trend zur Prognoseunterschätzung zeigt, der an den Daten des TR gemessen seit 2005 signifikant ist (1). So liegt die Letalität in den hier untersuchten Kliniken der TOP- und MITTEL-Gruppe deutlich unter der laut RISC vorhergesagten Letalität.

Die hier vorgestellten Daten stammen aus einer Registerdatenbank, so dass sich zwangsläufig Limitationen ergeben. Es handelt sich um eine retrospektive Untersuchung. Die Studie ist explorativ und nicht konfirmatorisch, daher sind alle entsprechenden Ergebnisse mit der notwendigen Vorsicht zu interpretieren. Aus diesem Grund warnen die Autoren davor, zu sorglos mit p-Werten umzugehen. P-Werte haben in dieser Form der retrospektiven Analyse nicht die gleiche Interpretation und Aussagekraft wie in prospektiv geplanten Studien zur Hypothesentestung. Hinzu kommt, dass durch große Fallzahlen im Register viel leichter Signifikanzen entstehen, die dann den Blick auf die klinische Relevanz des Unterschieds verstellen. Die Daten des TR lassen keinen Rückschluss auf eventuelle strukturelle Unterschiede (zum Beispiel Computertomographie im Schockraum oder außerhalb) der untersuchten Kliniken zu. Eventuelle regionale Differenzen in der Qualität der Traumaversorgung wurden nicht berücksichtigt. Eine implizite Betrachtung der Ergebnisse bezüglich der unterschiedlichen Versorgungsstufen der am TR beteiligten Kliniken erfolgte nicht, jedoch wurde bewusst, wie bereits erwähnt, auf den Einschluss der Kliniken der Grund- und Regelversorgung verzichtet.

Fazit

Mit den erhobenen Daten ist ein Qualitätsunterschied in der Versorgung von Traumapatienten innerhalb der Kliniken zu sehen, die Patienten in das TR der DGU melden. So liegt die Letalität in der Gruppe LOW fast doppelt so hoch wie in den Zentren der TOP-Gruppe, obwohl die berechnete Letalitätsprognose für die behandelten Patienten ähnlich war. Man kann also behaupten, dass das Schicksal eines Traumapatienten in Deutschland unter anderem nicht nur von seiner Verletzungsschwere, sondern auch davon abhängt, in welcher Klinik er behandelt wird. Hier gilt es in weiteren Untersuchungen zu zeigen, wo die Unterschiede in der Versorgung liegen, und eventuell bestehende Mängel zu beseitigen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 18. 3. 2009, revidierte Fassung angenommen: 12. 10 2009

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Peter Hilbert
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- u. Notfallmedizin
BG-Kliniken Bergmannstrost
Merseburgerstraße 165
06112 Halle/Saale

E-Mail: [e-mail]

Summary

Trauma Care in Germany: Major Differences in Case Fatality Rates Between Centers

Background: Recent years have seen a further decline in the nationwide case fatality rate after major trauma in Germany, but it has not been clear until now whether all centers providing trauma care achieve comparable results. We have attempted to answer this question using data from the trauma registry of the German Society for Trauma Surgery (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, DGU).

Methods: The standardized mortality rate of each participating center was calculated on the basis of the RISC prognostic score (Revised Injury Severity Classification) and the observed case fatality rate of the center. Results were compared across centers for the years 2004 to 2007; only the centers that provided the primary treatment of at least 100 patients during this period were included in the analysis. Data from the ten highest-scoring centers, the ten lowest-scoring centers, and the ten centers in the middle of the group were compared, and differences between them were analyzed.

Results: The case fatality rate in the top ten centers was 8.7%. The corresponding rate in the bottom ten centers was approximately twice as high, even though the injuries treated there were of comparable severity.

Conclusion: It is evident that the fate of a trauma patient in Germany depends partly on the center in which he or she is treated. These data were drawn from a retrospective evaluation of a case registry and should be assessed in awareness of this fact.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(26): 463–9

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

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