POLITIK: Das Interview
Interview mit Prof. Dr. Robert Jütte, Vorstand des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer (BÄK): „Die Arzt-Patienten-Interaktion ist ganz zentral“
Der Wissenschaftliche Beirat der BÄK hat eine Stellungnahme zum Thema „Placebo in der Medizin“ verfasst, deren Kurzfassung im Bekanntgabenteil dieser DÄ-Ausgabe abgedruckt ist.@ Robert Jütte präzisiert die Zielsetzungen der Stellungnahme.
Wie kommt der Wissenschaftliche Beirat dazu, sich mit dem Thema Placebo zu befassen? Gibt es nichts Entsprechendes, was man als Handreichung anbieten könnte?
Jütte: Es gibt bislang weltweit keine umfassende Darstellung der Placeboproblematik, also Zusammenfassungen, die neben der Forschung auch die ethischen und rechtlichen Probleme miteinbeziehen. Der Wissenschaftliche Beirat hat sich lange schwergetan mit dem Thema; es bedurfte einiger Überzeugungskraft, bis er sich im Jahr 2007 zur Beschäftigung damit entschlossen hat.
Wurde die Auseinandersetzung mit der Placeboanwendung ursprünglich als ein nicht wirklich medizinisch-wissenschaftliches Thema angesehen?
Jütte: So war wohl ursprünglich die Sichtweise. Inzwischen hat natürlich auch der Wissenschaftliche Beirat bemerkt, wie viel experimentelle Placeboforschung es gibt und wie relevant der Placeboeffekt auch für die evidenzbasierte Medizin ist.
Die Bundesärztekammer betont im Vorwort zur Bekanntgabe, wie wichtig es sei, das Bewusstsein der Ärzte dafür zu schärfen, dass ein Placeboeffekt bei jeder Behandlung auftritt. Denken Sie, dass es da noch Nachholbedarf gibt?
Jütte: Ja, absolut. Dass ich mich überhaupt für dieses Thema eingesetzt habe, rührt daher, dass ich selbst in Stuttgart über lange Jahre den Kurs „Placebo“ für Ärzte in der Weiterbildung „Allgemeinmedizin“ gegeben habe. Ich war verblüfft, dass die Ärzte zunächst einmal gar nicht einsehen wollten, warum das Thema Placebo in ihrer Weiterbildung überhaupt ein Thema war. Sie würden ja keine klinischen Studien machen, hieß es. Der Begriff Placebo wird von einem niedergelassenen Arzt in aller Regel mit klinischen Studien in Verbindung gebracht, aber nicht mit der alltäglichen Praxis. Es war als Dozent eine Menge Aufklärungsarbeit nötig, um zu zeigen, dass der Placeboeffekt in der Tätigkeit des Arztes mitbegründet ist. Man braucht dazu nicht unbedingt Scheinmedikamente oder etwas Ähnliches einzusetzen. Es ist das Anliegen der Bundesärztekammer, mit dieser Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats auf die Bedeutung des Placeboeffekts in der alltäglichen Praxis aufmerksam zu machen.
Entfaltet das Placebo nicht gerade dadurch seine Wirkung, dass der Patient von dessen Verabreichung keine Kenntnis hat? Entsteht dann nicht ein logisches Problem, wenn vom Wissenschaftlichen Beirat betont wird, dass wie bei einer Verumgabe eine Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten besteht?
Jütte: Man muss zwei Ebenen trennen. Wenn sich ein Arzt für einen bewussten Einsatz von Placebo entscheidet, dann hat er in der Tat das Aufklärungsproblem. Der Arzt kann bei der Erfüllung der Aufklärungspflicht zum Beispiel sagen: „Sie bekommen jetzt kein Standardmedikament, wir wissen aber aus der Placeboforschung, dass auch diese Substanzen wirken.“ Man darf aber in der Regel nicht vorgaukeln, dass man jetzt dieses spezielle Medikament gibt. Forschungen belegen, dass in einer stabilen Arzt-Patienten-Beziehung eine solche Aufklärung, die eine Placebogabe umschreibt, den Placeboeffekt nicht zerstört. Die Patienten wollen allerdings – wie eine noch nicht veröffentlichte Schweizer Studie zeigt – über die unspezifische Wirkung von Placebos informiert sein. Das ist die eine Ebene – wenn ich als Arzt Placebo bewusst verabreichen will, was in der Praxis ja nicht selten geschieht, wie Umfragen zeigen.
Selbst wenn der Arzt dem Patienten mitteilt, dass er ihm etwas gebe, was keinen Wirkstoff enthalte, entfaltet dies unter bestimmten Umständen eine Wirkung?
Jütte: Es gibt einige wenige experimentelle Studien, die zeigen, dass es trotzdem wirkt. Wenn der Patient genügend Vertrauen hat, kann die gewünschte Wirkung durchaus eintreten. Sehr viel wichtiger ist allerdings die Rolle des Arztes beim Placeboeffekt. Die Arzt-Patienten-Interaktion ist ganz zentral. Mit seinem Verhalten kann der Arzt ungemein viel erreichen – mit Empathie, Vertrauen und dem therapeutischen Setting. All das muss stimmen, damit der Arzt mit seiner Maßnahme – auch wenn sie noch so evidenzbasiert sein mag – Erfolg haben kann. Darauf zielt diese Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats im Wesentlichen ab. In der alltäglichen Praxis sollte die Reflexion über die Bedeutung der Arzt-Patienten-Interaktion für den Placeboeffekt im Vordergrund stehen.
Das heißt, es kommt ein Mittel mit einer bestimmten Wirkung zur Anwendung, die noch verstärkt wird durch die therapeutischen Begleitumstände?
Jütte: Wenn ich eine therapeutische Maßnahme habe, die in klinischen Studien einen nachgewiesenen hohen Effekt von beispielsweise 60 Prozent hat, kann trotzdem in der täglichen Praxis eine Behandlung, die etwa in den klinischen Studien nicht so gut abgeschnitten hat, im Endeffekt für den Patienten besser sein, weil der Verum- und Placeboanteil einer Behandlung unterschiedlich groß sein können. Es kommt also nicht selten vor, dass eine Maßnahme mit geringerer Evidenz effektiver ist, weil die Umstände besser passen und der Gesamteffekt damit größer wird.
Sehen Sie auch im Bereich der klinischen Forschung zu Placebo Handlungsbedarf?
Jütte: Dem Wissenschaftlichen Beirat ist aufgefallen, dass bestimmte Bereiche der klinischen Forschung noch nicht vollständig geregelt sind. Dazu gehört die Frage: Sind placebokontrollierte Studien generell zulässig oder nicht? Wir haben uns unter bestimmten Voraussetzungen dafür ausgesprochen. Wir richten uns da nach der neuesten Fassung der Helsinki-Deklaration des Weltärztebundes. Dort werden weltweit anerkannte Standards zur Zulässigkeit placebokontrollierter Studien genannt. Das wollten wir noch einmal ins Bewusstsein rufen, insbesondere deshalb, weil die deutschen Ethikkommissionen durchaus nach unterschiedlichen Richtlinien arbeiten. Es gibt in dieser Frage nicht nur hierzulande keinen Grundkonsens. Dies deutlich zu machen, war auch Sinn dieser Stellungnahme.
Wie sehen die vom Weltärztebund formulierten Standards aus?
Jütte: Placebo im Test gegen eine neue Therapie ist in klinischen Studien zulässig, wenn es keine andere wirksame Behandlung gibt.
Das ist ein sehr enger Bereich.
Jütte: Ja. Deshalb fordert die forschende Arzneimittelindustrie ja auch, Ausnahmen zuzulassen. Wir sagen gemeinsam mit dem Weltärztebund: Wenn Ausnahmen gemacht werden, muss es dafür zwingende Gründe geben. Diese müssen auch wissenschaftlich schlüssig begründet sein. Patienten dürfen zudem im Fall einer placebokontrollierten Studie natürlich nie dem Risiko einer irreversiblen Schädigung ausgesetzt werden. Die Frage der Zulässigkeit solcher Studien muss jeweils im Einzelfall von den Ethikkommissionen geprüft werden. In unserer Stellungnahme wollten wir nur auf die Problematik aufmerksam machen.
Sollte das Wissen um Placeboeffekte mehr als bisher in der ärztlichen Ausbildung vermittelt werden?
Jütte: Es kann nicht sein, dass man Medizinstudierenden das Wissen um Placebo nur im Kontext klinischer Studien vermittelt. Es muss klar sein, dass der Placeboeffekt für die Beurteilung jeder medizinischen Handlung, die erbracht wird, ganz entscheidend ist. Ohne dieses Wissen stochert der Arzt gewissermaßen im Dunkeln herum und verlässt sich blind auf evidenzbasierte Medizin. Natürlich steht der Wissenschaftliche Beirat für die evidenzbasierte Medizin, aber um sie zu optimieren, muss man den Placeboeffekt kennen und berücksichtigen. Denn sonst erzielt man keine optimale Therapie.
Überspitzt formuliert, könnte man dann sagen: Liebe Ärzte, seid etwas empathischer, das spart Arzneimittelkosten.
Jütte: Die Ärzte können sich vor allen Dingen viel Frust ersparen. Denn die Patienten stimmen mit den Füßen ab. Wie anders erklärt sich denn die zunehmende Inanspruchnahme komplementärer Therapieformen? Mit der Fließbandabfertigung sinkt nicht nur die Erfolgsrate bei der Behandlung, sondern der Arzt verliert auch seine Patienten. In der fast zweihundertseitigen Langfassung unserer Stellungnahme haben wir eine Reihe von Beispielen genannt, was man in der Praxis konkret verändern kann, um den Placeboeffekt zu nutzen.
Das Interview führte Thomas Gerst.
@Langfassung
der Bekanntgabe unter www.aerzteblatt.de/101388
Frenzen, Anja
Kuhn, Gottwalt
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