ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2010PKV-Ombudsmann – Jahresbericht 2009: Gefragter Schlichter

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PKV-Ombudsmann – Jahresbericht 2009: Gefragter Schlichter

Dtsch Arztebl 2010; 107(28-29): [103]

Spielberg, Petra

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2009 ist die Zahl der Beschwerden gegenüber dem Vorjahr gestiegen. Die medizinische Notwendigkeit von Leistungen ist einer der häufigsten Streitpunkte.

Die Zahl der beim Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung in Berlin eingegangenen Beschwerden, Anfragen und Bitten um Schlichtung ist 2009 gegenüber dem Vorjahr um 15 Prozent auf 5 015 gestiegen. 432 der Beschwerden waren unzulässig. Dies geht aus dem aktuellen Jahresbericht des PKV-Ombudsmanns hervor.

Wie schon in den zurückliegenden Jahren bildeten Fragen der medizinischen Notwendigkeit, Gebührenstreitigkeiten, die Erstattung von Heil- und Hilfsmitteln, Rücktritts- und Kündigungsprobleme sowie Beschwerden über die Beitragshöhe die Schwerpunkte der Eingaben. Ferner musste sich der Ombudsmann zunehmend mit der Auslegung und Anwendung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) auseinandersetzen.

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Die Verteilung des Beschwerdeaufkommens hat sich im vergangenen Jahr etwas verschoben. 83 Prozent der Beschwerden entfielen auf die Krankheitskostenvollversicherung (2008: 78 Prozent). Im Bereich der Zusatz- und Krankenhaustagegeldversicherung war ein Rückgang von 16 Prozent auf zehn Prozent zu verzeichnen. Jeweils ein Prozent der Beschwerden befassten sich wie schon in den Vorjahren mit der Reisekrankenversicherung und der Pflegepflichtversicherung.

Boomender Gesundheitsmarkt erschwert Abgrenzung

Fragen der medizinischen Notwendigkeit einzelner Behandlungsmaßnahmen sind nach wie vor das zentrale Thema der vom PKV-Ombudsmann zugelassenen Beschwerden, sowohl in der Krankenkostenvollversicherung als auch im Bereich der Zusatzversicherung.

Der boomende Gesundheitsmarkt im Wellness- und Rehabilitationsbereich, bei Kuren, alternativer Medizin, Kosmetik und Nahrungsergänzungsmitteln erschwere zunehmend die Abgrenzung zu medizinisch notwendigen Leistungen, heißt es in dem Bericht. Verstärkt werde der Trend durch die Mengenausweitung einzelner Behandler.

Dies führe zwangsläufig zu vermehrten Konflikten zwischen Versicherten und Versicherungsunternehmen, so der Ombudsmann.

Zahlreiche Auseinandersetzungen drehten sich darüber hinaus um die richtige Auslegung der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte (GOÄ und GOZ).

Der Ombudsmann tritt dafür ein, dass die Versicherer ihre Kunden aus dem Gebührenkonflikt so weit wie möglich heraushalten. Er regt an, dass sie nach Vollmachtserteilung oder Abtretungserklärung die Verhandlungen mit den Ärzten und Zahnärzten selbst führen und gegebenenfalls auch das Prozessrisiko tragen.

Ständiges Thema bei den Ombudsmannbeschwerden sind ferner Auseinandersetzungen um Arznei-, Heil- und Hilfsmittel. In diesem Bereich entstehen die Auseinandersetzungen um viele noch nicht ausreichend erprobte Mittel und Verfahren, die von den Krankenversicherern nicht bezahlt werden.

Auch die Abgrenzung zwischen Arzneimitteln und Nahrungsergänzungsmitteln sowie die Erstattungsfähigkeit kosmetischer Präparate spielt in der Ombudsmannpraxis eine große Rolle. Die Zahl der Beschwerden über Beitragsanpassungen ist im vergangenen Jahr leicht gesunken. Eingaben im Zusammenhang mit dem durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung eingeführten Basistarif wurden nach Angaben der Beschwerdeabteilung seit der zweiten Jahreshälfte 2009 erheblich weniger gemacht und kommen inzwischen nur noch vereinzelt vor. Meist geht es um den Umfang des Basistarifs oder um den Prämienzuschlag.

Petra Spielberg

@Weitere Informationen:
www.pkv-ombudsmann.de

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