ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2010Notfallmedizin in Deutschland: Ringen um Besitzstandswahrung
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Eine rasche, medizinisch und ökonomisch effiziente Versorgung von Notfallpatienten ist am ehesten durch eine generalisierte Akutdiagnostik mit Risikostratifizierung zu gewährleisten. Das soll die traditionellen Fachgesellschaften nicht schwächen. Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfallaufnahme zum Artikel über ein Konsensuspapier zur „zentralen interdisziplinären Notaufnahme“ Stellung.

Anlass der Diskussion ist ein Artikel aus DÄ, Heft 7, den die Sprecher verschiedener Fachgesellschaften als „Konsenspapier“ verfasst hatten.
Anlass der Diskussion ist ein Artikel aus DÄ, Heft 7, den die Sprecher verschiedener Fachgesellschaften als „Konsenspapier“ verfasst hatten.

Die Zahl der Notfallpatienten in Krankenhäusern steigt kontinuierlich, bedingt durch den demografischen Wandel und die Umstrukturierungen der kassenärztlichen Notfallversorgung. Diese Patienten müssen sehr effizient versorgt werden, um ein optimales Behandlungsergebnis zu erreichen und den ökonomischen Gegebenheiten gerecht zu werden. Häufig werden 50 bis 60 Prozent der stationären Patienten über die Notaufnahme aufgenommen, hier findet innerhalb kurzer Zeit eine initiale Diagnostik statt, und es werden die Weichen für eine erfolgreiche Therapie gestellt.

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Im Bewusstsein der besonderen Verantwortung für die Weiterentwicklung einer professionellen Notfallmedizin, die internationalen Maßstäben genügt, wurde 2005 die Deutsche Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfallaufnahme (DGINA e.V.) gegründet. Die DGINA war zur Erstellung des „Konsenspapiers“ zur zentralen interdisziplinären Notaufnahme zahlreicher Fachgesellschaften nicht eingeladen.

Standard für eine effiziente Notfallversorgung

Abweichend von vorhergehenden Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (November 2006) werden in dem Konsensuspapier erstmals interdisziplinäre Notaufnahmen und Aufnahmestationen als zentraler Anlaufpunkt für alle Notfallpatienten akzeptiert, eine fachlich-räumliche Trennung wird nicht mehr gefordert, sondern eine organisatorische Zusammenfassung anerkannt.

Dieses Bekenntnis der Fachgesellschaften zu einer modernen Interdisziplinären Zentralen Notaufnahme (ZNA) ist zu begrüßen. Auf diesem Wege wird nachträglich autorisiert, was die normative Kraft des Faktischen trotz der früheren Widerstände bereits an vielen Orten zur Umsetzung gebracht hat.

Verbunden mit der Einrichtung zentraler Räumlichkeiten für die Notfallversorgung stellt sich die Frage, wie die notwendige Interdisziplinarität effektiv organisiert werden kann, und wer in dieser Struktur die medizinische Verantwortung zu übernehmen hat. In vielen Kliniken (insbesondere Großkliniken) hat sich herausgestellt, dass die räumliche Gemeinsamkeit allein nicht genügt, einen interdisziplinär strukturierten Behandlungsablauf reibungsfrei zu gestalten.

Angelsächsische Modelle der „emergency departments“ konnten überzeugend darlegen, wie wichtig eine straff organisierte Notfallversorgung für das Überleben der Patienten ist. Ebenso wie die Sprecher des Konsensuspapiers sind auch die Autoren der Meinung, dass es die Aufgabe von in der Notaufnahme beschäftigten Ärzten ist, Patienten die ihnen zustehenden fachspezifischen Behandlungen in gebotener Geschwindigkeit zu ermöglichen. Dazu ist es erforderlich, eine diagnostische Klärung zu erreichen, um bei der zunehmenden Zahl multimorbider Patienten abzuwägen, welches Gesundheitsproblem primär (dringlich) zu behandeln ist.

Die Forderung, dass ein Patient fachbezogen und nach Facharztstandard durch die jeweilige Fachabteilung in der Notaufnahme behandelt werden soll, geht an der Wirklichkeit des Krankenhausalltags vorbei. Einerseits werden viele Notaufnahmen außerhalb der Dienstzeiten der kassenärztlichen Notfallversorgung als Anlaufpraxen genutzt, in denen eine allgemeinärztliche Qualifikation erforderlich ist. Bei der geforderten alleinigen Präsenz von Teilgebiets-Fachärzten finden aufgrund der spezialisierten Weiterbildungsinhalte der Fachabteilungen bis zu 30 Prozent der Patienten in der ZNA keinen zuständigen Arzt. Erfahrungsgemäß ist nur ein kleiner Teil von Patienten einer Notaufnahme unmittelbar einem Spezialgebiet zuzuordnen. Auch aus ökonomischen Erwägungen ist die Vorhaltung von Fachärzten aller versorgungspflichtigen Fachabteilungen eines Klinikums in der ZNA nicht sinnvoll.

Bei allen mit einem Leitsymptom vorstelligen Patienten ist es Aufgabe der Notfallmediziner, neben der wahrscheinlichsten Diagnose gefährliche Differenzialdiagnosen rasch
herauszufiltern und zeitgerecht der fachspezifischen Behandlung zuzuführen. Der Ansatz der gleichzeitigen anstatt einer sequenziellen Diagnostik erfordert primär eine breite berufliche Ausbildung und Erfahrung sowie fach- und organübergreifendes Denken. Bedrohliche Fehler entstehen, wenn ein Symptom frühzeitig fälschlich auf die häufigste fachspezifische Differenzialdiagnose zurückgeführt wird, ohne risikobehaftete Diagnosen anderer Fachgebiete erwogen zu haben. Daher ist es in der Notaufnahme zwingend notwendig, die Kardinaltugenden einer „generalistischen“ Akutdiagnostik und der Risikostratifizierung zu beherrschen.

Aufgabe der Notaufnahme ist es, Patientenströme zu lenken

Die Spezialisten der Fachabteilungen sind in der Regel außerhalb der Notaufnahme mit Aufgaben beschäftigt, die ihrer Spezialisierung innerhalb der stationären Patientenversorgung dringender bedürfen, so dass eine unverzügliche Vorstellung ohne eindeutig zugeordnete Diagnose illusorisch ist. Es ist im Gegenteil eine der Aufgaben der Notaufnahme, Patientenströme so zu lenken, dass nur der Patient hochspezifische Leistungen erhält, der diese aufgrund von Art und Schwere der Diagnose auch benötigt. Es ist weder ökonomisch sinnvoll (DRG-Gesichtspunkte) noch medizinisch-fachlich geboten, für jede Diagnose die jeweiligen Fachkollegen zu Abklärung der Frage hinzuzuziehen, ob eine stationäre Aufnahme notwendig ist oder nicht. Vielmehr ist von kompetenten Notfallmedizinern in einer Notaufnahme zu erwarten, dass sie die Indikation zu einer stationären Aufnahme stellen können und dann den Patienten unverzüglich und korrekt den Fachabteilungen zuführen.

Notfallmedizin bedeutet nicht Reduktion auf Organisation

Auf gar keinen Fall kann eine effiziente Notfallmedizin sich darauf beschränken, den Akutpatienten an den jeweilig am besten geeigneten Spezialisten zu vermitteln, statt verantwortlich in den Behandlungsprozess bis zu Klärung der Diagnose und Einleitung einer optimalen Therapie einzugreifen. Ein Notfallmediziner mit ausschließlich organisatorischen Mandat, wie von den Fachgesellschaften gewünscht, der keine breite medizinische Kompetenz für die in der ZNA zu behandelnden Notfälle hat beziehungsweise ausüben darf, ist ein „Papiertiger“, der sich zudem haftungsrechtlich in einer unsicheren Beweislage befindet.

Nach Auffassung der DGINA reicht eine profunde Ausbildung in der Notfallmedizin weit über die präklinische Notfallmedizin hinaus, indem sie relevante notfallmedizinische Kenntnisse der „großen“ Fachdisziplinen Chirurgie, Innere Medizin, Neurologie und Unfallchirurgie einbezieht. Fächer wie Pädiatrie, Frauenheilkunde, Urologie und Psychiatrie werden Sondergebiete bleiben, deren Notfallorganisation von der spezifischen lokalen Versorgungssituation abhängt.

Im Gegensatz zu dieser Meinung halten die am Konsenspapier beteiligten Fachgesellschaften, wie auch die Deutsche Gesellschaft für Anästhesie, die heutige fachliche Qualifikation in Notfallmedizin in Deutschland für ausreichend, weil „die fachspezifische Notfallversorgung fester Bestandteil einer jeden Facharztweiterbildung und fachspezifischer Fortbildungsprogramme“ sei. Diese Aussage ist durch die aktuellen Weiter­bildungs­ordnungen und -richtlinien nicht belegt und faktisch falsch. Tatsache ist, dass lediglich die chirurgischen Fächer in ihrem „common trunk“ ein halbes Jahr Weiterbildungszeit in der Notaufnahme fordern.

Für die Erlangung der Berufsbezeichnung eines internistischen Facharztes ist eine Ausbildung im Bereich der Notaufnahme anrechenbar, aber nicht zwingend erforderlich. Die Weiterbildungsinhalte der Anästhesiologie sehen nicht einmal vor, dass die erforderlichen Kenntnisse der Diagnostik und Therapie notfallmedizinisch relevanter Erkrankungen in den jeweils fachlich zuständigen Bereichen der Krankenversorgung erlernt werden müssen. Ein 80-stündiger „Fachkunde“-Kursus, wie er für die Erlangung der Zusatzweiterbildung Notfallmedizin für den präklinischen Bereich erforderlich ist, bildet die Erfordernisse an eine hochkompetente innerklinische Notfallmedizin in keiner Weise ab.

Die Weiter­bildungs­ordnungen für die meisten am Krankenhaus vertretenen Fachdisziplinen sind diagnoseorientiert sowie auf Organsysteme beziehungsweise Körperregionen fokussiert. Die symptombezogene notfallmäßige Erstversorgung von Kranken wird nur unzureichend berücksichtigt. Auch wenn alle diagnostisch und therapeutisch tätigen medizinischen Fachdisziplinen notfallmedizinische Kenntnisse in den sie betreffenden Krankheitsbildern wissenschaftlich und praktisch sicherstellen, verfügt keine einzige über die notwendige Breite der medizinischen Kenntnisse, die der Alltag in einer Notaufnahme in optimaler Weise erforderlich macht.

Zusätzlich besteht in Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung immer wieder die Notwendigkeit, auch Notfälle aus nicht am Haus vertretenen Fachdisziplinen medizinisch fachgerecht erstzuversorgen. Die hierfür benötigte Kompetenz wird derzeit in Deutschland in der Weiterbildung in keiner Weise strukturiert vermittelt. Weiterbildungsinhalte, die die sehr spezifischen Anforderungen an Notaufnahmen wie den Massenanfall von Verletzten, die Grippepandemie et cetera abbilden, fehlen in der (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung komplett. Die DGINA hat daher dringenden Regelungsbedarf namhaft gemacht und mit dem Antrag auf die Einführung des Facharztes für Notfallmedizin bei der Bundes­ärzte­kammer die entscheidende Initiative für eine Zustandsverbesserung ergriffen.

Wir erkennen, dass dieser Antrag innerhalb der großen, an der Notfallversorgung traditionell beteiligten Fachdisziplinen beträchtliche Befürchtungen geweckt hat, ihren gebührenden Einfluss zu verlieren. Diese Besorgnisse sind aus unserer Sicht unbegründet. Es kann also nicht dar- um gehen, die Fachgesellschaften zu schwächen. Ziel sollte vielmehr sein, die Ausbildung in der Notfallmedizin auch in Deutschland auf ein hochprofessionelles, internationales Niveau zu heben.

Grundlage für eine strukturierte Ausbildung in der Notfallmedizin ist für die DGINA das Europäische Curriculum für Notfallmedizin, das von der Europäischen Gesellschaft für Notfallmedizin (EuSEM) erstellt und von der Union Européen des Médecine Spécialistes konsentiert wurde (deutsche PDF-Version unter www.dgina.de abrufbar). Dieses Curriculum soll die Ausbildungsqualität in der Notfallmedizin europaweit harmonisieren.

Es wäre vordringlich zu erreichen, dass auch in deutschen Notaufnahmen nach dem EuSEM-Curriculum ausgebildete Ärztinnen und Ärzte arbeiten. Die damit verbundene Ausbildung muss in eine Berufsbezeichnung münden, die dem Ausbildungsgang gerecht wird und eine berufliche Perspektive eröffnet. Hierfür sind gemeinsame Diskussionen zwischen den verantwortlich in Notaufnahmen arbeitenden Ärztinnen und Ärzten und allen beteiligten Fachdisziplinen notwendig, um rasch einen tragfähigen und zukunftsweisenden Konsens über die Professionalisierung der Notfallmedizin in Deutschland zu erreichen.

Prof. Dr. med. Christoph Dodt*,
Barbara Hogan, Raik Schäfer,
Peter Petersen, Dr. Georg Altrock

*1. Stellvertretender Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft Interdisziplinäre Notfallaufnahme
Chefarzt Präklinik/Interdisziplinäre Notaufnahme, Klinikum Bogenhausen
Englschalkingerstraße 77, 81925 München
E-Mail: Christoph.dodt@klinikum-muenchen.de

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