ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2010Kochsalzrestriktion zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Kochsalzrestriktion zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen

Salt Restriction for the Prevention of Cardiovascular Disease

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(26): 457-62; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0457

Klaus, Dieter; Hoyer, Joachim; Middeke, Martin

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Hintergrund: Die Beschränkung der Kochsalzaufnahme ist bei Hochdruckkranken mit einer Senkung erhöhter Blutdruckwerte um etwa 4/2 mmHg assoziiert, bei Normotonen mit einer geringeren Senkung des Blutdrucks um etwa 1/0,6 mmHg. Da das kardiovaskuläre Risiko ab systolischen Blutdruckwerten über 115 mmHg kontinuierlich ansteigt, erscheint eine Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen durch Senkung des durchschnittlichen Blutdrucks in der Gesamtbevölkerung möglich.

Methode: Übersichtsarbeit auf der Basis einer selektiven Literatursuche.

Ergebnisse: Eine Beschränkung der Kochsalzaufnahme war in mehreren Studien mit einer Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität assoziiert. In kontrollierten Beobachtungsstudien reichte die Abnahme des adjustierten relativen Risikos von 25 Prozent in 15 Jahren bis zu 41 Prozent in drei Jahren.

Schlussfolgerung: Die Untersuchungen machen wahrscheinlich, dass mit einer moderaten Verminderung der täglichen Kochsalzaufnahme in der Gesamtbevölkerung von derzeit 8 bis 12 Gramm auf 5 bis 6 Gramm ein Nutzen für Krankheitslast und Ökonomie zu erwarten ist. Mögliche Risiken für wenige Personengruppen sind voraussehbar und beherrschbar. Eine generelle Kochsalzreduktion ist nur durch eine Reduktion des Kochsalzgehalts industriell verarbeiteter Lebensmittel erreichbar, weil mit diesen 75 bis 80 Prozent des täglich aufgenommenen Kochsalzes zugeführt werden. Zu den Maßnahmen einer bevölkerungsbezogenen Primärprävention gehören neben der vorgeschlagenen generellen Beschränkung der Kochsalzaufnahme unabdingbar auch die Änderung des Lebensstils und eine Ernährungsumstellung.

LNSLNS

Herz-Kreislauf-Krankheiten sind nach wie vor für fast die Hälfte aller Todesfälle verantwortlich (e1). Ziel einer Primärprävention dieser Erkrankungen ist es, ihr vorzeitiges Auftreten und damit auch die ökonomische Belastung der Gesellschaft zu verringern. Die folgende Übersicht, die sich auf eine selektive Literatursuche und eine vorherige Übersichtsarbeit (4) zum Zusammenhang zwischen Kochsalzaufnahme, Blutdruck, Hypertonie-Inzidenz und kardiovaskulären Folgeschäden bezieht, soll zusammenfassen, ob eine Verringerung des Kochsalzgehalts in Lebensmitteln eine langfristig erfolgversprechende Maßnahme zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen darstellt. Leider ist es trotz intensiver Aufklärung der Bevölkerung nicht gelungen, das Ernährungsverhalten der deutschen Bevölkerung in den letzten zehn Jahren nachhaltig zu verändern und die Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas zu verringern, wie aus den in der Nationalen Verzehrsstudie II erhobenen Daten hervorgeht (1). Gezielte Schulung einzelner Patientengruppen führt zu durchaus eindrucksvollen Erfolgen, wie beispielsweise durch die DASH-Diät („dietary approach to stop hypertension“), eine der mediterranen Kost ähnliche Ernährung, durch die es zu einer deutlichen Blutdrucksenkung sowohl bei hypertonen wie normotonen Personen kommt (2, e2). Außerdem kann das Risiko für koronare Herzkrankheit (KHK) und Schlaganfall gesenkt werden, wie eine 24-jährige Studie mit 18 497 Krankenschwestern zeigt, die sich der DASH-Diät entsprechend ernährt hatten (e3). Die Adhärenz zu diesen Maßnahmen ist nach Beendigung der Studien allerdings gering (3). Auch in Untersuchungen zur Kochsalzreduktion erreichen gerade einmal 25 Prozent der Teilnehmer das Ziel (e4). Eine allgemeine Ernährungsumstellung im Sinne einer mediterranen Kost scheitert auch daran, dass eine Veränderung der Ernährungsgewohnheiten von den sozial schwächeren Schichten vermutlich aus Kostengründen seltener angenommen wird als von der sozialen Oberschicht (1).

Kochsalzaufnahme, kardiovaskuläres Risiko und Hypertonie-Inzidenz

In den von den Autoren zitierten Publikationen wurden ganz überwiegend nur die adjustierten relativen Risiken angegeben und diskutiert. Veränderungen des absoluten Risikos haben die Autoren aus den in einigen Publikationen angegebenen Rohdaten berechnet. Eine um 100 mmol (≈ 5,8 g NaCl) erhöhte Kochsalzaufnahme ist mit einer Zunahme von kardiovaskulären Ereignissen um 51 Prozent und der Gesamt-Mortalität um 26 Prozent assoziiert, wie eine 7-jährige prospektive Studie in Finnland mit 1 173 Männern und 1 263 Frauen gezeigt hat, deren Natriumaufnahme durch Bestimmung der renalen Natrium-Exkretion ermittelt wurde (e5).

In einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse von 13 Studien mit 177 025 Teilnehmern und einer Studiendauer zwischen 5 und 19 Jahren war eine Erhöhung der Kochsalzaufnahme um 5 g am Tag mit einer Zunahme der Rate von Schlaganfällen um 23 Prozent und an kardiovaskulären Erkrankungen um 17 Prozent assoziiert (6). Hohe Kochsalzaufnahme führt auch unabhängig von einer Blutdrucksteigerung zu erhöhter Schlaganfall-Mortalität (e6, e7). Dies weist daraufhin, dass hohe Kochsalzzufuhr einen Blutdruck-unabhängigen kardiovaskulären Risikofaktor darstellt (Grafik gif ppt), wie auch aus anderen klinischen und experimentellen Untersuchungen hervorgeht (4, 5) (Kasten 1 gif ppt).

Eine Beschränkung der Kochsalzaufnahme ist umgekehrt mit einer Abnahme kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert. In der TOHP-I-Studie („trial of hypertension prevention“) an leicht übergewichtigen Personen mit hochnormalen Blutdruckwerten (7) hatten 744 Teilnehmer für eineinhalb Jahre die Kochsalzaufnahme um 2,6 Gramm, in der TOHP-II-Studie 2 382 Teilnehmer für vier Jahre um 2,0 Gramm reduziert. Das relative Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse lag 15 beziehungsweise 10 Jahre später bei den Teilnehmern mit Kochsalzbeschränkung nach Adjustierung verschiedener Einflussfaktoren signifikant um 25 Prozent niedriger als in den Kontrollgruppen, bei denen in den damaligen Studienperioden keine Kochsalzbeschränkung durchgeführt wurde (absolute Risikoreduktion [ARR] 1,4 Prozent). Die Gesamtmortalität nahm um 20 Prozent ab (ARR 0,3 Prozent), erreichte allerdings kein Signifikanz-Niveau. Titze und Ritz (e8) weisen darauf hin, dass die verminderte Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse in dieser Studie überwiegend auf die intensive Diät- und Verhaltensberatung mit dem Ziel einer Reduktion der täglichen Salzaufnahme zurückzuführen sein dürfte.

In Taiwan wurde in zwei von fünf Großküchen in Altersheimen Kochsalz durch ein Kochsalz-reduziertes, Kalium-angereichertes Mineralsalz (49 Prozent NaCl, 49 Prozent KCl) ersetzt, wodurch sich die Kochsalzaufnahme bei 768 Veteranen von 13,1 Gramm auf 9,6 Gramm/Tag reduzierte. Nach 31 Monaten lag die adjustierte kardiovaskuläre Mortalität in der Kochsalz-reduzierten Gruppe um 41 Prozent niedriger als in der Kontrollgruppe mit unveränderter Kochsalzzufuhr (Rohdaten: 27 Ereignisse pro 2 057 Personenjahre in der Interventionsgruppe gegenüber 66 Ereignissen pro 3 218 Personenjahre in der Kontrollgruppe [8]). Dies entspricht einer ARR von 0,74 Prozent.

In Finnland kam es in den Jahren von 1972 bis 2002 bei den unter 65-Jährigen zu einer relativen Risikoreduktion für die jährliche Sterblichkeit an Myokardinfarkten um 77 Prozent und an Schlaganfällen um 71 Prozent, die durchschnittliche Lebenserwartung nahm bei Männern und Frauen um sechs Jahre zu (9). Die relativen Risikoreduktionen sind in Beziehung zu setzen zum allgemeinen jährlichen Risiko für unter 65-jährige Finnen, an einem Schlaganfall zu versterben, das 1972 bei etwa einem Promille lag (10). Die Autoren führen diese Erfolge vor allem auf eine Reduktion des Kochsalzgehalts von bearbeiteten Lebensmitteln zurück, in denen das Kochsalz teilweise durch ein Mineralsalz ersetzt wurde, das nur zur Hälfte Kochsalz, zur anderen Hälfte Kaliumchlorid, Magnesiumsulfat und Lysinhydrochlorid enthielt. Der tägliche Kochsalzverbrauch nahm im Durchschnitt von 14 Gramm/Tag auf 9 Gramm/Tag und der durchschnittliche diastolische Blutdruck um 15 mmHg ab. Die beobachtete Abnahme der Schlaganfall-Mortalität wird zu 52 Prozent, der Rückgang der KHK zu 15 Prozent auf die Blutdrucksenkung zurückgeführt (10, 11). Einen maßgeblichen Einfluss auf die erzielten Erfolge hatte auch die Abnahme des Gesamt-Cholesterins von 7,0 auf 5,7 mmol/L (e9), der Rückgang der Raucher von 53 auf 37 Prozent sowie eine bessere Behandlung von Hypertonie und KHK (10, 11).

In Japan nahm die Mortalität durch Schlaganfall von 1970 bis 1990 um 43,5 Prozent ab (Rohdaten: 99/100 000 versus 175/100 000), was mit einer Reduktion der durchschnittlichen Kochsalzaufnahme von 14,5 auf 12,5 Gramm/Tag assoziiert war (12, e10).

Die Verminderung der Kochsalzzufuhr geht mit einer Senkung des Blutdrucks in der Bevölkerung einher. Reduktion der täglichen Kochsalzaufnahme um 0,9 Gramm, die mittels der Natriumausscheidung kontrolliert wurde, und Steigerung der Aufnahme von Obst und Gemüse waren in einem japanischen Dorf mit 550 Einwohnern im Vergleich zu einem Kontrolldorf, in dem die Kochsalzaufnahme um 0,7 Gramm zunahm, mit einer Abnahme des durchschnittlichen systolischen Blutdrucks innerhalb eines Jahres um 2,7 mmHg verbunden. Der diastolische Blutdruck blieb gleich (13).

Mit der Senkung des durchschnittlichen Blutdrucks ist auch eine Abnahme der Hypertonie-Inzidenz assoziiert (e11). In Nord-Karelien war zwischen 1982 und 1997 die Reduktion des durchschnittlichen Blutdrucks um 6/3 mmHg bei Männern und um 7/3 mmHg bei Frauen mit einer Abnahme der Hypertonie-Prävalenz bei Männern von 35,1 auf 28,7 Prozent, bei Frauen von 28,4 auf 20,8 Prozent verbunden (e12).

In einigen Studien, die sich aber entweder wie die Scottish Heart Health Study (14) und die Rotterdam Study (15) über nur wenige Jahre Beobachtungszeit erstreckten oder methodisch umstritten sind (16, e13), wurde entweder keine (14, 15) oder eine inverse (16) Beziehung zwischen Höhe der Kochsalzaufnahme und kardiovaskulären Erkrankungen gefunden.

Als einer der Kritikpunkte der von Alderman veröffentlichen Daten aus dem NHANES-I-Survey von 1992 (16) sei an dieser Stelle nur erwähnt, dass die tägliche Kochsalzaufnahme für 19 Jahre aus dem Verzehr eines einzigen Tages („one-day-recall“) ermittelt wurde. Im neunjährigen NHANES-III-Survey von 2000 (e14) war eine erhöhte Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen bei niedriger Kochsalzaufnahme nicht mehr wie im NHANES-I-Survey signifikant, sondern nur als Trend nachweisbar. Alderman (17) diskutiert die Möglichkeit einer J-Kurve zwischen Natriumaufnahme und kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität, die auch experimentelle Befunde nahe legen (e15).

Zweifel am Nutzen und mögliche Gefahren

Aufgrund einer umfangreichen Metaanalyse der Cochrane Collaboration von 11 randomisierten kontrollierten Studien (RCT) mit 3 514 Normo- und Hypertonikern, bei denen eine durchschnittliche Reduktion der täglichen Kochsalzaufnahme von 2 Gramm erreicht wurde, sind Hooper et al. (18) der Auffassung, dass das Ausmaß der erzielten Senkung des durchschnittlichen Blutdrucks um 1/0,6 mmHg zu gering ist, um das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen zu verringern. Er fordert ebenso wie McCarron (19) RCTs zum Nachweis einer Verringerung der Gesamt-Mortalität, der durch die oben erwähnten TOHP-I- und TOHP-II-Studien (7) nicht erbracht worden sei. RCTs sind zur Klärung dieser Frage jedoch kaum durchführbar, da für sie, abgesehen von hohen Kosten, mehrere tausend Teilnehmer rekrutiert werden müssten, die in der Interventionsgruppe ihre Kochsalzaufnahme über 10 bis 15 Jahre konstant einschränken (6). Ungeklärt ist allerdings die Frage, ob die Effekte einer Kochsalzreduktion auch auf die mit dieser Ernährungsumstellung verbundene Änderung der Aufnahme anderer Mineralien zurückgeführt werden müssen (18, 19). Insgesamt besteht bei Kochsalzreduktion durch Ernährungsumstellung ein Trend zu erhöhter Aufnahme von Kalium und Magnesium sowie zu einer verminderten Zufuhr von Kalzium, Eisen, einigen B-Vitaminen und gesättigten Fetten (18). Dieser Einwand entfällt, sofern der Kochsalzgehalt nur in bearbeiteten Lebensmitteln verringert wird.

In Kurzzeitversuchen haben mehrere Untersucher eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems und des Sympathikus, eine Abnahme der Insulinsensitivität sowie einen Anstieg des LDL-Cholesterins, der Triglyceride und der Harnsäure beobachtet (Kasten 2 gif ppt). Jürgens und Graudal (20) bewerten den Anstieg des LDL-Cholesterins um 5 Prozent als mögliche Gefahr einer Zunahme kardiovaskulärer Erkrankungen. Diese LDL-Anstiege wurden allerdings nur unter den extremen Bedingungen einer kurzzeitigen, fünf bis sieben Tage dauernden, drastischen Kochsalzbeschränkung auf 1 Gramm/Tag beobachtet. Für die Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen wird aber lediglich eine moderate Kochsalzbeschränkung auf 5 bis 6 Gramm empfohlen. In der TOMHS-Studie wurde bei denjenigen Teilnehmern mit leichter Hypertonie, die als alleinige Therapie-Maßnahme eine Kochsalzverminderung von 1,5 Gramm/Tag durchgeführt hatten, nach 4,4 Jahren eine Senkung der LDL-Werte um 7,5 mg/dL und der Triglyceride um 19,2 mg/dL beobachtet (e16).

Die Erhöhung der Plasmarenin- und Aldosteronwerte auf etwa das Dreifache wird von Jürgens und Graudal (20) als physiologische Gegenregulation interpretiert. Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass ein erhöhtes Plasmarenin nicht zu einer erhöhten Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen führt (e17). Bei Yanomamo-Indianern, die pro Tag nur 0,4 Gramm NaCl zu sich nehmen, sind die Plasmareninwerte ebenfalls auf diese Werte, Aldosteron sogar auf das Zehnfache erhöht, ohne dass bei ihnen über gehäufte Herz-Kreislauf-Krankheiten berichtet wird (e18).

Kurzfristige, heftige Durchfälle oder länger anhaltendes Erbrechen dürften bei einer moderaten Verminderung der Kochsalzaufnahme auf täglich 5 bis 6 Gramm, die weit über dem Minimalbedarf von einem Gramm liegt, nicht zu einem Natriummangel führen oder ebenso wie ein Natriumverlust durch Nierenerkrankungen oder Nebennierenrindeninsuffizienz beherrschbar sein. Von geriatrischer Seite (21) wird bei Kochsalzbeschränkung vor einem Natriummangel bei alten Menschen gewarnt. Die Mehrzahl alter Menschen wird von einer Beschränkung der Kochsalzaufnahme jedoch profitieren, da 60 bis 70 Prozent der über 70-Jährigen an einer systolischen Altershypertonie leiden, die durch Verminderung der Kochsalzaufnahme ebenso günstig beeinflusst wird wie die systolisch-diastolische Hypertonie (e19).

Für Schwangere sieht man in einer mäßigen Kochsalzbeschränkung keine Gefahren. Der vom US-amerikanischen Food and Nutrition Board 2004 festgesetzte obere Grenzwert der Kochsalzaufnahme von 5,8 Gramm/Tag gilt auch für Schwangere (22, e20). Kontrollierte Studien bei schwangeren Frauen zeigten unter einer Verringerung der Kochsalzaufnahme auf 3,5 Gramm/Tag keine Auswirkungen auf den Blutdruck der Untersuchten und das Geburtsgewicht der Neugeborenen (e21).

In Regionen mit endemischer Struma kann es bei genereller Kochsalzbeschränkung zu einem Jodmangel kommen; in der Schwangerschaft ist schon heute eine Jod-Supplementierung notwendig (e22). Einen bei erniedrigtem Salzkonsum möglichen Jodmangel kann man durch Erhöhung der Jod-Konzentration im Speisesalz ausgleichen (23).

Praktische Durchführung

Der minimale Kochsalzbedarf beträgt, wie Untersuchungen bei Naturvölkern zeigen (e23), etwa 1 Gramm Kochsalz pro Tag. Eine Verminderung der Kochsalzaufnahme in den Industrieländern von derzeit täglich 8 bis 12 Gramm auf 5 bis 6 Gramm wird für Hochdruckkranke von der WHO (23) und zahlreichen medizinischen Fachgesellschaften (e24, e25) in ihren Leitlinien seit vielen Jahren empfohlen und nunmehr auch für die Allgemeinbevölkerung vorgeschlagen (22). Dies ist im Alltag schwer zu erreichen, weil die Menschen in den westlichen Industrienationen 75 bis 80 Prozent des aufgenommenen Kochsalzes mit industriell bearbeiteten Lebensmitteln (Wurst, Käse, Konserven, Fertiggerichte, Fastfood, Restaurant- und Kantinenessen) und vor allem mit Brot zu sich nehmen (Kasten 3 gif ppt). Es liegt daher nahe, den Kochsalzgehalt von Lebensmitteln schrittweise um 40 bis 50 Prozent zu senken.

Erwartete Erfolge

Ausmaß der Kochsalzreduktion und erzielter Blutdruckabfall bestimmen die Erfolge einer Kochsalzbeschränkung in der Gesamtbevölkerung. Bei einer moderaten Reduktion der Kochsalzaufnahme um 3 Gramm/Tag wird bei Normotonen eine Senkung des systolischen Blutdrucks von durchschnittlich 1,8 bis 3,5 mmHg erwartet (24, e28). Die Senkung des systolischen Blutdrucks ist mit einer relativen Reduktion ischämischer Herzerkrankungen und kardiovaskulärer Sterblichkeit von 4 bis 5 Prozent und einer Senkung der Gesamtmortalität von 3 Prozent assoziiert (25). In den USA wird bei Reduzierung der Kochsalzaufnahme auf durchschnittlich 5,8 Gramm/Tag mit einer Reduktion der Hypertonie-Fälle um 11 Millionen und der Einsparung von 18 Milliarden Dollar im Gesundheitswesen pro Jahr gerechnet (e29). Die Abnahme der Inzidenz der Hypertonie durch eine generelle Kochsalzreduktion würde einer in den letzten Jahren sowohl in den USA wie in Europa erfolgten Zunahme von Übergewicht, Diabetes und terminaler Niereninsuffizienz entgegenwirken (e30).

Eine generelle Kochsalzreduktion kann sich auch bei Kindern günstig auswirken, da die Höhe der Kochsalzaufnahme in der Kindheit die Höhe des Blutdrucks im Kindes- und Adoleszentenalter mitbestimmt und möglicherweise hohe Kochsalzzufuhr den Salzappetit steigert (e31). Mit steigendem Konsum von Soft-Drinks nimmt bei Kindern und Jugendlichen auch die Kochsalzaufnahme zu. Kochsalzreduktion wäre daher auch eine der Maßnahmen zur Bekämpfung der zunehmenden Übergewichtigkeit bei jungen Menschen (e32).

Schlussbemerkung

Im Rahmen dieser Übersicht ist es nicht möglich, auf alle Studien zur Beeinflussung kardiovaskulärer Erkrankungen (e33, e34) und deren weitere günstige Effekte (5, e13) sowie den Komplex der Salzsensitivität einzugehen (e35). Aufgabe der geplanten Task Force „Weniger Salz für alle“ (e36) muss es sein, Nutzen und Risiken einer allgemeinen Kochsalzbeschränkung kritisch zu bewerten. Schnelle Erfolge sind bei einer schrittweise erfolgenden Reduktion des Kochsalzgehalts von bearbeiteten Lebensmitteln nicht zu erwarten. Geduld ist ebenso wie eine undogmatische und inhaltlich konstante Information der Bevölkerung erforderlich. Nachdrücklich ist darauf hinzuweisen, dass Lebensstiländerung und Ernährungsumstellung als bewährte Maßnahmen für die Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen nicht nur beibehalten, sondern verstärkt werden müssen, da hohe Kochsalzaufnahme und erhöhter Blutdruck nur zwei von vielen kardiovaskulären Risikofaktoren sind.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 9. 2009, revidierte Fassung angenommen: 11. 1. 2010

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dieter Klaus
Eh. Medizinische Klinik des Klinikums Dortmund
Quellenweg 7
44267 Dortmund
E-Mail: d-klaus-dortmund@t-online.de

Summary

Salt Restriction for the Prevention of Cardiovascular Disease

Background: Restricting the dietary intake of sodium chloride is associated with a reduction of the arterial blood pressure by approximately 4/2 mmHg in hypertensive patients and by approximately 1/0.6 mmHg in normotensive persons. As the cardiovascular risk is known to rise steadily with systolic blood pressure values starting from 115 mmHg, lowering the mean blood pressure of the general population by dietary salt restriction would seem to be a practicable form of primary prevention of cardiovascular disease.

Method: Selective literature search and review.

Results: Multiple studies have shown dietary salt restriction to be associated with lower cardiovascular morbidity and mortality. The reduction of adjusted relative risk in controlled observational studies ranges from 25% over 15 years to 41% over three years.

Conclusion: On the basis of the available studies, it seems likely that a moderate lowering of the daily intake of sodium chloride by the general population from 8 to 12 grams per day (the current value) to 5 to 6 grams per day would be a useful public health measure, with economic benefits as well. The potential risks for certain groups of individuals are foreseeable and controllable. A general reduction of dietary salt intake can only be achieved by reducing the sodium chloride content of industrially processed foods, as these account for 75% to 80% of the sodium chloride consumed daily. Aside from a general reduction of dietary salt intake, further important primary prevention measures for the general population include changes in lifestyle and in dietary habits.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(26): 457–62

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0457

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2610

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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