ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2010Therapie der Belastungsinkontinenz beim Mann

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Therapie der Belastungsinkontinenz beim Mann

Teil 2 der Serie Inkontinenz

The Treatment of Stress Incontinence in Men — Part 2 of a Series of Articles on Incontinence

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(27): 484-91; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0484

Börgermann, Christof; Kaufmann, Albert; Sperling, Herbert; Stöhrer, Manfred; Rübben, Herbert

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Hintergrund: Die männliche Belastungsinkontinenz ist eine seltene Erkrankung, die in den allermeisten Fällen iatrogen verursacht wurde. Vor allem die Zunahme an radikalen Prostatektomien wird in Zukunft zum vermehrten Auftreten der männlichen Belastungsinkontinenz führen. Bei den meisten Patienten nach Prostatektomie ist eine vorübergehende Beeinträchtigung der Kontinenz zu beobachten. Da diese nur selten auf einer strukturellen Schädigung des Sphinkterapparates beruht, ist der Spontanverlauf günstig.

Methode: selektive Literaturrecherche

Ergebnisse: Zur Verkürzung des Zeitintervalls bis zum Erlangen einer subjektiv zufriedenstellenden Kontinenz können Beckenbodentraining und/oder medikamentöse Therapien genutzt werden. Ebenso ist zum Erreichen einer frühen postoperativen Kontinenz bei intaktem Sphinkter die submuköse Injektion von Unterpolsterungssubstanzen möglich. Für Patienten, die einen funktionell insuffizienten Schließmuskel haben, sei es durch direkte Schädigung der quergestreiften Muskulatur oder durch eine Denervierung verursacht, stehen heute eine Vielzahl operativer Verfahren zur Verfügung. Dabei ist der artifizielle Sphinkter der Goldstandard in der Therapie dieser Patienten. Gut selektionierten und informierten Patienten können auch minimalinvasive Verfahren wie suburethrale Schlingenplastiken angeboten werden. Bei den Letztgenannten stehen aber gegenwärtig nur begrenzte Erfahrungen zur Verfügung.

Schlussfolgerung: Konservative Therapiemaßnahmen sollten bei der insgesamt günstigen Prognose der Post-Prostatektomie-Inkontinenz zuerst Anwendung finden. Bei Erfolglosigkeit ist die operative Therapie bei gut aufgeklärten Patienten indiziert.

LNSLNS

Die häufigste Ursache der männlichen Belastungsinkontinenz ist die iatrogen beziehungsweise traumatisch verursachte Insuffizienz des externen Harnblasensphinkters (e1). In der Literatur finden sich nach der Radikaloperation der Prostata Inkontinenzraten zwischen knapp 1 Prozent und bis zu 90 Prozent (13). Diese großen Unterschiede der Kontinenzraten sind zum einen der Operationstechnik und zum anderen der Definition von „Inkontinenz“ geschuldet. Die Operationstechniken sind in den letzten Jahren immer weiter verfeinert worden. Durch das bessere Verständnis der anatomischen Strukturen gelingt heute häufiger eine nervenerhaltende Operation. Die Definition der Kontinenz reicht von vollständig trocken bis zum Gebrauch mehrerer Vorlagen am Tag. Wichtig ist auch der Zeitpunkt der Erfassung der Kontinenzsituation. Eine 1°–2° vorübergehende Belastungsinkontinenz tritt bei nahezu allen Patienten auf. In den meisten Fällen basiert diese Symptomatik anfänglich auf Reizbeschwerden und einer damit einhergehenden Dranginkontinenz sowie einer Schwäche des verbliebenen M. sphincter externus, der zusätzlich den Wegfall der sphinkterunterstützenden Widerstandskomponente übernehmen muss. Insgesamt ist die Entwicklung der Kontinenz binnen des ersten Jahres nach der Operation prognostisch günstig (Grafik 1 gif ppt) (4, 5).

Die Belastungsinkontinenz bedeutet eine gravierende Einschränkung der Lebensqualität der betroffenen Männer. Die Männer empfinden die Notwendigkeit des Tragens von Vorlagen belastender als die postoperative erektile Dysfunktion (6). Aufgrund der demografischen Entwicklung wird die Anzahl an Operationen im kleinen Becken zunehmen. Daher werden wir, trotz immer weiter verbesserter Operations- und Bestrahlungstechniken, in steigendem Maße mit der postoperativen Stressinkontinenz des Mannes konfrontiert werden. Aktuell hat die männliche Belastungsinkontinenz eine Prävalenz von derzeit weniger als 1 Prozent (7).

Der Wunsch nach sozialer Kontinenz ist ausgeprägt und die therapeutischen Innovationen sind vielfältig. Als soziale Kontinenz wird dabei verstanden, dass der Patient sich ohne Einschränkungen in seinem sozialen Umfeld bewegen kann. In der Regel bedeutet dies die Verwendung von maximal einer Sicherheitsvorlage am Tag.

Im Folgenden sollen daher die Therapieoptionen der männlichen Belastungsinkontinenz vorgestellt und kritisch diskutiert werden. Als Basis dient eine selektive Literaturrecherche in der „U.S. National Library of Medicine“. Es wurde neben einer allgemeinen Abfrage nach „male stress incontinence“, „post-prostatectomy incontinence“ gezielt nach den verschiedenen Therapie- beziehungsweise Operationsverfahren gesucht. Dabei fehlen häufig prospektiv randomisierte Studien, wodurch insgesamt eine schwache Evidenzlage resultiert.

Pathogenese und Diagnostik

Die Kontinenzsituation nach Prostatektomie wird durch prä-, intra- und postoperative Faktoren beeinflusst. Präoperativ beeinflussen zum Beispiel Alter und Kontinenzstatus das postoperative Ergebnis. Intraoperativ spielen möglicher Nerverhalt, Erfahrung des Operateurs und Erhalt des Blasenhalses eine wichtige Rolle. Postoperativ kann einerseits eine gute Patientencompliance hilfreich sein, andererseits finden sich Veränderungen im Beckenboden im Sinne eines „Deszensus beim Mann“ (8).

Entscheidend in der Therapie der männlichen Belastungsinkontinenz ist die aktive Thematisierung dieses Tabuthemas mit dem Patienten. Bei Patienten mit operativen Eingriffen im Becken sollte der Arzt aktiv die Frage nach der Kontinenzsituation stellen. Ein erster diagnostischer Schritt sollte eine Anamnese mit Medikation und Begleiterkrankungen sein. Diese wird durch die klinische Untersuchung mit rektaler und orientierend neurologischer Untersuchung der Sakralregion ergänzt. Restharnsonographie, Urinanalyse, PAD-Test, Miktionstagebuch und Inkontinenzfragebogen vervollständigen das Bild (zum Beispiel Incontinence Questionnaire – Short Form ICIQ – SF). Nach dieser Basisdiagnostik kann mit einer konservativen Therapie wie Beckenbodentraining, Biofeedback, Elektrostimulation oder medikamentöser Therapie begonnen werden. Führen diese therapeutischen Schritte nicht zum Erfolg, wird eine weiterführende Diagnostik mit Zystoskopie, Urodynamik und gegebenenfalls radiologischer Darstellung durchgeführt. An deren Ende stehen dann auch operative Therapieoptionen. Diese reichen von minimal invasiven Methoden wie der paraurethralen Injektionsbehandlung mit Unterpolsterungssubstanzen über Schlingenplastiken bis hin zu artifiziellen Sphinktersystemen (Grafik 2 gif ppt) (e2).

Konservative Therapie

Beckenbodentraining, Biofeedback, Elektrostimulation,
Magnetfeldstimulation

Die erste Option nach operativ bedingter Belastungsinkontinenz ist das Beckenbodentraining, gegebenenfalls kombiniert mit Biofeedback. Zwei Cochrane-Analysen aus den Jahren 2004 und 2007 von sechs beziehungsweise zehn randomisierten Studien konnten eine schnellere Verbesserung der Kontinenzsituation in der Gruppe der Patienten mit Beckenbodentraining gegenüber der Kontrollgruppe belegen. Im Langzeitverlauf nach sechs bis zwölf Monaten war dieser Unterschied allerdings nicht mehr signifikant (Tabelle 1 gif ppt) (9, 10). Das Beckenbodentraining hat somit seine Domäne in der Verkürzung der Inkontinenzperiode bei ohnehin positivem Spontanverlauf.

Die Elektro- und die Magnetfeldstimulation bilden zwei weitere Möglichkeiten der physikalischen Therapie. In einer dreiarmigen Studie, die Beckenbodentraining, Elektro- und Magnetfeldstimulation verglich, war der Urinverlust in allen drei Gruppen mit über 650 g in 24 h eingangs vergleichbar. Nach vier Wochen zeigte sich ein Vorteil für die Magnetfeld- (72 g/24 h) und Elektrostimulation (83 g/24 h) gegenüber der Kontrollgruppe mit Beckenbodentraining (175 g/24 h). Allerdings konnte nach sechs Monaten kein Unterschied zwischen den Gruppen nachgewiesen werden. In allen Gruppen lag der Urinverlust in 24 h unter 10 g (11).

Medikamentöse Therapie

Es liegt eine Vielzahl von Fallserien zur Behandlung der Belastungsinkontinenz beim Mann vor. Die Tabelle 2 gibt einen Überblick über die verwendeten Substanzen. Auch wenn die Autoren über gute Erfolge berichten, ist die Evidenzlage schwach. Seit der Einführung des Serotonin- und Noradrenalin-Reuptake-Hemmers Duloxetin zur Behandlung der Belastungsinkontinenz besteht eine weitere medikamentöse Therapieoption. Die Wirkung beruht einerseits auf der Relaxation des Detrusors mit gleichzeitiger Kontraktion der glatten urethralen Muskulatur, andererseits auf einer Tonuserhöhung der quergestreiften Sphinktermuskulatur, die über den im Sakralmark gelegenen Nukleus Onuf vermittelt wird. Eine randomisierte Untersuchung an 112 Patienten nach radikaler Prostatektomie konnte einen signifikanten Vorteil für die auf die Kontinenz bezogenen Lebensqualitätsparatmeter innerhalb der ersten 16 Wochen zeigen (12). Für die Therapie der Belastungsinkontinenz beim Mann besteht aber keine Zulassung, so dass es sich um einen Off-Label-Use handelt, der dem Patienten vor einem Behandlungsversuch mitgeteilt werden muss und dokumentiert werden sollte.

Operative Therapie

Beim Versagen der konservativen Primärtherapie stehen den Patienten nach weiterer Abklärung eine Vielzahl operativer Verfahren zur Verfügung, um die postoperative Belastungsinkontinenz zu verbessern.

Paraurethrale Injektionsbehandlung –
Sphinkterunterspritzung – „bulking agents“

Seit mehr als 40 Jahren wird durch submuköse Injektion verschiedenster Substanzen versucht, eine Koadaptation der Urathralschleimhaut zur Unterstützung des Sphinkterapparates mit konsekutiver Kontinenz zu erreichen. Zum Einsatz kommen verschiedene abbaubare und nicht-abbaubare Substanzen. Heutzutage am weitesten verbreitet ist der Einsatz von Polydimethylsiloxan oder Dextrantromer-Hyaluronsäure-Kopolymer. Es liegen viele Studien vor, die durch die Injektion von Unterpolsterungssubstanzen bei bis zu 97 Prozent aller Patienten die Symptome zumindest um einen Kontinenzgrad bessern. Dabei ist kritisch anzumerken, dass es sich meist kleine, nicht randomisierte Fallserien handelt und somit kein hoher Evidenzlevel erreicht wird. Tabelle 3 (gif ppt) fasst einige Arbeiten zusammen. In einer eigenen Serie zur Unterpolsterung mit Polydimethylsiloxan wurden 93 Prozent der Männer mit einer Inkontinenz Grad 1 und 2 behandelt. Bei einer drittgradigen Belastungsinkontinenz lag die Erfolgsquote nur bei 59 Prozent. Entscheidend scheint auch der Zeitpunkt der Therapie zu sein. So profitieren vor allem die Patienten, die frühzeitig, sozusagen zur Verkürzung des Heilungsverlaufes, eine Unterspritzung des Sphinkters erhalten, wohingegen Patienten nach einer Inkontinenzdauer von mehr als zwölf Monaten nur bedingt auf die Therapie ansprechen (13). Problematisch ist die abnehmende Wirkung des Polsters mit der daraus resultierenden Notwendigkeit zur Reintervention, das heißt Reinjektion der Substanz. Doch gerade wiederholte Injektionen führen zu inflammatorischen Reaktionen mit konsekutiver Vernarbung des submukösen Gefäßplexus, der wesentlich zur Harnröhrenelastizität und passiven Funktionalität des Verschlussapparates beiträgt. Dies führt zur sogenannten „frozen urethra“, die unter Umständen weitere Therapien zusätzlich erschweren kann (3). Bei richtiger Indikationsstellung und Technik mit streng unter Sicht im Bereich des Sphinkters applizierter Substanz haben die Unterpolsterungssubstanzen keinen negativen Einfluss auf die nachfolgende Durchführbarkeit einer alloplastischen Sphinkterimplantation (14).

Paraurethrale Ballonkompression

Das System besteht aus einem Ballon, der über einen 12 cm bis 14 cm langen Schlauch mit einem Portsystem zur Adjustierung verbunden ist. Die Implantation erfolgt über eine perineale Inzision unter Röntgenkontrolle, dabei wird je ein Ballon beidseits des Blasenhalses positioniert und mit jeweils 1 mL einer Kontrastmittellösung gefüllt. Die beiden Ports werden unter die Skrotalhaut verbracht. Nach Einheilung des Systems werden die Ballons über die Portsysteme sukzessive befüllt, bis eine zufriedenstellende Kontinenz erreicht wird. In zwei Fallserien konnte einer Verbesserung der Kontinenz bei 59 bis 90 Prozent der Patienten gezeigt werden. Demgegenüber steht eine hohe Revisionsrate von 27,4 bis 30,6 Prozent (e13, e14). Nach paraurethraler Ballonimplantation sind auch gravierende Komplikationen wie eine Rektumperforation beschrieben (e15).

Suburethrale Schlingen – „male sling“

Die erste Arbeit zur Schlingenplastik beim Mann stammt aus dem Beginn des 20. Jahrhunderts. Das Prinzip besteht in der passiven, semizirkumferenten Kompression der Urethra. Diese lässt die dorsale Perfusion unbeeinträchtigt und geht mit einem geringeren Atrophierisiko als beim artifiziellen Sphinkter einher (Grafik 3 gif ppt) (15). Bis heute wird eine Vielzahl an Modifikationen hinsichtlich des Schlingenmaterials, des operativen Zugangsweges, des Schlingenverlaufes sowie der Schlingenplatzierung und -fixierung beschrieben. Im Folgenden sollen deshalb exemplarisch die Implantation einiger Schlingensysteme erläutert werden.

Autologer Faszienstreifen

Thüroff et al. verwandten bei 20 Patienten erfolgreich eine autologe Faszienschlinge (e16). Diese wird um die bulbäre Harnröhre geführt und an der Rektusfaszie fixiert. Der durchschnittliche Vorlagenverbrauch sank von 7,8 tagsüber auf 1,5. Das Problem ist, dass bei dieser technisch anspruchsvollen Operation die Schlingenspannung so gewählt werden muss, dass der Patient ausreichend kontinent wird, ohne überkorrigiert zu sein (4).

Knochenfixiertes Schlingensystem

Dabei wird ein silikonbeschichtetes Prolennetz mit sechs Knochenschrauben so am Os pubis fixiert, so dass es um die bulbäre Harnröhre zu liegen kommt und eine urethrale Widerstandserhöhung von 60 cm H2O verursacht. Diese Harnröhrenkompression verbessert die Kontinenz.

Readjustierbare Schlingensysteme

Bei diesem System wird eine Prolenschlinge mit einem sogenannten Variotensor über der Rektusfaszie verbunden. Mit einem Schraubmechanismus kann die Schlingenspannung nachjustiert werden.

Transobturatorische Bänder

Diese werden als Prolenschlingen, wie bei der Frau durch das Foramen obturatorium gezogen. Dabei wird der operativ bedingte Deszensus beim Mann korrigiert. Das System wird um die bulbäre Harnröhre geführt und die Enden werden hochgezogen. Dies führt so zu einer spannungsfreien Elevation und zur Repositionierung der Harnröhre in die physiologische Position, was zu einer Verbesserung der Kontinenz führt. Damit unterscheidet es sich deutlich von den anderen Schlingensystemen.

Die Tabelle 4 (gif ppt)zeigt eine Reihe von Fallserien zur Ballonkompression und zu Schlingenplastiken. Zusammenfassend werden durch die Verwendung dieser minimal invasiven Operationsmethoden bei leichter bis mittelschwerer Inkontinenz zufrieden – stellende Kontinenzraten bei geringen Komplikationsraten erreicht. Der Vorteil zum künstlichen Schließmuskel liegt in der einfacheren Implantation. Eine abschließende Beurteilung dieser vielversprechenden Techniken ist bei der gegenwärtigen Datenlage nicht möglich.

Künstlicher Harnblasenschließmuskel – artifizieller Sphinkter

Der artifizielle Sphinkter stellt den Goldstandard in der Therapie der männlichen Belastungsinkontinenz dar. Kein anderes Verfahren erreicht vergleichbare Kontinenzraten bei der Post-Prostatektomie-Inkontinenz (8). Das Konzept beruht auf der Nachahmung der natürlichen Schließmuskelfunktion mit zirkumferenter Kompression des Harnblasenauslasses. Die erste Implantation wurde im Jahr 1972 durch die Arbeitsgruppe von Scott, Bradley und Timm (16) durchgeführt. Das Sphinktersystem wurde immer weiter modifiziert bis zum heute gebräuchlichem Modell (Abbildung jpg ppt). Daneben existieren noch andere Systeme, wie das von Craggs (17) vorgestellte System, das über einen zweiten Druckballon verfügt, der den Druck im System bei intraabdominaler Drucksteigerung erhöht. Im Gegensatz zu allen anderen Verfahren, die einen permanenten Druck ausüben, hat der hydraulische Sphinkter einen veränderlichen Auslasswiderstand.

Die Manschette wird bei nach Prostatektomie aufgetretener Inkontinenz bulbär um die Harnröhre positioniert und bei nach transurethraler Resektion aufgetretener Inkontinenz am Blasenhals platziert. Der druckregulierende Ballon wird bevorzugt intraperitoneal implantiert, um eine optimale Transmission des abdominalen Druckes zu ermöglichen; alternativ kann er auch, wie von einigen Operateuren wegen kürzerer Operationszeit bevorzugt, in das Cavum retzii verbracht werden. Der Pumpmechanismus beziehungsweise die Bedieneinheit wird in das Skrotum eingebracht.

Voraussetzung für die erfolgreiche Implantation respektive Anwendung eines hydraulischen Sphinkters ist eine suffiziente, präoperative Abklärung der Patienten. So setzt dieses Verfahren ein Mindestmaß an manueller Geschicklichkeit und mentaler Compliance voraus, damit der Patient postoperativ in der Lage ist, das System selbstständig zu bedienen. Neben gesunden Gewebeverhältnissen sind Infektionen, subvesikale Obstruktion mit Restharnbildung, Detrusorhyperaktivität und eine Blasenkapazität von weniger als 200 mL Kontraindikationen.

Das funktionelle Ergebnis zeigt eine Verbesserung der Kontinenzsituation mit einem Vorlagenverbrauch von bis zu einem Pad pro Tag bei 75 Prozent bis 90 Prozent aller Patienten (1820). Diesem funktionell guten Ergebnis stehen die möglichen Komplikationen des Systems gegenüber. Den artifiziellen Sphinktern haftet ein erhebliches Infektionsrisiko an. Zum einen ist dies der Implantationsposition an der Harnröhre geschuldet, zum anderen durch das erhebliche Volumen an körperfremdem Material bedingt. In der Literatur wird die Infektionsrate mit 1,8 Prozent bis 10 Prozent angegeben (21, 22). Durch den zirkumferent ausgeübtem Druck auf die Harnröhre atrophiert das Gewebe im Langzeitverlauf. Dadurch kann sich die Belastungsinkontinenz wieder soweit verschlimmern, dass eine Revision erforderlich wird. Dieser systemimmanente Revisionsgrund tritt bei bis zu 9 Prozent aller Patienten auf (23). Gravierend ist die Arrosion der Harnröhre durch die Manschette, dies erfordert meist die vollständige Explantation des Systems. Diese schwerwiegende Komplikation ist teils auch von der Erfahrung des Operateurs mit dem System abhängig und wird mit 1 Prozent bis 8,1 Prozent angegeben (22, 24). Da der hydraulische Sphinkter ein mechanisches aus drei Komponenten bestehendes System ist, unterliegt er einem stetigen Verschleiß. In einer aktuellen Arbeit von Kim et al. (22) wird eine Rate von 23,4 Prozent für Systemdefekte angegeben, in der älteren Literatur finden sich Systemdefektraten von etwa 8 Prozent (25). Die Systemdefekte bedingen somit etwa die Hälfte aller Revisionseingriffe bei artifiziellen Sphinktersystemen.

Trotz dieser erheblichen Rate an Komplikationen und Reinterventionen sind 85 Prozent bis 95 Prozent aller Patienten mit der Sphinkterimplantation bei Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie zufrieden (19). Tabelle 5 (gif ppt) fasst die Studienlage zusammen.

Fazit

Als Primärtherapie sollte immer Beckenbodentraining, gegebenenfalls in Kombination mit Biofeedback durchgeführt werden. Auch wenn diese Therapie im Langzeitverlauf nicht erfolgreicher ist als der Spontanverlauf, verkürzt sie dennoch die Inkontinenzperiode. Bei der medikamentösen Therapie gibt es interessante Ansätze, eine allgemeingültige Empfehlung kann jedoch nicht gegeben werden. Gleiches gilt für die paraurethrale Injektionsbehandlung. Diese kann unter Umständen die postoperative Inkontinenzperiode verkürzen, hat aber keinen Einfluss auf den Langzeitverlauf. Aktuelle Operationsmethoden wie Ballonkompression und Schlingenplastiken zeigen zum Teil vielversprechende Ergebnisse. Der artifizielle Sphinkter bleibt, trotz der Komplikationsrate und neuer Operationsverfahren, der Goldstandard in der Therapie der therapierefraktären männlichen Belastungsinkontinenz. Tabelle 6 fasst den Evidenzlevel und den Empfehlungsgrad für die einzelnen Therapien zusammen.

Interessenkonflikt

Prof. Sperling erhielt Honorare für Vortragstätigkeiten von American Medical Systems. Dr. Kaufmann erhielt Honorare für Vorträge von Medtronic. Dr. Börgermann, Prof. Stöhrer und Prof. Rübben erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 1. 2009, revidierte Fassung angenommen: 23. 2. 2010

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Christof Börgermann
Klinik und Poliklinik für Urologie
Krankenhaus Düren gGmbH
Roonstraße 30
52351 Düren
E-Mail: christof.boergermann@krankenhaus-dueren.de

Summary

The Treatment of Stress Incontinence in Men — Part 2 of a Series of Articles on Incontinence

Background: Stress incontinence in men is a rare, usually iatrogenic condition. Its prevalence can be expected to rise in the future because of the increasingly common performance of radical prostatectomy. Most men who have undergone prostatectomy experience a transient disturbance of urinary continence. Such disturbances are only rarely due to structural damage to the sphincter apparatus and therefore have a good prognosis for spontaneous recovery.

Method: Selective literature review.

Results: Pelvic floor training and/or pharmacotherapy can be used for more rapid restoration of subjectively satisfactory urinary continence. If the sphincter is intact, continence can also be regained in the early postoperative period through the submucosal injection of bulking agents. Incontinent patients whose urinary sphincter is dysfunctional because of denervation or direct injury to striated muscle can now be treated with a variety of surgical techniques. The implantation of an artificial sphincter is the gold standard of therapy. Properly selected and informed patients can also be treated with minimally invasive procedures, such as the creation of a male suburethral sling, although the experience with such procedures to date has not been extensive.

Conclusion: Post-prostatectomy incontinence has a good prognosis and should thus be treated conservatively at first. If it nonetheless persists, surgical treatment is indicated for patients who choose it after being fully informed about their options.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(27): 484–91

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0484

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2710

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Urologie, Kinderurologie und Uroonkologie, Krankenhaus Düren gGmbH:
Dr. med. Börgermann
Zentrum für Kontinenz und Neuro-Urologie, Kliniken Maria Hilf, Mönchengladbach:
Dr. med. Kaufmann
Klinik für Urologie, Kliniken Maria Hilf, Mönchengladbach: Prof. Dr. med. Sperling
Klinik für Urologie, Uroonkologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum Essen:
Prof. Dr. med. Stöhrer, Prof. Dr. med. Dr. h. c. Rübben
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