MEDIZIN: Kasuistik

Dextromethorphan

Entzugs- und Abhängigkeitssyndrom

Case Report: Dextromethorphan Withdrawal and Dependence Syndrome

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(30): 537-40; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0537

Mutschler, Jochen; Koopmann, Anne; Grosshans, Martin; Hermann, Derik; Mann, Karl; Kiefer, Falk

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Hintergrund: Besorgniserregend ist eine ansteigende Zahl von Berichten über den Missbrauch des N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Antagonisten Dextromethorphan, das seit dem Jahr 1954 als Antitussivum rezeptfrei über Apotheken vermarktet wird. Als psychoaktiv wirkende Substanz ist Dextromethorphan hauptsächlich bei jungen Menschen begehrt. Bei der aktuell verfügbaren Datenlage bleiben allerdings das komplette Ausmaß und die Bedeutung für die Suchtmedizin in Deutschland bislang noch unklar.

Falldarstellung und Verlauf: Kasuistisch wird über einen Patienten berichtet, der nach langjährigem Missbrauch eine Dextromethorphanabhängigkeit entwickelte und für die rezeptfreie Beschaffung inländische Apotheken in Anspruch nahm. Der 44-jährige Patient berichtete, dass er seit sechs Jahren regelmäßig Dextromethorphan eingenommen habe. Er entwickelte eine Abhängigkeit und erhöhte die Dosis auf bis zuletzt 1 800 mg Dextromethorphan pro Tag. Dadurch vernachlässigte er seine Arbeit und Freizeitaktivitäten massiv. Im Urinbefund konnte bei Aufnahme Dextromethorphan nachgewiesen werden. Im Rahmen der körperlichen Entgiftung zeigte sich ein vegetatives Entzugssyndrom bestehend aus Craving, Schwitzen, Übelkeit und erhöhtem Blutdruck sowie einer Tachykardie. Der Patient absolvierte einen dreiwöchigen qualifizierten Entzug und plante eine stationäre Entzugsbehandlung im Anschluss.

Schlussfolgerung: Dextromethorphan birgt aufgrund seiner psychotropen Wirkung das Risiko des Missbrauchs und einer Abhängigkeitsentwicklung. Auf Grundlage der aktuellen Datenlage sollte erwogen werden, den Wirkstoff Dextromethorphan als verschreibungspflichtig einzustufen.

LNSLNS

Aktuelle Zahlen des Welt-Drogen-Reports 2009 des UNO-Büros für Drogen- und Kriminalitätsbekämpfung (UNODC) stimmen zunächst hoffnungsvoll: Die Märkte für Kokain, Opiate und Cannabis stagnieren weltweit (1). Alarmierend hingegen sind derzeitige Beobachtungen einer, neben neuartigen Vertriebsmöglichkeiten für Medikamente und Drogen, zum Beispiel über das Internet (2), in den letzten Jahren zunehmenden missbräuchlichen Anwendung psychoaktiv wirkender synthetischer Substanzen und Medikamente (3, 4)

Das Antitussivum Dextromethorphan wird seit dem Jahr 1954 rezeptfrei über Apotheken vertrieben. Als Agonist am Sigma-1-Rezeptor und Antagonist an N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptoren wirkt Dextromethorphan pharmakodynamisch ähnlich wie zum Beispiel Lysergsäurediethylamid (LSD), Ketamin oder Psilocybin (5, 6). Dextromethorphan kann daher zu den psychoaktiv (dissoziativ) wirkenden synthetischen Substanzen gezählt werden. Bis vor kurzem wurde Dextromethorphan noch als synthetisches Opioid klassifiziert, da strukturchemisch eine Ähnlichkeit zu Codein besteht beziehungsweise der Sigma-1-Rezeptor ursprünglich als zu den Opioidrezeptoren zugehörig betrachtet wurde. Inzwischen wird Dextromethorphan nicht mehr als Opioid klassifiziert (5, 7). Die antitussive Wirkung wird vermutlichsowohl über Sigma-1 als auch NMDA-Rezeptoren vermittelt (8). In der Ätiopathogenese süchtigen Verhaltens spielen GABAerge/antiglutamaterge Mechanismen eine entscheidende Rolle bei der Abhängigkeitsentwicklung. So wird das Einnahmeverhalten des Suchtstoffes im Verlauf oft zwanghaft-repetitiv, unelastisch, unkontrolliert und es entwickeln sich eine Toleranz sowie vegetative Entzugssymptome. Parallel kommt es zu einer Verstärkung der glutamatergen und zu einer Verminderung der GABAergen Neurotransmission (glutamaterge Hyperexzitabilität) bei einer Vielzahl von Suchtstoffen. Diese exzitatorische Transmission wird über NMDA-Rezeptoren (Glutamatrezeptor) vermittelt. In einer vor kurzem publizierten Studie konnten Soyka und Kollegen zeigen, dass der NMDA-Antagonist Dextromethorphan als Glutamatantagonist ein potenzielles Suchtpotenzial bietet, indem ein alkoholähnlicher psychotroper Effekt erzeugt wird (9).

Nebenwirkungen von Dextromethorphan treten in geringen Dosierungen relativ selten auf. Gelegentlich sind Müdigkeit, Juckreiz, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen zu beobachten (10). Potenziell lebensgefährliche Wechselwirkungen sind mit dem Antihistaminikum Terfenadin, MAO-Hemmern und selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (Serotoninsyndrom) beobachtet worden (10, 11).

Dextromethorphan wird hauptsächlich hepatisch von Cytochrom P450 2D6 (CYP2D6) metabolisiert, dabei sind 7 bis 10 Prozent der deutschen Bevölkerung Poor-Metabolizer (das heißt CYP2D6 weist keine Aktivität auf), 1 bis 3 Prozent sind Ultra-Rapid-Metabolizer und haben eine besonders hohe Aktivität von CYP2D6 (12). Dadurch wird deutlich, dass manche Individuen eine verlängerte Plasmahalbwertszeit von Dextromethorphan haben und in diesen Fällen bereits bei einer therapeutischen Dosierung von Dextramethorphan eine psychoaktive Wirkung möglich ist.

Der Wirkstoff Dextromethorphan ist inzwischen in einer Vielzahl von Generika auf dem Markt verfügbar. Ein Handelspräparat wurde beispielsweise zwischen 2007 auf 2008 mit einer Steigerung von 32,9 Prozent häufiger verkauft (gemessen in Defined Daily Dose [DDD]) (13), dabei ist der Grund der Steigerung nicht bekannt.

Es gibt keine genauen epidemiologischen Daten hinsichtlich des Missbrauchs von Dextromethorphan als psychoaktive Substanz. In der Literatur sind bislang allerdings lediglich fünf Fälle einer gesicherten Abhängigkeit von Dextromethorphan beschrieben.

In der folgenden Kasuistik wird über einen Patienten berichtet, der ein Abhängigkeitssyndrom von dem in Apotheken frei verkäuflichen Antitussivum Dextromethorphan entwickelte.

Anamnese und Vorgeschichte

In der suchtmedizinischen Ambulanz stellte sich ein 44-jähriger Patient mit dem Wunsch zur Beratung bezüglich einer stationären Entgiftung von Dextromethorphan vor. Zum Zeitpunkt der Vorstellung nahm er eine Tagesdosis von bis zu 1 800 mg Dextromethorphan-Tabletten ein (normale therapeutische Tagesdosis bis zu maximal 120 mg/Tag). Grund der Vorstellung war eine seit Monaten an sich selbst beobachtete zunehmende Beeinträchtigung der allgemeinen Leistungsfähigkeit. Dadurch sei es zunehmend zu Fehlzeiten am Arbeitsplatz gekommen, weshalb der betriebsärztliche Dienst von seiner aktuellen Suchtproblematik erfahren und ihn daraufhin in unsere Abteilung weiterverwiesen habe. Durch den freiverkäuflichen Bezug von Dextromethorphan habe er außerdem zuletzt mehr als 300 Euro monatlich an Geld ausgegeben. Weiterhin kenne er Entzugssymptome mit Schwitzen, Schlafstörungen, Übelkeit und Hyperhidrosis bei Versuchen, selbstständig die Dosierung zu reduzieren. Von einer Dextromethorphanabhängigkeit nach ICD-10 war retrospektiv seit circa fünf Jahren auszugehen (vom Patienten erfüllte ICD-10 Abhängigkeitskriterien siehe Kasten gif ppt). Körperliche Entzugssymptome bei dem Versuch der Konsumbeendigung waren seit etwa einem Jahr vor Aufnahme bei dem Patienten bekannt. Lediglich das ICD-10-Abhängigkeitskriterium „Fortführung des Konsum trotz eindeutiger eingetretener körperlicher oder psychischer Folgeschäden“ wurde vom Patienten nicht erfüllt.

Von einer „Abhängigkeit“ nach ICD-10 wird gesprochen, wenn mindestens drei der insgesamt sechs Kriterien im Laufe eines Jahres nachweisbar waren. Die Diagnose „schädlicher Gebrauch“ nach ICD-10 erfordert hingegen „nur“ das Vorliegen einer bereits eingetretenen Schädigung der psychischen oder körperlichen Gesundheit durch den Suchtmittelkonsum, weitere Abhängigkeitskriterien werden jedoch nicht erfüllt.

Vor circa sechs Jahren hatte der Patient erstmalig Kontakt zu Dextromethorphan, da er damals gezielt im Internet auf der Suche nach rauscherzeugenden Substanzen gewesen sei. Initial habe Dextromethorphan bei ihm eine subjektiv angenehm empfundene sedierende und berauschende (alkoholähnliche) Wirkung hervorgerufen, welche sich aber im Laufe der Zeit verloren habe.

Die psychiatrische Vorgeschichte des Patienten war bislang bis auf eine bestehende Alkoholabhängigkeit unauffällig. Der Patient berichtete glaubhaft (unter anderem, da durch seine Lebensgefährtin bestätigt), dass er seit 18 Jahren komplett abstinent von Alkohol lebe – damals habe er eine mehrwöchige stationäre Entwöhnungsbehandlung durchgeführt. Andere Erkrankungen bestanden nicht.

Der Patient lebte zu diesem Zeitpunkt mit seiner langjährigen Lebensgefährtin und arbeitete als Chemikant in Vollzeit. Seine Interessen und Hobbys (zum Beispiel Romane lesen) habe er zuletzt komplett vernachlässigt. Vorstrafen bestehen nicht.

Jetzt strebte er die komplette Abstinenz von Dextromethorphan an und wollte nach dem Entzug eine Langzeittherapie beantragen. Letztlich wurde mit dem Patienten eine elektive stationäre Aufnahme zum Entzug von Dextromethorphan vereinbart.

Aufnahmebefunde

Im psychopathologischen Befund zum Aufnahmezeitpunkt war der Patient wach, bewusstseinsklar und allseits orientiert, dabei freundlich und kooperativ. Konzentration und Aufmerksamkeit zeigten sich leichtgradig herabgesetzt, es fanden sich keine groben mnestischen Störungen. Im formalen Denken war der Patient verlangsamt, teilweise mit verlängerten Antwortlatenzen. Es bestanden kein Wahn, keine Halluzinationen oder Ich-Störungen. Die Stimmung war zum Aufnahmezeitpunkt leicht gedrückt, die Schwingungsfähigkeit vermindert. Der Antrieb war herabgesetzt. Psychomotorisch war der Patient unauffällig. Es bestanden keine Ängste oder Zwänge. Appetit und Schlaf waren ungestört. Weiterhin gab es keinen Anhalt für eine Eigen- oder Fremdgefährdung.

In der internistischen und neurologischen Untersuchung am Aufnahmetag zeigten sich bis auf einen in der Endstrecke leicht ataktischen Finger-Nase-Versuch beidseits keine relevanten pathologischen Befunde. Das Elektrokardiogramm war ebensfalls ohne relevanten pathologischen Befund.

Da Dextromethorphan im semiquantitativen Drogenscreeening nicht erfasst werden konnte, musste zum Nachweis eine mehrdimensionale gaschromatografische Untersuchung im Urin durchgeführt werden. Am Aufnahmetag war der Urinbefund positiv für Dextromethorphan. Drei weitere, während der stationären Behandlung durchgeführte Verlaufskontrollen, waren negativ.

Stationärer Verlauf

Der Patient absolvierte unser verhaltenstherapeutisches Entzugsprogramm mit den Zielen der Entgiftung, des Erkennens der Abhängigkeit, der sozialen Stabilisierung und der Befähigung zur ambulanten Weiterbehandlung vollständig. Das Therapieprogramm beinhaltet verhaltenstherapeutische Elemente wie zum Beispiel Analyse von Rückfallsituationen, Rollenspiele zur Rückfallprophylaxe und Soziales Kompetenztraining. Weiterhin werden Entspannungsverfahren und ein Gruppenangebot zur körperlichen Aktivierung angeboten. Die Behandlung versucht, insbesondere die persönlichen Ressourcen, vor allem Coping-Fähigkeiten der Patienten zu aktivieren. Verhaltensmuster und Gewohnheiten, die zur Unterstützung der Sucht beitragen werden hinsichtlich der Bedingungsfaktoren analysiert und durch alternative Verhaltensweisen verändert.

Körperliche Entzugssymptome wurden systematisch mittels der „Clinical Institute Withdrawal Assessment“ (CIWA)-Skala über die ersten beiden Tage in einem regelmäßigen Zeitintervall erfasst und dokumentiert. Hier erreichte der Patient einen maximalen Wert von 8 Punkten (höchstmögliche Punktzahl 67). Am ersten Tag waren hypertone Blutdruckwerte (bis max. 160/90 mmHg), eine Tachykardie (bis zu 108/Min.) und eine erhöhte Schweißneigung auffällig, bereits am zweiten Tag waren auch diese Parameter wieder im Referenzbereich. Die weiteren Blutdruckwerte des Patienten waren durchgängig normoton. Eine medikamentöse Behandlung des vegetativen Entzugssyndroms war nicht notwendig.

Zur weiteren Rehabilitation beantragte der Patient eine stationäre Entwöhnungstherapie. Wir konnten den Patienten in einem guten Allgemeinzustand und einer Rehabilitationsfähigkeit nach 21 Behandlungstagen entlassen.

Diskussion

Die leichte Verfügbarkeit von Dextromethorphan senkt – wie in der vorgestellten Kasuistik – die Hemmschwelle, diese Substanz missbräuchlich zu konsumieren deutlich. Einige der negativen Konsequenzen der rezeptpflichtigen oder illegalen Substanzbeschaffung fallen beim rezeptfreien Bezug weg. So muss der Patient die Substanz nicht auf dem Schwarzmarkt beziehungsweise im Drogenmilieu erwerben oder einen Arzt finden, der entsprechende Rezepte ausstellt (3). Es fehlt folglich auch ein Arzt, der den abhängigen Patienten zu einer Behandlung motiviert oder über die Gefahren der Substanzen professionell aufklären könnte. Möglicherweise sind dies zusätzliche Gründe, weshalb bei dem vorgestellten Patienten eine Behandlungsmotivation zunächst lange ausblieb. Darüber hinaus suggeriert die fehlende Rezeptpflicht eine gewisse Ungefährlichkeit.

Im beschriebenen Fall konnte der Patient mittels Techniken der motivierenden Gesprächsführung und einer Fremdmotivation (Kenntnisse der Abhängigkeit seines Arbeitgebers) zu einer qualifizierten Entzugsbehandlung bewegt werden. Im Rahmen dieser Behandlung konnte der Patient komplikationslos von Dextromethorphan entgiftet werden.

Jugendliche gehören zum gefährdeten Personenkreis, psychoaktiv wirkende Substanzen zu konsumieren (14). Daher sind neben der Aufdeckung der betreffenden Einzelfälle durch den Arzt (oder Apotheker) in der Praxis weitere interdisziplinäre Untersuchungen zur besseren Einschätzung der Lage notwendig.

Da keine spezifischen Leitsymptome für eine Dextromethorphanabhängigkeit bekannt sind, sollten auffällige Patienten vom Allgemeinmediziner an ein suchtmedizinisches Zentrum überwiesen werden.

Auf Grundlage der aktuell vorgestellten Datenlage sollte erwogen werden, den Wirkstoff Dextromethor-phan als verschreibungspflichtig einzustufen. Diese Kasuistik zeigt, dass es auch 100 Jahre nach Gründung der Internationale Opiumkommission in Shanghai am 1. 2. 1909, einem der ersten Schritte im internationalen Krieg gegen Drogenmissbrauch sowie Grundlage für unser heutiges Betäubungsmittelgesetz, laufend neue Herausforderungen für Politik und Medizin bei der Bekämpfung von Suchterkrankungen gibt.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 10. 2009, revidierte Fassung angenommen: 11. 12. 2009

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jochen Mutschler
Psychiatrische Universitätsklinik Zürich
Klinik für Soziale Psychiatrie und Allgemeinpsychiatrie ZH West
Militärstraße 8, 8021 Zürich, Schweiz und
Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit
Universität Heidelberg, 68159 Mannheim
E-Mail: jochen.mutschler@puk.zh.ch

Summary

Case Report: Dextromethorphan Withdrawal and Dependence Syndrome

Background: The N-methyl-D-aspartate (NMDA) antagonist dextromethorphan has been available in pharmacies without a prescription since 1954 as an antitussive agent. There is an alarming increase in reports of its abuse. Dextromethorphan is avidly taken, mainly by young people, as a psychoactive drug. The currently available data yield incomplete information about the extent of the problem and its significance for addiction medicine in Germany.

Case presentation and course: We report the case of a 44-year-old man who became dependent on dextromethorphan through years of abuse, buying the substance for himself without a prescription in German pharmacies. He told us he had taken it regularly for six years. He had become dependent on dextromethorphan, ultimately taking it in a dose of 1800 mg daily. This led him to overt neglect of his work and leisure activities. A urine sample taken on admission to the hospital was found to contain dextromethorphan. During inpatient detoxification, he developed an vegetative withdrawal syndrome consisting of craving, diaphoresis, nausea, hypertension, and tachycardia. He was treated on our ward for three weeks, and a stay in a residential detoxification facility was planned thereafter.

Conclusion: Dextromethorphan is a psychotropic substance that carries a potential for abuse and dependence. On the basis of the currently available data, its reclassification as a prescription drug should be considered.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(30): 537–40

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0537

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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