ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2010Harninkontinenz im Alter

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Harninkontinenz im Alter

Teil 3 der Serie Inkontinenz

Urinary Incontinence in the Elderly — Part 3 of a Series of Articles on Incontinence

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(30): 531-6; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0531

Goepel, Mark; Kirschner-Hermanns, Ruth; Welz-Barth, Annette; Steinwachs, Klaus-Christian; Rübben, Herbert

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Hintergrund: Harninkontinenz ist im Alter ein häufiges und belastendes Symptom. Ursachen sind unter anderem Veränderungen in der Struktur des Blasenmuskels, Störungen der neurogenen Steuerung sowie alterskorrelierte Veränderungen der Anatomie des unteren Harntraktes. Weitere Auslöser können medikamentöse Nebenwirkungen sein.

Methode: Eine selektive Literaturanalyse in PubMed unter den Stichworten „urinary incontinence“ und „elderly“ führte zu den zitierten Daten. Erfasst wurden vor allem Arbeiten, die einen hohen Evidenzgrad aufweisen.

Ergebnisse: Eine dem einzelnen Patienten angepasste Diagnostik, die in der Regel nicht invasiv sein sollte, zeigt Formen der Belastungsinkontinenz, der Dranginkontinenz und Mischformen. Therapeutisch stehen im Alter medikamentöse Therapien im Vordergrund, zum Beispiel Antimuskarinika, Alpha-Rezeptorenblocker, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, außerdem Verhaltensmodifikationen wie beispielsweise Blasentraining, geändertes Trinkverhalten und Beckenbodenkontraktion. Bei grundsätzlich gegebener Operabilität kommen aber auch verschiedene minimalinvasive Operationsverfahren zum Einsatz, die jedoch der Gesamtsituation des Betroffenen angepasst sein müssen.

Schlussfolgerung: Harninkontinenz im Alter ist leicht zu untersuchen und mit den heute gegebenen Mitteln häufig mit geringem Aufwand für Patienten und Ärzte erfolgreich zu behandeln.

LNSLNS

Harninkontinenz im Alter wird ein immer größeres medizinisches und sozioökonomisches Problem. Gründe dafür sind die demografische Entwicklung, die Zunahme von Patienten mit chronischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Morbus Parkinson und demenziellen Syndromen wie Morbus Alzheimer. Die Betroffenen sind psychisch sehr belastet und durch die Inanspruchnahme der Personen aus ihrer Umgebung entsteht ein soziales und pflegerisches Problem. Von den in Deutschland mit einer behandlungs- oder versorgungsgedürftigen Harninkontinenz lebenden Menschen sind mehr als zwei Millionen älter als 60 Jahre (11 Prozent dieser Altersgruppe), bei den über 80-Jährigen sind es nahezu 30 Prozent (1). Bei Erwachsenen rechnet man mit einer Prävalenz von Hantraktsymptomen bei etwa 17 Prozent, bei über 80-Jährigen mit mehr als 75 Prozent (2).

Im Alter sind von einer Dranginkontinenz oder von Drangsymptomen („overactive bladder“, [OAB]) fast ebenso viele Männer wie Frauen betroffen. Die Dranginkontinenz hat eine hohe Bedeutung für die Lebensqualität (zum Beispiel Depression, Stürze, Hautkomplikationen, soziale Isolierung, Krankenhauseinweisungen, Pflegeheimaufnahmen) und für die Mortalität (3) der Betroffenen. Zahlreiche neue Erkenntnisse, insbesondere über die zentrale Steuer- und über Blasenfunktion der Speicher- und der Miktionsfunktion der Blase, lassen das Bild der Harninkontinenz im Alter als wesentlich komplexer erscheinen als noch vor Jahren gedacht. Während ein Mensch mit einer Blasenfunktionsstörung im Alter bis etwa 65 Jahre Funktionsverluste an der Blase, dem Blasenauslass oder im Beckenboden hat, wird das Kontinenzvermögen im Alter ganz wesentlich durch die veränderte neurogene Steuerung sowie durch nachlassende Kompensationsmechanismen beeinflusst (4).

Die hier vorgestellte Übersichtsarbeit beruht zum einen auf der fachspezifischen Expertise der verschiedenen Autoren, zum anderen auf einer strukturierten Literaturrecherche in PubMed unter den Stichworten „urinary incontinence“ und „elderly“.

In diesem Artikel werden Häufigkeit, Ursachen, Formen, Untersuchungstechnik und Behandlungsstrategie von Harninkontinenz im Alter untersucht und dargestellt.

Pathogenese

Überaktive Blase

Die im Alter häufig anzutreffende überaktive Blase ist durch die Symptome imperativer Harndrang, Pollakisurie und bei Auftreten von unwillkürlichem Urinverlust zudem von Dranginkontinenz gekennzeichnet. Als Ursache dieser Blasenfunktionsstörung gelten unwillkürliche, über Muskarinrezeptoren vermittelte Detrusorkontraktionen, die sich urodynamisch bereits während der Füllungsphase nachweisen lassen. Strukturelle Veränderungen der Blase mit Verlust der Elastizität des Detrusors werden durch kollagenen Umbau ausgelöst (58). Der Detrusormuskel unterliegt so einem regelrechten Alterungsprozess.

Belastungsinkontinenz

Sie ist die Folge einer Insuffizienz des Sphinktermechanismus am Blasenauslass. Beweisend für diese Diagnose ist der unwillkürliche Urinabgang bei passiver intravesikaler Druckerhöhung durch physikalische Reize wie Husten, Niesen oder Betätigung der Bauchpresse, ohne dass urodynamisch Detrusorkontraktionen nachweisbar sind.

In der täglichen Praxis werden häufig Symptome der Drang- und der Belastungsinkontinenz kombiniert in Form der sogenannten Mischinkontinenz beobachtet.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus ist mit einem erhöhten Risiko verbunden, Harninkontinenz zu entwickeln. Die Prävalenz des Diabetes mellitus hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Fast 25 Prozent der über 75-Jährigen leiden heute unter dieser Erkrankung (9). Das Risiko steigt mit der Länge der Diabeteserkrankung und das Risiko für schwerwiegende Inkontinenzsymptome ist fast doppelt so hoch wie bei Probanden ohne Diabetes mellitus Typ 2 (10). Urodynamische Untersuchungen an Älteren mit Typ-2-Diabetes zeigen bei 79 Prozent der Männer und 59 Prozent der Frauen pathologische Befunde (reduzierte Sensorik, Detrusorhypokontraktilität, Restharnbildung, erhöhte Blasenkapazität) (11). Neben den zentralen und peripheren polyneuropathischen Veränderungen werden bei der Genese von Harninkontinenz die verschiedenen durch den Diabetes bedingten Funktionseinschränkungen wirksam:

  • Veränderung der Sensorik durch Polyneuropathie
  • Reduktion der Mobilität durch den diabetischen Fuß
  • Einschränkung der Sehfähigkeit durch diabetische Retinopathie
  • Veränderung der Flüssigkeitsaufnahme durch diabetogene Nephropathie.

Diagnostik

Bei den meisten inkontinenten älteren Menschen kann mit Hilfe einer nichtinvasiven Diagnostik eine Verdachtsdiagnose der zugrunde liegenden Funktionsstörung gestellt und mit einer konservativen Therapie begonnen werden. Auf der Basis einer ausführlichen Anamnese, eines Trink- und Miktionsprotokolls über zwei Tage, möglichst mit begleitendem Windeln-Wiegetest, einer klinischen Untersuchung, einer Urin-(Schnelltest-)Diagnostik und einer Restharnbestimmung nach einer Willkürmiktion kann eine Einschätzung der Blasenfunktionsstörung vorgenommen werden. Der Umfang der primären Untersuchung muss dem einzelnen Patienten angepasst sein.

Lässt die genannte Diagnostik keine schlüssige Beurteilung der Situation zu oder ist ein konservativer Therapieversuch fehlgeschlagen, sollte die Diagnostik erweitert werden, wenn dies für den Patienten zumutbar erscheint und therapeutische Konsequenzen haben kann. Eine Uroflowmetrie (Urinflussmessung) mit nachfolgender Restharnmessung lässt Rückschlüsse auf die vorliegende Fehlfunktion zu. Eine perinealsonographische und endoskopische Beurteilung des unteren Harntraktes sowie eine gynäkologische Untersuchung bei Frauen schließen sich an. Die urodynamische Untersuchung ist immer dann notwendig, wenn sie eine therapeutische Konsequenz haben könnte, wenn die Primärtherapie erfolglos war oder ein operativer Eingriff geplant ist (Kasten 1 gif ppt, 2 gif ppt).

Therapeutische Optionen

Beckenbodengymnastik, Blasenmanagement

Physikalische Maßnahmen und Verhaltensinterventionen spielen im Alter neben einer die Risiken und Nebenwirkungen berücksichtigenden medikamentösen Therapie eine wichtige Rolle.

In einer Cochrane-Analyse aus 13 randomisierten Studien mit 714 Frauen wurde der Wert der Beckenbodengymnastik gegenüber Placebo bei weiblicher Belastungsinkontinenz untersucht. Die Wahrscheinlichkeit, wieder kontinent zu werden, war in der Verumgruppe 17-mal und damit signifikant erhöht (12, Evidenzlevel 1A).

Zum Blasenmanagement gehört das Miktions-, das Toiletten- und das Beckenbodentraining. Für die Inkontinenz des Älteren haben insbesondere das Toiletten- und Beckenbodentraining Bedeutung. Diese Therapiemaßnahmen müssten jedoch unter Berücksichtigung der Mobilität, Motivation und auch der Kognition des Betreffenden individuell konzipiert werden. Unter einer professionellen Betreuung und Therapieanleitung werden die größten Erfolge erzielt. Man sollte auch immer Kombinationen aus medikamentöser Therapie mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen in Erwägung ziehen. Aktive Maßnahmen wie das funktionelle Beckenbodentraining werden unterstützt von passiven Anwendungen in Form zum Beispiel von Elektrotherapie. Des Weiteren ergänzen kognitive Ansätze im Sinne einer Konditionierung der Verhaltensweisen und Aufschubstrategien das Behandlungskonzept. Auch Entspannungsverfahren können zu einer Drangreduzierung beitragen.

Eine Magnetstimulationsbehandlung kann eine sinnvolle Ergänzung sowohl eines Beckenbodentrainings als auch eines Blasentrainings im Alter sein.

Medikamentöse Therapie

Veränderungen des Acetylcholinstoffechsels erschweren eine medikamentöse Therapie der überaktiven Blase im Alter. Zentrale cholinerge Transmittersysteme verbinden die Hirnrinde als Informationsspeicher mit dem Hippocampus als primärer Region für die Lern- und Speicherfunktion (13). Vergleicht man die altersabhängige Muskarinrezeptorbindung im Gehirn zwischen dem beidseitigen frontalen Cortex und dem Kleinhirn, so zeigt sich eine altersabhängige Abnahme von circa 8 Prozent pro Dekade (14). Patienten mit einem altersunabhängig erhöhten Risiko für kognitive Beeinträchtigungen finden sich bei Alzheimer- und anderen Demenzformen, Morbus Parkinson, Diabetes Typ 2 des Erwachsenen, Multipler Sklerose und bei chronischem Alkoholismus.

Anticholinergika

Zur Behandlung der Dranginkontinenz oder von Drangsymptomen stehen in Deutschland unterschiedliche Anticholinergika zur Verfügung, die sich ihrem Selektivitätsprofil zum Teil unterscheiden. In-vitro-Daten belegen, dass Propiverin, Tolterodin, Fesoterodin und Trospiumchlorid eine ähnlich ausgeprägte Affinität zu allen Muscarin-Rezeptorsubtypen aufweisen. Darifenacin und Solifenacin sind relativ selektiv für M3-Rezeptoren. Alle im Handel befindlichen Substanzen sind signifikant wirksam gegen die Hauptsymptome der Überaktiven Blase und der Dranginkontinenz (Evidenzlevel 1A).

Entscheidend für die zentralnervösen Nebenwirkungen ist neben der Passage der Blut-Hirn-Schranke die relative Bindungskapazität an den M1-Rezeptor, während die Blockade der M3-Rezeptoren in der glatten Muskulatur des Detrusors eine zentrale Voraussetzung für die klinische Wirksamkeit ist.

Die spezifische Wirkung der verschiedenen Anticholinergika auf die kognitive Leistung älterer Menschen ist für einige Substanzen untersucht. Parameter wie Worterkennung und Erinnerungsfähigkeit sowie generelle Reaktionszeiten wurden überprüft. In den Endpunkten zur kognitiven Funktion zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Darifenacin und Placebo (16, Evidenzlevel 2A). Die Ergebnisse einer Vergleichsstudie, bei der Darifenacin und retardiertes Oxybutynin verglichen wurden, erbrachten ähnliche Befunde (17, Evidenzlevel 2A). Auch für retardiertes Tolterodin im Vergleich zu retardiertem Oxybutynin wurden für Tolterodin keine messbaren Veränderungen in den angewendeten Testverfahren gefunden (18, Evidenzlevel 2A). Für Trospiumchlorid liegen Untersuchungen im Vergleich zu Oxybutynin 20 mg mit Hilfe des Multikanal-EEGs vor. Hierbei fanden sich keine signifikanten EEG-Veränderungen nach Trospiumchlorid (19, Evidenzlevel 2B) (Grafik 1 gif ppt, 2 gif ppt, 3 gif ppt) (Kasten 3 gif ppt).

Co-Medikationen mit anticholinergen Wirkungen oder Nebenwirkungen

Der typische ältere Patient mit Harninkontinenz ist oftmals auch wegen anderer Erkrankungen in pharmakologischer Therapie. Aus diesem Grund sind vor Therapiebeginn einer Dranginkontinenz oder von Drangsymptomen die bereits bestehende Medikation auf anticholinerge Nebeneffekte zu prüfen und die vorgesehene Dranginkontinenz-Therapie gegebenenfalls anzupassen (Kasten 4 gif ppt, nach [20]). Häufig verordnete Pharmaka mit anticholinergen Wirkungen sind zum Beispiel Furosemid, Digoxin, Theophyllin, Nifedipin, Prednisolon und Cimetidin (Kasten 4).

Duloxetin

Duloxetin wurde zur medikamentösen Therapie der weiblichen Belastungsinkontinenz zugelassen. Wirksamkeit und Verträglichkeit von Duloxetin bei Belastungsinkontinenz wurden in vier randomisierten, placebokontrollierten und doppelblind konzipierten Studien der Phase 2 und 3 mit mehr als 1 900 Patientinnen dokumentiert (21, Evidenzlevel 2A). Die tägliche Einnahme von 2 × 40 mg Duloxetin senkte die Häufigkeit der Inkontinenzepisoden signifikant um mehr als 50 Prozent. Der Wirkmechanismus beruht auf der Stimulation von Motoneuronen des Nervus pudendus, die im sakral gelegenen Onuf-Nucleus entspringen. Duloxetin stärkt so die Kontraktilität des Sphinkters, ohne das koordinierte Zusammenwirken von Blase und Harnröhre zu beeinträchtigen. Die Hauptnebenwirkung ist Übelkeit, die bei circa 25 Prozent der Patientinnen auftrat. Eine einschleichende Dosierung soll dem entgegenwirken. Die Indikation zum Einsatz bei älteren Patienten wird derzeit eher selten gestellt. Obwohl Duloxetin bei der Post-Prostatektomie-Inkontinenz des Mannes regelmäßig Wirksamkeit zeigt, fehlt bis heute eine entsprechende Zulassungsstudie.

Operative Therapie

Operationsindikationen ergeben sich auch bei älteren Menschen bei allgemeiner Operabilität und Inkompetenz des Blasensphinkters und Versagen konservativer Behandlungsmaßnahmen.

Prostatatherapie

Die transurethrale Resektion der Prostata ist bei Vorliegen einer altersbedingten Vergrößerung (benign prostatic enlargement [BPE]) mit entsprechender Symptomatik („lower urinary tract symptoms“; LUTS) und ungenügendem Erfolg einer medikamentösen Therapie (alpha-Rezeptorenblocker, Antimuskarinika, 5-alpha-Redukatsehemmer) eine sichere und erfolgreiche Methode der Symptomreduktion. Allerdings stehen hier zahlreiche minimalinvasive alternative OP-Techniken zur Verfügung, die ebenfalls eine signifikante Symptomreduktion ermöglichen (Thermotherapie [TUMT], Nadelablation [TUNA], Laserverfahren). Welches Verfahren beim einzelnen älteren Patienten gewählt wird oder ob als ultima ratio harnableitende Techniken zum Einsatz kommen (Dauerkatheter, intraprostatische Stents), ist vor allem vom Gesamtzustand des Betroffenen und seinen weiteren Erkrankungen abhängig.

Depot-Injektionen

Bei älteren Patientinnen wurden periurethrale Kollageninjektionen untersucht. Zehn Monate waren postoperativ noch 83 Prozent der Patientinnen geheilt, während danach die Erfolgsrate mit zunehmendem Abstand zur Maßnahme rapide bis auf etwa 20 Prozent abnahm. Es traten zusätzlich De-novo-Detrusorinstabilitäten bei etwa 40 Prozent der Patientinnen auf (21, Evidenzlevel 3).

Offene oder laparoskopische Kolposuspension

Bei etwa 60 Prozent der älteren Patientinnen kann eine Kolposuspension aufgrund des Allgemeinzustandes empfohlen werden. Dabei wurden etwa 75 Prozent der Patientinnen geheilt (22, Evidenzlevel 3). Die laparoskopischen Verfahren können heute als äquieffektiv angesehen werden, sind aber gegenüber dem offenen Vorgehen weniger belastend.

Schlingensuspension der Harnröhre (TVT/TOT)

Das von Ulmsten beschriebene „tension free vaginal-tape“ sowie die weiteren daraus resultierenden Entwicklungen wie die transobturatorischen Bänder werden zu den minimalinvasiven Therapieverfahren bei weiblicher Belastungsinkontinenz gerechnet, so dass hier eine Anwendung auch bei älteren Patientinnen möglich ist. Langzeitergebnisse der TVT-Methode über elf Jahre zeigen eine persistierende Kontinenzrate von mehr als 80 Prozent, so dass diese Methode der offenen Burch-Kolposuspension ebenbürtig ist (Evidenzlevel 2A [23]). Komplikationen sind eher selten (TVT, Blasenperforation; TOT, Schmerzen im Oberschenkel).

Fazit

Harninkontinenz als Symptom einer Blasenfunktionsstörung ist im Alter häufig und stellt eine starke Belastung für den betroffenen Patienten und seine soziale Umgebung dar. Eine nicht invasive Basisdiagnostik kann erste Hinweise zur Therapie geben. Schwerwiegende und therapieresistente Fälle müssen bei entsprechender Konsequenz auch invasiv untersucht werden. Eine operative Intervention beim älteren Harninkontinenz-Patienten wird immer dann zu erwägen sein, wenn grundsätzlich Operationsfähigkeit gegeben ist, eine Belastungsinkontinenz oder Mischinkontinenz mit hohem Belastungsanteil vorliegt und konservative Therapieansätze nur eine ungenügende Symptomreduktion bewirkt haben. Die Therapie der symptomatischen überaktiven Blase bei älteren Menschen besteht in der Gabe von Anticholinergika. Die am Markt vorhandenen Substanzen unterscheiden sich in ihrer Affinität zu den Muscarinrezeptoren M1 bis M5 sowie in der Pharmakokinetik und -dynamik, während sie in den Hauptwirkungen sowie im primären Nebenwirkungsprofil vergleichbar erscheinen. Bei Koinzidenz einer determinierenden Erkrankung oder Komedikation mit anderen anticholinerg wirksamen Pharmaka sollten aber Substanzen ohne oder mit nur geringen zentralen Nebenwirkungen bevorzugt werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 12. 2008, revidierte Fassung angenommen: 2. 11. 2009

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Mark Goepel
Urologie, Klinikum Niederberg
Robert-Koch-Straße 2, 42549 Velbert
E-Mail: goepel@klinikum-niederberg.de

Summary

Urinary Incontinence in the Elderly — Part 3 of a Series of Articles on Incontinence

Background: Urinary incontinence is a common and distressing complaint in the elderly. Its causes include structural changes in vesical muscle as well as impaired neural control and age-related changes of the lower urinary tract. Incontinence can also be a side effect of medication.

Methods: The PubMed database was selectively searched for publications containing the terms “urinary incontinence” and “elderly.” Studies with a high level of evidence were chosen as the main basis for this review.

Results: The individualized diagnostic evaluation of the incontinent elderly patient should generally be non-invasive. The evaluation may reveal urinary incontinence of several different types: stress incontinence, overactive bladder, and mixed incontinence. The treatment generally involves medication, such as anti-muscarinic agents, alpha-receptor blockers, and/or serotonin/noradrenalin reuptake inhibitors, combined with modifications of personal behavior, such as bladder training, altered fluid intake, and pelvic floor contraction. A number of minimally invasive surgical techniques can be useful for patients in operable condition, whenever such an operation seems reasonable in view of the patient’s overall situation.

Conclusion: Urinary incontinence in the elderly can be readily evaluated, and the currently available forms of treatment often bring satisfactory relief with an economical use of medical resources and with little or no additional discomfort for the patient.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(30): 531–6

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Niederberg Velbert: Prof. Dr. med. Goepel
Urologische Klinik, Universitätsklinikum Aachen: PD Dr. med. Kirschner-Hermanns
Klinik für Geriatrische Rehabilitation, Kliniken St. Antonius Wuppertal: PD Dr. med. Welz-Barth
Neuropsychiatrische Praxis, Nürnberg: PD Dr. med. Steinwachs
Urologische Klinik, Universitätsklinikum Essen: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Rübben
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