Kommentar zur Neuvereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen nach § 118 Abs. 2 SGB V

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Nach kontroversen und lang andauernden Verhandlungen konnte die Kassenärztliche Bundesvereinigung jetzt eine Einigung über eine Neuvereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen gemäß § 118 Abs. 2 SGB V erzielen. Die neue Vereinbarung wurde am 30. April geschlossen und tritt am 1. Juli 2010 in Kraft.

Den bisherigen dreiseitigen Vertrag hatte die Kassenärztliche Bundesvereinigung zum 1. Januar 2009 gekündigt. Hintergrund waren insbesondere Klagen einzelner Kassenärztlicher Vereinigungen und des Beratenden Fachausschusses für Psychotherapie, die Psychiatrischen Institutsambulanzen würden ihren laut SGB V definierten Versorgungsauftrag unzulässig auf viele leicht Erkrankte ausdehnen.

Hier konnte die KBV in den Gesprächen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft einen Verhandlungserfolg erwirken: Mit der neuen Vereinbarung wird die Gruppe psychisch kranker Patienten, für die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung eine Behandlung in der Psychiatrischen Institutsambulanz indiziert ist, näher spezifiziert. Dies war in der bisherigen Vereinbarung nur in allgemeiner Form erfolgt.

Die wesentlichen Neuerungen im Überblick

●   Die Vereinbarung besteht jetzt aus dem Vertragstext und einer Anlage, die die Einschluss- bzw. Ausschlusskriterien für die Behandlung in Psychiatrischen Institutsambulanzen aufführt: Im Einzelnen sind hier die Indikationen (Diagnosen, Teil A) und Kriterien für Schwere (Teil B) und Dauer (Teil C) der zu behandelnden Erkrankungen bei Erwachsenen sowie die entsprechenden Kriterien für Kinder und Jugendliche in den Teilen D, E und F aufgelistet.

●   Wann eine Behandlung Erwachsener in einer Psychiatrischen Institutsambulanz indiziert ist, wird durch einen Positivkatalog von ICD-Diagnosen definiert. Diese Diagnosen müssen wiederum in Verbindung mit mindestens vier von zwölf festgelegten Kriterien für Schwere (Ausnahme: akuter Notfall) oder einem von zwei festgelegten Kriterien für Dauer vorliegen.

Andere – nicht im Positivkatalog genannte – Indikationen psychischer Erkrankungen können nur dann in der Psychiatrischen Institutsambulanz behandelt werden, wenn die festgelegten Kriterien von Schwere und Dauer erfüllt sind. Damit ist jetzt erstmalig eine genauere Überprüfung der Patientenklientel der Psychiatrischen Institutsambulanzen durch die GKV möglich.

Generelle Ausschlusskriterien für eine Behandlung in der Psychiatrischen Institutsambulanz

●   Weiterhin sind in der Anlage der Vereinbarung erstmalig Ausschlusskriterien definiert: So ist eine Behandlung in einer Psychiatrischen Institutsambulanz ausgeschlossen, wenn gleichzeitig eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung durch einen Vertragsarzt oder Vertragspsychotherapeuten oder eine durch niedergelassene Fachärzte verordnete Soziotherapie stattfindet. Diese Ausschlusskriterien gelten generell.

Kinder- und Jugendlichenbehandlung

●   Für den Bereich der Kinder- und Jugendlichenbehandlung erfolgt ebenfalls eine exaktere Definition der Behandlungsindikationen: Voraussetzung ist hier mindestens eine psychiatrische Diagnose auf Achse 1 des multiaxialen Klassifikationsschemas psychischer Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen. Diese Diagnose muss in Verbindung mit mindestens drei von zwölf festgelegten Kriterien für Schwere (Ausnahme: akuter Notfall) oder einem von zwei festgelegten Kriterien für Dauer auftreten. Sofern die Patienten innerhalb von drei Monaten nach Diagnosestellung in kinderpsychiatrischer bzw. -psychotherapeutischer Behandlung durch einen Vertragsarzt oder -psychotherapeuten sind, gilt dies erstmalig als generelles Ausschlusskriterium für die Behandlung in den Psychiatrischen Institutsambulanzen. Dieser Sachverhalt ist bei Prüfungen durch die Krankenkassen auch ggf. zu überprüfen.

Behandlung von Bewohnern in Alten- und Pflegeheimen

●   Erstmals erfolgt auch ein Ausschluss eigeninitiativ-akquirierender Tätigkeit in Alten- und Pflegeheimen durch Psychiatrische Institutsambulanzen. 