ArchivDeutsches Ärzteblatt11/1996Zum kanzerogenen Potential von Tamoxifen: Das Antiöstrogen ist noch immer Therapie der Wahl

POLITIK: Medizinreport

Zum kanzerogenen Potential von Tamoxifen: Das Antiöstrogen ist noch immer Therapie der Wahl

Glöser, Sabine

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LNSLNS Das Internationale Krebsforschungszentrum der Welt­gesund­heits­organi­sation in Lyon (IARC) hat kürzlich den Wirkstoff Tamoxifen, der in Deutschland von verschiedenen Pharmaunternehmen vertrieben wird, als Substanz mit kanzerogenem Potential eingestuft. Die Wissenschaftler sind sich jedoch einig, daß das daraus resultierende Risiko geringer einzustufen ist als der Nutzen, den Patientinnen aus der Therapie mit diesem Antiöstrogen ziehen.


Auf mögliche krebserregende Eigenschaften prüfte das IARC kürzlich den Wirkstoff Tamoxifen im Rahmen der Evaluation von chemischen und pharmazeutischen Substanzen. Als Schlußfolgerung gaben die Wissenschaftler bekannt, "es gebe hinreichende Beweise dafür, daß die Kanzerogenität von Tamoxifen das Risiko erhöht, an einem Karzinom der Uterusschleimhaut zu erkranken". Das IARC betonte aber, daß diese Einstufung der Substanz rein formell erfolgt – also ohne Rücksicht auf die Verwendung und den Nutzen der Substanz bei der Therapie.
Bei Tamoxifen handelt es sich um einen Östrogenrezeptor-Antagonisten, der die peripheren Wirkungen des weiblichen Hormons durch Bindung an die korrespondierenden Rezeptoren blockiert. Indiziert ist die Substanz, die 1973 als Nolvadex® von dem Pharmaunternehmen Zeneca eingeführt worden ist, zur adjuvanten Therapie bei allen Stadien des Mammakarzinoms. Tamoxifen gilt somit seit Jahren als Standardtherapeutikum und wird inzwischen zu 80 Prozent als Generikum verkauft.
In ihrer Presseerklärung betonen die IARC-Wissenschaftler ausdrücklich, es bestehe kein Zweifel, daß "Tamoxifen bei Patientinnen mit Mam-makarzinom das Risiko vermindert, einen Tumor in der kontralateralen Brust auszubilden". Außerdem wolle man die Kompetenz der Onkologen und Chirurgen, die Tamoxifen als Therapeutikum einsetzen, nicht in Frage stellen: "Keine Patientin sollte ihre Behandlung aufgrund unserer Einstufung abbrechen. Das Risiko, an einem Endometriumkarzinom zu erkranken, ist geringer als der Nutzen, den die Patientinnen aus dieser Behandlung ziehen."
Die Entscheidung des IARC basiert auf klinischen Studienergebnissen, die an Brustkrebspatientinnen erhoben wurden. In einer amerikanischen Untersuchung von Bernhard Fisher und Mitarbeitern (J. Natl. Cancer Inst. 86: 527-537, 1994) wurden
2 843 Patientinnen randomisiert auf zwei Untersuchungsgruppen verteilt, denen entweder Tamoxifen oder Plazebo verabreicht wurde. Der Untersuchungszeitraum betrug durchschnittlich acht Jahre.


Risiken sind seit Jahren bekannt
In der Tamoxifengruppe bildete sich bei 15 Patientinnen ein Endometriumkarzinom aus; diese Diagnose wurde in der Kontrollgruppe hingegen nur zweimal gestellt. Die Autoren folgerten, daß eine Tamoxifentherapie zu einer zweifachen Erhöhung des relativen Risikos führt, ein Endometriumkarzinom auszubilden. Der Einsatz von Tamoxifen solle jedoch fortgesetzt werden, da der Nutzen das Risiko überwiege.
Ähnliche Ergebnisse fanden skandinavische Wissenschaftler. Lars Rutqvist und Mitarbeiter untersuchten Auswirkungen einer Tamoxifenbehandlung in einer Langzeitstudie mit insgesamt 2 729 Brustkrebspa- tientinnen (J. Natl. Cancer Inst. 87: 645-651, 1995). Statistische Auswertungen ergaben, daß das relative Risiko, an einem Endometriumkarzinom zu erkranken, bei dieser Therapie sechsfach erhöht ist. Es ist "unsinnig, Tamoxifen vom Markt zu nehmen", kommentierte der Gynäkologe Prof. Rolf Kreienberg (Universität Ulm) als Vizepräsident der Deutschen Krebsgesellschaft die Einstufung der Substanz durch die WHO-Arbeitsgruppe. Die möglichen Risiken seien bereits seit Ende der 80er Jahre bekannt. Das Medikament reduziere jedoch deutlich das Risiko der behandelten Frauen, Metastasen zu entwickeln. Zudem verringere der Wirkstoff die Gefahr, an einem weiteren Mammakarzinom zu erkranken. Laut Kreienberg testet die Pharmaindustrie derzeit neue Medikamente, die erheblich weniger Nebenwirkungen aufweisen. Diese stünden jedoch frühestens in zwei bis drei Jahren zur Anwendung bereit.
Der Pharmakonzern Zeneca verteidigte die Anwendung des Wirkstoffes in einem Schreiben an alle Ärzte, die mit Tamoxifen arbeiten. Dr. Carl-Rudolf Schmidt, Leiter des medizinischen Referates, erklärte darin, daß diese Studienergebnisse keinesfalls neu seien. Die Fach- und Gebrauchsinformationen von Nolvadex® würden diesen Sachverhalt seit langem berücksichtigen und auf ein erhöhtes Risiko der Ausbildung von Endometriumkarzinomen hinweisen.
Dem könne durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen durch den Facharzt begegnet werden. Er hob hervor, daß der Nutzen von Tamoxifen bei der Behandlung des Mammakarzinoms seit mehr als zwanzig Jahren an Tausenden von Patientinnen in klinischen Studien bewiesen worden sei. Ferner wies Schmidt darauf hin, daß die im letzten Jahr in St. Gallen ausgesprochenen internationalen Empfehlungen zur adjuvanten Behandlung des Mammakarzinoms die "Endometrium-Problematik" berücksichtigt hätten.
Die Behandlung Östrogenrezeptor-positiver Patientinnen mit Tamoxifen gelte nach wie vor als Standardtherapie. "Neue antiöstrogene Substanzen sind entweder noch in der Entwicklung oder haben nach den vorliegenden Daten nur eine Zulassung für die Palliation. Eine Alternative zu Tamoxifen gibt es derzeit nicht." Dr. Sabine Glöser

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