ArchivDeutsches Ärzteblatt PP7/2010Interview mit Joachim Hübner, Vorsitzender der Bundesarbeitsgemeinschaft Träger psychiatrischer Krankenhäuser: „Die Weichen sind falsch gestellt“

POLITIK: Das Interview

Interview mit Joachim Hübner, Vorsitzender der Bundesarbeitsgemeinschaft Träger psychiatrischer Krankenhäuser: „Die Weichen sind falsch gestellt“

PP 9, Ausgabe Juli 2010, Seite 296

Meißner, Das Gespräch führte Marc

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Zur Person: Joachim Hübner ist seit 40 Jahren für die Vitos GmbH beziehungsweise den Landeswohlfahrtsverband Hessen tätig. Zurzeit leitet er den Geschäftsbereich Unternehmensentwicklung, Maßregelvollzug und Qualitäts- und Baumanagement. Seit 2005 ist er Vorsitzender der Bundesarbeitsgemeinschaft Träger psychiatrischer Krankenhäuser. Foto: Vitos GmbH
Zur Person: Joachim Hübner ist seit 40 Jahren für die Vitos GmbH beziehungsweise den Landes­wohl­fahrts­verband Hessen tätig. Zurzeit leitet er den Geschäfts­bereich Unternehmens­entwicklung, Maßregelvollzug und Qualitäts- und Baumanagement. Seit 2005 ist er Vorsitzender der Bundesarbeitsgemeinschaft Träger psychiatrischer Krankenhäuser. Foto: Vitos GmbH

Joachim Hübner über die Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen und die Folgen für den Klinikalltag

Herr Hübner, bis 2013 soll das Entgeltsystem für stationäre psychiatrische Leistungen umgestellt werden. Ist eine Reform der Finanzierung aus Ihrer Sicht notwendig?

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Hübner: Bisher sind die Psychiatrie, die Kinder- und Jugendpsychiatrie und auch die Psychosomatik nicht in das DRG-System eingebunden, was für alle anderen medizinischen Fachgebiete gilt. Die Gesundheitspolitik wünscht hier eine Änderung, was auf breite Zustimmung bei den Fachverbänden traf. Diese haben sich schon frühzeitig bereiterklärt, auch an der Entwicklung eines neuen Entgeltsystems für die Psychiatrie mitzuwirken – allerdings mit einer klaren Vorgabe: Es dürfe keine Fallpauschalen, wie in der Somatik, geben, weil die kontraindiziert wären und große Probleme für die Psychiatrie hervorrufen würden. Deshalb unterstützen die Fachverbände – und speziell wir als Bundesgemeinschaft der Klinikträger – das, was der Gesetzgeber jetzt auf den Weg gebracht hat: ein durchgängiges, leistungsorientiertes Vergütungssystem mit Tagespauschalen.

Ende 2009 hat die Selbstverwaltung Vorschläge gemacht, wie ein solches Vergütungssystem aussehen könnte. Diese wurden aber im später veröffentlichten Operations- und Prozedurenschlüssel, OPS, kaum berücksichtigt.

Hübner: Das Problem ist: Es gibt weltweit kein vergleichbares Abrechnungs- und Vergütungssystem, das man hätte auf deutsche Verhältnisse übertragen können. Ein grundlegender Unterschied zur Systemfindung für die somatische Medizin. Hier muss etwas völlig neu aufgebaut und entwickelt werden, und dafür ist die Zeit, die der Gesetzgeber gegeben hat, äußerst knapp bemessen. Dann passieren solche Dinge, wie wir sie jetzt erlebt haben, dass vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information, DIMDI, ein OPS herausgegeben wird, der uns in der Praxis sehr, sehr viele Probleme bereitet und der nach wie vor auf große Vorbehalte stößt. In dieser Form kann das Leistungsbild der psychiatrischen Krankenhäuser nicht richtig abgebildet werden.

Worin liegen die Probleme des neuen OPS?

Hübner: Es gibt ja bisher nur relativ wenige Prozedurenbeschreibungen, aber selbst die bilden die Kernleistung – gerade der Akutpsychiatrie – nicht richtig ab. Man hat Therapieeinheiten von 25 Minuten definiert. Auf einer psychiatrischen Akutstation besteht aber ein Großteil der Behandlung in der sogenannten Milieutherapie, das heißt eine unterstützende Umgebung schaffen, viele kleine Hilfestellungen und therapeutische Interventionen im Laufe des Tages sowie Anleitungen zu Alltagsaktivitäten. Das ist aber etwas, das in diesem System gar nicht abgebildet wird. Der zweite Problempunkt: Gerade schwer kranke Patienten sind gar nicht in der Lage, Therapieeinheiten von 25 Minuten zu bewältigen. Sie benötigen sehr viele therapeutische Kurzkontakte, die ebenfalls wiederum nicht abgebildet werden. Und ein dritter Punkt: Bisher sind Qualitätsgesichtspunkte in diesen Prozedurenbeschreibungen nicht enthalten. Darin sehe ich schon jetzt eine falsche Weichenstellung und Anreize dafür, aufwendige Diagnostik und viele Therapieeinheiten zu dokumentieren, um damit die Leistungsfähigkeit zum Ausdruck zu bringen, die aber für die Patienten überhaupt nicht notwendig sind.

Bisher war die Psychiatrie- Personalverordnung (PsychPV) eine Grundlage, um Leistungen einer psychiatrischen Einrichtung abzubilden. Ist sie dem neuen OPS überlegen?

Hübner: Die PsychPV ist ja in erster Linie ein Instrument zur Berechnung der Personalausstattung der Krankenhäuser. Aber wenn man genauer hinschaut, sind dort sehr genaue Leistungsbeschreibungen hinterlegt – für Ärzte, für den Pflegedienst, für andere Therapeuten –, die durchaus auch heute noch Gültigkeit haben und Qualitätsstandards setzen. Das Problem dabei ist, dass die PsychPV Ende der 80er Jahre erstellt und seitdem nicht mehr fortgeschrieben wurde. Leistungsveränderungen sind nicht mehr abgebildet. Im Gegensatz zum OPS, über den erbrachte Leistungen codiert werden, ist die PsychPV eine normative Vorgabe.

Nach PsychPV würde also die zu erbringende Leistung vergütet und nicht die tatsächlich erbrachte Leistung?

Hübner: Genau. Also insofern ist jetzt der Schritt hin zu dieser leistungsorientierten Vergütung schon der richtige. Er sorgt für mehr Transparenz, wenn er denn wirklich die Leistungen auch richtig abbildet. Und das ist im Moment noch nicht der Fall.

Was müsste an dem OPS verändert werden, um damit die stationäre Behandlung vom psychiatrischen Patienten darstellen zu können?

Hübner: Es hat ja lange Diskussionen zwischen den Fachverbänden gegeben, die versucht haben, relativ genau den klinischen Alltag zu beschreiben. Da ist man noch nicht zum Ende gekommen, und es ist deutlich geworden, dass es beispielsweise Unterschiede zwischen der Psychosomatik und der Akutpsychiatrie gibt. Da müsste man sicher auch auf Fachebene noch mal genauer nachdenken. Was bisher nicht berücksichtigt wurde – was gerade für die Fachkrankenhäuser von großer Bedeutung ist –, ist die Vernetzung der Klinik mit außerklinischen Einrichtungen und Diensten der Region. Das heißt, hier entsteht auch ein Personalaufwand für fachliche Kontakte, für viele kleine Veranstaltungen und Informationen, die man geben muss, um die Klinik im Interesse der Patientenverfügung in ein Netz von außerklinischen Einrichtungen und Diensten zu integrieren. Das sind Strukturmerkmale, die kann eine solche Behandlungsprozedur gar nicht richtig abbilden. Auch da muss man einfach noch mal neu überlegen, wie solche Besonderheiten in das Finanzierungssystem eingebracht werden können.

Viel Kritik richtete sich auch gegen den administrativen Aufwand, der durch den neuen OPS von den Einrichtungen geleistet werden muss.

Hübner: Das ist etwas, was Kliniken fast kapitulieren lässt. Erst in den letzten Tagen haben die Softwarehersteller neue Produkte auf den Markt gebracht, die den Dokumentationsaufwand erleichtern. Wenn man sich allerdings vorstellt, dass bei einer durchschnittlichen dreiwöchigen Klinikbehandlung, wie sie in der Akutpsychiatrie üblich ist, circa 60 OPS-Ziffern codiert werden müssen – das heißt, Sie müssen alle Leistungen erfassen und in die Abrechnungsunterlagen einfließen lassen. Das zeigt, was für ein Riesenaufwand dahintersteht. Hier kommt sehr viel administrativer Aufwand dazu, der bei dem Ärztemangel kaum zu bewältigen ist. Es ist zu befürchten, dass anstelle der Behandlung von Patienten jetzt eben Codes dokumentiert werden müssen, und das kann nicht das Ziel sein.

Es gab ja die Option, dass zum 1. Juli eine überarbeitete Version des OPS erscheinen sollte. Die Selbstverwaltung hatte dazu auch Vorschläge gemacht, die allerdings vom Ministerium abgelehnt wurden.

Hübner: Die Kliniken hatten darauf gehofft, dass es eine unterjährige Revision geben würde. Doch das hat das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium Anfang März abgelehnt und gesagt: Es gibt keine Änderung. Nach meiner Einschätzung waren die Gründe dafür relativ formalistisch: Aus prinzipiellen Überlegungen heraus will man nicht während eines Jahres den OPS-Katalog ändern. Es wurde auch darauf verwiesen, dass die Softwarehersteller sich ja anpassen müssten, dass damit für das DIMDI und für das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, InEK, ein höherer Aufwand entsteht – also alles Gesichtspunkte, die das Problem, das den Kliniken auf den Nägeln brennt, ausklammert. Der einzige Vorteil für die Krankenhäuser war bisher, dass eine fehlerhafte oder falsche Codierung noch straffrei blieb. Aber auch das läuft Mitte des Jahres aus. Ab 1. Juli müssen die Kliniken damit rechnen, dass unzureichende Codierungen Rechnungskürzungen der Krankenkasse nach sich ziehen.

Schaffen es die Kliniken, die neue Codierung zu organisieren?

Hübner: Sie sind dazu gezwungen, jetzt alles zu unternehmen, dass das System funktioniert. Ich fürchte nur, dass die Codierung noch nicht qualitativ in dem Maß erfolgen kann, wie man sich das wünscht. Und ob diese Daten dann eine aussagekräftige Grundlage für Kalkulationsarbeiten des InEK sind, das bezweifle ich einfach. Man sollte – und das müsste eine Entscheidung des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums sein – die Einführung dieser Codierung bis zum Januar 2011 verschieben. Dadurch würde der gesetzlich vorgegebene Zeitplan für die Einführung des neuen Systems nicht tangiert – der könnte genauso eingehalten werden. Die Zeit bis dahin könnte dafür genutzt werden, noch mal innerhalb der Fachverbände gemeinsam mit dem DIMDI und dem InEK die kritischen Punkte aufzugreifen und zu versuchen, diese zu lösen. Die Zeit wäre dann auch gut nutzbar, Ärzte und Therapeuten der Kliniken zu überzeugen und bei ihnen die Akzeptanz für die neuen Entgelte zu erreichen. Es ist sehr wichtig, dass gerade diese Mitarbeiter auch hinter einem neuen System stehen und davon überzeugt sind, dass es vernünftig ist. Das halte ich für einen sehr wichtigen Gesichtspunkt, und der ist in der Kürze der Zeit völlig vernachlässigt worden.

 Das Gespräch führte Dr. Marc Meißner.

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