ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2010Therapie der HIV-Infektion

MEDIZIN: cme

Therapie der HIV-Infektion

The Treatment of Patients With HIV

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(28-29): 507-16; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0507

Vogel, Martin; Schwarze-Zander, Carolynne; Wasmuth, Jan-Christian; Spengler, Ulrich; Sauerbruch, Tilman; Rockstroh, Jürgen Kurt

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Hintergrund: Die Infektion mit dem Humanen Immundefizienz Virus (HIV) stellt nach wie vor eine bedeutende medizinische Herausforderung dar.

Methoden: Selektive Literaturübersicht unter Einbeziehung der aktuellen Deutsch/Österreichischen, Europäischen, und US-Amerikanischen Leitlinien zur Behandlung der HIV-Infektion von Erwachsenen.

Ergebnisse: In Deutschland infizieren sich jährlich 3 000 Menschen mit HIV, 2009 waren 67 000 mit HIV infiziert. Mit einem rechtzeitigen Einsatz hochaktiver antiretroviraler Therapie (HAART) lässt sich eine fast normale Lebenserwartung erreichen. Dennoch werden auch in Deutschland 30 Prozent aller Diagnosen erst im Stadium des Acquired Immune Deficiency Syndrom (AIDS) oder bei einem fortgeschrittenen Immundefekt gestellt. Eine HAART sollte spätestens bei einem Abfall der CD4-positiven Helferzellen unter 350/µL begonnen werden. Die Auswahl der antiretroviralen Medikamente muss dabei Primärresistenzen, Begleiterkrankungen und persönliche Lebensumstände des Patienten berücksichtigen. Therapieziel ist eine dauerhafte Suppression der HIV-RNA unterhalb von 50 Kopien/mL-Plasma.

Schlussfolgerungen: Patienten mit erhöhtem Risiko für eine HIV-Infektion oder Neudiagnose einer sexuell übertragbaren Erkrankung sollte ein HIV-Test angeboten werden. Mit dem Älterwerden HIV-infizierter Menschen verkompliziert sich die Behandlung durch zusätzliche Komorbiditäten und erfordert erhöhte Wachsamkeit aufgrund möglicher Arzneimittelinteraktionen.

LNSLNS

Seit Bekanntwerden erster Fälle erworbener Immunschwäche (Acquired Immunodeficiency Syndrome [AIDS]) in den 1980er-Jahren in den USA und der Entdeckung des hierfür verantwortlichen Virus HIV („Human Immunodeficiency Virus“) ist es zu einer Verbreitung der Infektion mit einer geschätzten weltweiten Prävalenz von 33 Millionen Infektionen gekommen (e1–e4). In Deutschland waren im Jahr 2009 etwa 67 000 Menschen mit HIV infiziert. Kam es nach dem Jahr 2000 zunächst zu einem Anstieg der Neuinfektionen, so hat sich die Situation seit 2007 erfreulicherweise wieder stabilisiert mit aktuell etwa 3 000 Neuinfektionen pro Jahr (1).

Bereits zehn Jahre nach Entdeckung des HI-Virus wurde 1996 das Behandlungskonzept einer hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) eingeführt (e5). Mit der HAART wird durch die Kombination verschiedener antiretroviraler Medikamente das HIV dauerhaft in seiner Vermehrung gehemmt und so die Folgen einer unkontrollierten HIV-Infektion unterbunden (insbesondere Verlust der CD4-Zell-vermittelten Immunität). Theoretische Überlegungen und bisherige klinische Erfahrung sprechen dafür, dass HAART ein lebenslang erfolgreiches Therapiekonzept für den einzelnen Patienten darstellen kann. Wird eine antiretrovirale Therapie vor Auftreten klinischer Manifestationen einer HIV-Infektion begonnen (Stadium B oder C), zeigt sich in mathematischen Modellen eine fast normale Lebenserwartung. So wird zum Beispiel die Lebenserwartung eines heute 25-jährigen, HIV-positiven, nicht drogenabhängigen, jungen Mannes auf 77,7 Jahre geschätzt; im Vergleich zu einem HIV-negativen 25-jährigen Mann mit einer Lebenserwartung von 78,1 Jahren (2). Allerdings reduziert sich die Lebenserwartung mit späterem Beginn der HAART deutlich. Wird die Lebenserwartung eines 20-jährigen HIV-positiven Mannes in einer anderen Studie bei Beginn einer HAART oberhalb von 200 Helferzellen/µL auf 70 Jahre geschätzt, so sinkt diese bei Beginn zwischen 100 bis 199 Helferzellen/µL auf 62 Jahre und bei Beginn unter 100 Helferzellen/µL auf 52 Jahre. (3). Trotz guter Behandlungsmöglichkeiten und vieler Aufklärungskampagnen wird immer noch ein großer Teil der HIV-Infektionen zu spät erkannt, mit für den Einzelnen zum Teil dramatischen Folgen, zum Beispiel wenn die Diagnose erst im Stadium AIDS erfolgt (1). Personengruppen mit erhöhtem Risiko einer HIV-Infektion sollte daher routinemäßig ein HIV-Test angeboten werden. Das Wissen um HIV-assoziierte Erkrankungen kann dabei helfen, die Diagnose zu stellen und rechtzeitig eine HAART einzuleiten.

Methoden

Der folgende Beitrag stellt die aktuellen Aspekte zur Epidemiologie und Behandlung anhand einer selektiven Literaturübersicht dar. Dabei wurden die aktuellen deutsch/österreichischen, europäischen, und US-amerikanischen Leitlinien zur Behandlung der HIV-Infektion Erwachsener berücksichtigt. Die Suche erfolgte mit den Stichwörtern: HIV-, ART-, HAART-guidelines.

Lernziele

Die Ziele dieses Beitrags sind:

  • die Epidemiologie der HIV-Infektion kennenzulernen
  • den natürlichen Verlauf der HIV-Infektion zu verinnerlichen
  • einen Überblick über die Behandlung der HIV-Infektion zu erlangen.

Früherkennung der HIV-Infektion

In Deutschland schätzt man, dass die Hälfte aller HIV-Infektionen zu spät erkannt wird, also zu einem Zeitpunkt, bei dem eine antiretrovirale Therapie schon hätte begonnen werden sollen (1). Immerhin ein Drittel aller Patienten weisen zum Zeitpunkt der Diagnose ein AIDS-definierendes Ereignis oder aber einen weit fortgeschrittenen Immundefekt mit einer CD4-Zellzahl unter 200/µL auf. Die Früherkennung der HIV-Infektion ist aber nicht nur für den Betroffenen von Bedeutung, der in der Zeit bis zur Diagnosestellung ein nicht kalkulierbares Risiko für zum Teil schwere gesundheitliche Folgen trägt. Auch aus der Sicht der Gesamtbevölkerung ist eine frühe Diagnose der HIV-Infektion hilfreich, da durch das Wissen um die Infektion und entsprechende Vorsichtsmaßnahmen die Übertragung von HIV auf Mitmenschen deutlich reduziert werden kann (4). Vorsichtsmaßnahmen sind:

  • geschützter Geschlechtsverkehr
  • Benutzung von Einmalspritzen und -bestecken
  • eine effektive Therapie der HIV-Infektion.

Von einer späten Diagnose sind in Deutschland besonders Menschen höheren Alters, ohne erkennbares/eruierbares Übertragungsrisiko, aus Hochprävalenzgebieten stammend oder mit heterosexueller Orientierung betroffen (1). Häufig finden sich im Rückblick Arztkontakte, im Rahmen derer die HIV-Infektion hätte festgestellt werden können. In einer kürzlich vorgestellten nordamerikanischen Untersuchung bei Menschen mit spät diagnostizierter HIV-Infektion zeigte sich retrospektiv bei knapp 20 Prozent aller Patienten ein Symptom oder Symptomkomplex, der an eine HIV-Infektion hätte denken lassen können (5).

Klassische AIDS-definierende Erkrankungen wie die Pneumocystis jiroveci Pneumonie (PCP), die zerebrale Toxoplasmose oder das Kaposi-Sarkom sind meist bekannt (Kasten 1 gif ppt, Abbildung jpg ppt). Aber auch HIV-assoziierte Erkrankungen wie Herpes zoster, orale Haarleukoplakie und oraler Soor und schließlich das Vorliegen anderer sexuell übertragbarer Erkrankungen sollten zum Angebot eines HIV-Testes führen (Kasten 1, Kasten 2 gif ppt). Dabei gilt in Deutschland weiterhin, dass ein Test nur mit Einverständnis des Patienten durchgeführt werden darf (6).

Therapiebeginn

Der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer Behandlung ist nach wie vor ungeklärt. Dabei sind die sich stetig erneuernden Empfehlungen der Fachgesellschaften Ausdruck der insgesamt deutlich verbesserten Verträglichkeit und Einnahmemodalitäten heutiger HIV-Medikamente einerseits und neuer Erkenntnisse über die negativen Auswirkungen einer unkontrollierten HIV-Infektion auch bei höheren Helferzellen andererseits. So hat sich in den letzten Jahren die Empfehlung hin zu einem früheren Therapiebeginn verschoben (Tabelle 1 gif ppt). Unumstritten ist, dass alle Patienten im symptomatischen Stadium ihrer HIV-Erkrankung (CDC-Klassifikation Kategorien B und C, [Kasten 1]) unabhängig von ihrer Viruskonzentration und CD4-Zellzahl behandelt werden sollten.

Eine unkontrollierte HIV-Infektion stellt aber auch bei höheren CD4-Zellzahlen oberhalb von 200 Zellen/µL, die nur noch mit einem geringen Risiko für AIDS oder HIV-assoziierte Erkrankungen assoziiert sind, ein Gesundheitsrisiko dar. Patienten, die ihre HAART früher begannen (in dieser Studie oberhalb von 350 Helferzellen/µL), erlitten zum Beispiel seltener Herzinfarkte als Patienten, die ihre HAART später (unterhalb von 250 Helferzellen/µL) begannen (9 Fälle versus 0 Fälle, kombinierte Hazard-Ratio für alle nicht-AIDS-assoziierten Erkrankungen 7.0) (7). Eine chronische Hepatitis-C-Infektion verläuft bei gleichzeitiger HIV-Infektion deutlich ungünstiger. Durch den Einsatz von HAART konnte die Mortalität und die Leberfibroseprogression deutlich verringert werden (8). Ein gut erhaltener Immunstatus mit hohen Helferzellzahlen war dabei in verschiedenen Studien mit einer geringeren Progression der Leberfibrose assoziiert (9), so dass bei Hepatitis-koinfizierten Patienten allgemein ein früherer HAART-Beginn empfohlen wird. Neuere Daten zur Krebsepidemiologie zeigen darüber hinaus, dass auch das Risiko für Malignome für einige Tumore bereits unterhalb einer CD4-Zellzahl von 500/µL ansteigt (10).

Uneinigkeit herrscht derzeit unter Experten, wann bei Patienten mit einer hohen CD4-Zellzahl > 350/µL mit einer HIV-Therapie begonnen werden sollte. Während ein Teil der amerikanischen Experten sogar jedem HIV-Patienten eine Therapie empfehlen würden (11), bleiben europäische (12) und deutsche (13) Experten konservativer und empfehlen nur in Sonderfällen einen Therapiebeginn oberhalb einer CD4-Zellzahl von 350/µL (Tabelle 1). Dabei hat sich eine zunehmende Individualisierung der Leitlinien durchgesetzt, das heißt in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen oder besonderen Risiken für eine Krankheitsprogression der HIV-Infektion wird für besonders gefährdete Patientengruppen zu einem früheren Therapiebeginn geraten (zum Beispiel Hepatitiskoinfektion, höheres Lebensalter).

Im Falle einer akuten HIV-Infektion zeigen bisherige Studien widersprüchliche Ergebnisse, so dass vorerst die Behandlung solcher Fälle im Rahmen kontrollierter Studien erfolgen sollte. Aufgrund der raschen Veränderungen der Behandlungsmöglichkeiten empfiehlt es sich, eine HIV-spezifische Behandlung an primär spezialisierten Zentren (HIV-Schwerpunktpraxen oder universitäre Ambulanzen) durchführen zu lassen (siehe www.dagnae.de oder www.daignet.de).

Therapieziel

HIV stellt besondere Herausforderungen an die Behandlung, da das Virus sich sehr rasch vermehrt (die tägliche Virusproduktion wird auf mindestens 1010 Viren geschätzt) und während seiner Vermehrung stark mutiert (etwa 1 neue Mutation pro Virusreplikationszyklus), ohne dass die Mehrheit seiner Proteine dabei einen wesentlichen Funktionsverlust erleiden. Um eine langfristig wirksame HIV-Behandlung gewährleisten zu können und eine Vermehrung und insbesondere eine Resistenzentwicklung gegenüber den eingesetzten antiretroviralen Medikamenten unterbinden zu können, ist eine dauerhafte maximale Suppression der HI-Viruslast nötig. In der Praxis hat sich gezeigt, dass hierzu eine dauerhafte Suppression der HIV-RNA unterhalb der Nachweisgrenze der gängigen quantitativen Nachweisverfahren (20 bis 50 Kopien/mL) ausreichend ist (13, 15).

Wird die Viruslast unzureichend (> 400 HIV-RNA Kopien/mL) abgesenkt, ist die Wahrscheinlichkeit erhöht, therapieresistente Virusmutanten zu selektieren, die mittelfristig die Therapierbarkeit verschlechtern (16). Besonders wichtig für den langfristigen Therapieerfolg ist eine gute Therapieadhärenz des Patienten. Weniger als 5 Prozent aller Patienten, die erstmals eine HAART beginnen, erleiden innerhalb des ersten Jahres ein virologisches Versagen. Eine regelmäßige und kontinuierliche Einnahme der HAART kann das Auftreten von Resistenzen wirksam unterbinden. Dabei erhöhte zum Beispiel das Vergessen von mehr als zwei Tabletten-Einnahmen im letzten Monat das Risiko für ein virologisches Therapieversagen um den Faktor 2,8 im Vergleich zu Patienten, die keine einzige Dosis vergaßen (14). Grundlegend hierfür sind eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung und eine ausführliche Aufklärung über Art und Eigenschaften der Präparate, deren spezifisches Nebenwirkungsprofil und über den zu erwartenden Therapieerfolg. Zusammengefasst sollte also, nachdem die Entscheidung für eine antiretrovirale Therapie zusammen mit dem informierten Patienten getroffen worden ist, eine maximale Suppression der HIV-Vermehrung erreicht werden, da dies für einen Langzeiterfolg von entscheidender Bedeutung ist.

Auswahl antiretroviraler Medikamente

Da die Gabe von Einzelsubstanzen (Monotherapie) rasch zur Resistenzbildung führt, wird eine antiretrovirale Therapie in der Regel nur als Kombinationstherapie verabreicht, wobei sich die Wahl der Präparate an beruflichen und sozialen Voraussetzungen des Patienten und bestehenden Begleiterkrankungen orientieren sollte. Grundsätzlich wird in der Behandlung therapienaiver Patienten eine Kombinationstherapie aus zwei nukleosidischen (nukleotidischen) Reverse Transkriptase Hemmern (N(t)RTI) und entweder einem nicht-nukleosidalen Reverse Transkriptase Hemmer (NNRTI), einem mit Ritonavir geboosteten Protease Hemmer (PI) oder einem Integrasehemmer (INI) em-pfohlen. Die wesentlichen derzeit empfohlenen Kombinationen der deutsch-österreichischen AIDS-Gesellschaft zur antiretroviralen Behandlung therapienaiver, erwachsener Patienten sind in Tabelle 2 (gif ppt) aufgeführt.

Vor Beginn einer antiretroviralen Therapie sollte in jedem Fall eine genotypische HIV-Resistenztestung durchgeführt werden, um Primärresistenzen entsprechend zu erfassen. Auch in Deutschland sind Primärresistenzen verbreitet, so ließ sich zum Beispiel in Nordrhein-Westfalen im Jahr 2005 bei etwa 9 Prozent aller neu diagnostizierten HIV-Infektionen mindestens eine Mutation nachweisen, die mit einer Resistenz gegenüber einem HIV-Medikament assoziiert war (17).

Vorliegende Begleiterkrankungen und Kinderwunsch sollten bei der Auswahl der HIV-Medikamente berücksichtigt werden. Im Falle eines Kinderwunsches sollte der behandelnde Arzt Efavirenz vermeiden, da Neuralrohrdefekte bei Neugeborenen beschrieben sind (23). Auch sollte Efavirenz bei Patienten mit psychiatrischen Grunderkrankungen nur unter Vorsicht eingesetzt werden, da für dieses Patientenkollektiv ein erhöhtes Risiko psychiatrischer Nebenwirkungen beschrieben ist (19). Alternativ zu Efavirenz kann als NNRTI Nevirapin eingesetzt werden; hier ist allerdings zu beachten, dass bei Patienten mit höheren CD4-Zellzahlen vermehrt starke allergische Hautreaktionen und Hepatotoxizität auftreten, so dass ein Einsatz bei Frauen nur im Falle einer CD4-Zellzahl < 250/ µL und bei Männern < 400/ µL empfohlen wird.

Patienten mit einer chronischen Hepatitis sollten nach Beginn einer HAART engmaschig hinsichtlich der Leberfunktionsparameter überwacht werden, da ein erhöhtes Risiko für Transaminaseerhöhungen besteht. Bei Vorliegen einer chronischen Hepatitis-B-Infektion muss die Behandlungsindikation der Hepatitis B geprüft werden. Liegt hier eine replikative HBV-Infektion (> 2000 IU/mL) mit erhöhten Transaminasen oder aber eine fortgeschrittene Leberfibrose vor, so sollten antiretrovirale Substanzen mit gleichzeitiger antiviraler Hemmung der HBV-Polymerase (zum Beispiel Tenofovir in Kombination mit Emtricitabin oder Lamivudin) eingesetzt werden. Patienten mit einer chronischen Hepatitis-C-Infektion, die eine pegylierte Interferon/Ribavirin-Therapie planen, sollten aufgrund der vermehrten Toxizität bei gleichzeitiger Gabe von Ribavirin kein Didanosin, Stavudin oder Zidovudin erhalten.

Eine bestehende Einschränkung der Nierenfunktion sollte eine Überprüfung der Dosierungen der N(t)RTIs nach sich ziehen, da diese überwiegend renal eliminiert werden und entsprechende Dosisanpassungen notwendig werden können. Schließlich sollte die bestehende Medikation des Patienten sorgfältig hinsichtlich möglicher Arzneimittelinteraktionen überprüft werden. NNRTI und PI werden größtenteils über das Cytochrom-P450-System verstoffwechselt, was sowohl für die HAART als auch für gleichzeitig verabreichte andere Medikamente weitreichende Auswirkungen haben kann. So ist bei gleichzeitiger Einnahme von zum Beispiel Ergotamin, Statinen, Protonenpumpenhemmern, Antihypertensiva oder Antiarrhythmika, aber auch bei der Einnahme von Johanniskraut je nach Kombination mit subtherapeutischen (mangelnde Wirksamkeit und erhöhte Gefahr der Resistenzbildung), aber auch toxischen Medikamentenspiegeln zu rechnen. Auch Protonenpumpeninhibitoren (PPI) können über eine veränderte Löslichkeit zum Beispiel von Atazanavir zu klinisch relevanten Medikamenten-Interaktionen führen. Mittlerweile stehen verschiedene Internet-basierte Dienste zur Verfügung, um Interaktionen zu überprüfen (www.ifi-interaktions-hotline.de) (20, 21).

Überwachung der Therapie

Vier Wochen nach Beginn der Therapie sollte eine erste Erfolgskontrolle vorgenommen werden. Zu diesem Zeitpunkt sollte die HI-Viruslast mindestens um zwei Zehnerpotenzen abgenommen haben, andernfalls muss an Resistenzen, Absorptionsprobleme der Medikamente oder Schwierigkeiten in der Patienten-Adhärenz bezüglich Medikamenteneinnahme gedacht werden. Sprechen die virologischen Parameter initial auf die Therapie gut an, kann der weitere Therapieerfolg in dreimonatigen Abständen kontrolliert werden. Eine Suppression der Viruskonzentration unter die Nachweisgrenze (< 50 Kopien/mL) sollte bei guter Einstellung innerhalb von sechs Monaten nach Therapiebeginn erreicht werden.

Bei Patienten mit besonders rascher Immunrekonstitution oder solchen, die bei sehr niedrigen CD4-Helferzahlen eine HAART begonnen haben (< 50 CD4-Zellen/µL), wird gehäuft ein Immunrekonstitutions-Inflammatorisches Syndrom (IRIS) beobachtet. Hier kommt es paradoxerweise trotz steigender Helferzellen zu einer vorübergehenden Verschlechterung eines zugrunde liegenden und bis dahin nicht evidenten Krankheitsbildes oder erneuter klinischer Manifestation opportunistischer Infektionen. Dieses Syndrom wird als überschießende Immunantwort auf einen klinischen oder subklinischen Antigenstimulus im Rahmen des reagibler werdenden Immunsystems gesehen. So kann beispielsweise bei bestehender Hepatitis-C-Infektion ein Anstieg der Transaminasen nach Beginn der HAART Ausdruck eines IRIS sein; auch kann bei niedriger CD4-Zellzahl aber asymptomatischer HIV-Infektion unter steigenden CD4-Zellzahlen eine Tuberkulose erstmalig klinisch apparent werden.

Therapiewechsel und Therapiepausen

Änderungen einer antiretroviralen Therapie können notwendig werden, wenn die Therapie wirkungslos ist, Nebenwirkungen auftreten oder neuere Medikamente mit einfacheren Einnahmeschemata, günstigerem Nebenwirkungsprofil oder besserer Wirksamkeit erhältlich werden.

Von einem virologischen Versagen der Therapie ist auszugehen, wenn die Plasmaviruslast nach Suppression unter die Nachweisgrenze von 50 Kopien/mL wiederholt auf Werte oberhalb der Nachweisgrenze ansteigt. In der neu zu wählenden HAART sollten möglichst viele noch wirksame Substanzen eingesetzt werden und die antiretroviralen Medikamente sollten auf der Basis einer genotypischen Resistenzbestimmung ausgewählt werden. Darüber hinaus sollten Schwierigkeiten in der Adhärenz als mögliche Ursache eines virologischen Versagens ausgeschlossen und gegebenenfalls angegangen werden.

Während in Europa virologisches Versagen in weniger als zehn Prozent der Fälle der Grund für eine Therapieumstellung darstellt, sind Nebenwirkungen und Patientenwünsche in mehr als 50 Prozent der Fälle verantwortlich für eine Änderung der HAART (22). Da die Adhärenz des Patienten im Sinne einer kontinuierlichen Einnahme der HAART die wichtigste Voraussetzung für den Erfolg einer Therapie darstellt, sollte den Beschwerden und Wünschen des Patienten in besonderem Maße Rechnung getragen werden. Therapieunterbrechungen können durch Nebenwirkungen oder besondere Umstände unumgänglich sein. Hier sollte auf die unterschiedlichen Halbwertszeiten der Medikamente nach Möglichkeit Rücksicht genommen werden, um funktionelle Monotherapien mit erhöhtem Risiko der Resistenzbildung zu vermeiden (NNRTIs).

Viele Patienten verspüren im Verlauf der Therapie den Wunsch, eine Therapiepause einzulegen. Ein diskutiertes Konzept ist es zum Beispiel, die Einnahme von HAART nach der CD4-Zellzahl zu steuern. Wenn die CD4-Zellen größer 350/µL sind, macht der Patient eine Pause; wenn die CD4-Zellen kleiner 250/µL sind, beginnt der Patient wieder mit der HAART. In verschiedenen Studien hat sich gezeigt, dass die durch HAART „gewonnenen“ CD4-Zellen jedoch in den meisten Fällen innerhalb kurzer Zeit wieder auf den zurückliegenden Tiefpunkt oder Nadir absinken. Zuletzt wurde eine große internationale Studie zur Erforschung der CD4-Zell-gesteuerten Therapie abgebrochen, da sich in dem Studienarm mit der CD4-Zell-gesteuerten Therapie signifikant mehr AIDS-definierende Ereignisse und auch non-AIDS-definierende Ereignisse (kardiovaskulär, renal oder hepatisch) sowie Todesfälle fanden als in der Gruppe von Patienten, die ihre HAART kontinuierlich einnahmen (23). Ein Absetzen der HAART ist daher im Einzelfall mit nicht unerheblichen Risiken behaftet und wird daher im Allgemeinen nicht empfohlen.

Fazit für die Praxis

Die HIV-Infektion ist heutzutage in westlichen Industrienationen sehr gut behandelbar. Anhand der Surrogatmarker HIV-RNA, CD4-Zellzahl und dem klinischen Stadium der HIV-Infektion sollte individuell auf der Basis von Patientencharakteristika und Begleiterkrankungen entschieden werden, wann der richtige Zeitpunkt für den Beginn einer antiretroviralen Kombinationsbehandlung gegeben ist. Vor Behandlungsbeginn sollte der behandelnde Arzt in jedem Fall eine genotypische HIV-Resistenztestung vornehmen, um Primärresistenzen auszuschließen. Eine HIV-Therapie sollte aufgrund ihrer Komplexität immer in Absprache mit einem in der Behandlung erfahrenen HIV-Schwerpunktzentrum erfolgen.

Interessenkonflikt

Dr. Vogel erhielt Vortragshonorare und finanzielle Unterstützung für
Kongressreisen von Abbott, Tibotec, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Roche, Boehringer-Ingelheim und Merck.

Dr. Schwarze-Zander erhielt Vortragshonorare und finanzielle Unterstützung für Kongresse und Reisen von Roche, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Pfizer und Abbott.

Prof. Rockstroh erhielt Vortragshonorare, finanzielle Unterstützung für Kongressreisen und Honorare für Beratertätigkeit in den Advisory-Boards von Abbott, Tibotec, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Roche, Boehringer-Ingelheim und MSD

Prof. Sprengler erhielt Honorare für Beratertätigkeiten für Gilead, BMS, Roche und Novartis

PD Wasmuth bekam finanzielle Zuwendungen für Vortragshonorare, Teilnahme an Advisory Boards, Forschungsförderung und Reiskosten von Abbott, BMS, Pfizer, ViiV Healthcare, Roche, Gilead.

Prof. Sauerbruch erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 3. 2010, revidierte Fassung angenommen: 15. 6. 2010

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Jürgen K. Rockstroh
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn
E-Mail: juergen.rockstroh@ukb.uni-bonn.de

Summary

The Treatment of Patients With HIV

Background: Infection with the human immunodeficiency virus (HIV) remains a major medical challenge.

Methods: Selective literature review, including the current German/Austrian, European, and American guidelines on the treatment of HIV infection in adults.

Results: In Germany, 3000 persons become infected with HIV each year; in 2009, 67 000 persons in Germany were living with HIV. When highly active antiretroviral therapy (HAART) is initiated in time, patients can achieve a
nearly normal life expectancy. Nonetheless, in Germany as elsewhere, 30% of patients receive the diagnosis of HIV infection only when they have
reached the AIDS stage of the disease or are suffering from advanced
immunodeficiency. HAART should be started, at the latest, when the CD4-positive helper cell count drops below 350/µL. Primary drug resistances, accompanying illnesses, and the patient’s living circumstances must all be taken into account in the selection of antiretroviral drugs. The goal of treatment is lasting suppression of HIV-RNA to below 50 copies per milliliter of plasma.

Conclusions: HIV testing should be offered to all patients at high risk for HIV infection and all persons newly diagnosed with a sexually transmitted disease. As persons with HIV grow older, their treatment is complicated by increasing comorbidity and requires increased vigilance for possible drug interactions. 

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2810

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eKasuistik (gif ppt) unter:
www.aerzteblatt.de/10m0507

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