ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2010Militärische Einsatzmedizin: Ethische Dilemmata

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Militärische Einsatzmedizin: Ethische Dilemmata

Dtsch Arztebl 2010; 107(30): A-1448 / B-1282 / C-1262

Bschleipfer, Thomas; Kornwachs, Klaus

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Bundeswehrärzte in einem Feldlazarett bei Kabul Oft wird der einsatzmedizinische Aufgabenbereich auf die Mitbehandlung der betroffenen Zivilbevölkerung erweitert. Foto: vario-images
Bundeswehrärzte in einem Feldlazarett bei Kabul Oft wird der einsatzmedizinische Aufgabenbereich auf die Mitbehandlung der betroffenen Zivilbevölkerung erweitert. Foto: vario-images

Die Förderung ethischer Theorie und moralischer Praxis ist bei der Ausbildung von Sanitätsoffizieren entscheidend. Andernfalls werden Handlanger im Offiziersrang oder widerspenstige Ärzte ohne Verständnis für die militärische Struktur und Auftragslage herangezüchtet.

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Wehr- oder Militärmedizin stellt eine Sonderform ärztlichen Handelns dar, die sich im Spannungsfeld von medizinischer und militärischer Ethik befindet. Der 1993 etablierte Begriff einer „Einsatzmedizin“ bezeichnet dabei einen Teilbereich der Wehrmedizin und meint eine sanitätsdienstliche Tätigkeit außerhalb der eigenen Klinik, unter restriktiven, ungünstigen bis feindlichen Bedingungen, ohne die Unterstützung von Einzelspezialisten im Hintergrund, jedoch mit dem Bestreben, ein Ergebnis wie „zu Hause“ zu erreichen (1). Der Vergleich mit einer Wehrmedizin im Frieden oder aber einer Kriegsmedizin früherer Jahre ist kaum möglich. Einsatzmedizin ist „hausärztliche Versorgung“ im Krisengebiet, Notfallmedizin in Uniform und Katastrophenmedizin mit erweiterter Zielsetzung zugleich. Eine umfangreiche ethische Reflexion über dieses Teilgebiet der Militärmedizin gibt es trotz der Brisanz systemimmanenter Dilemmata derzeit noch nicht. Dabei ergeben sich vorrangig drei Problemfelder: Die Instrumentalisierung der Medizin im Dienste des Militärs, die Doppelloyalität des Sanitätsoffiziers und vor allem das Problem
der Allokation begrenzter Ressourcen unter dem Diktat der militärischen Auftragserfüllung, welches unter dem Begriff „Triage“ bekannt wurde (2).

Der Sanitätsdienst im Definitionsrahmen einer modernen Wehrmedizin wird als Dienstleister verstanden, der Hilfeleistungen subsidiär wahrzunehmen hat und unter den Imperativen des Militärs agiert. Er bietet ein Leistungspaket, das dem Kontingentführer vor Ort unterstellt wird. Sanitätsdienst und Truppe stehen sich somit nicht als gleichwertige Partner gegenüber. Eine Instrumentalisierung der Medizin durch das Militär wäre nicht verwerflich, würden die Zielsetzungen beider Systeme nicht konkurrieren. Je mehr sich jedoch das Verhältnis von originär medizinisch-humanitären zu politisch-militärischen Interessen hin verschiebt, umso stärker scheint die Medizin verzweckt zu werden. Die ethische Ausrichtung der Medizin wird ausschließlich durch die von ihr verfolgten Ziele definiert. Gibt sie ihre Freiheit auf, sich für Ziele selbst entscheiden zu können, degradiert sie sich zum Söldner und zum reinen Instrument externer Interessen.

Bereits in den 1960er Jahren war es der noch junge Sanitätsdienst der Bundeswehr, der eine Akzeptanzsteigerung des Militärs in der eigenen Bevölkerung erreichen sollte. Auch in den folgenden Jahrzehnten war es der zunehmenden Mitwirkung des deutschen Sanitätsdienstes bei internationalen friedenserhaltenden und später friedensschaffenden militärischen Einsätzen zuzuschreiben, dass es der deutschen Politik gelang, sich wieder als würdiger militärischer Bündnispartner zu positionieren und die bislang gesellschaftlich kaum durchsetzbare Entsendung von Kampf- und Kampfunterstützungstruppen zu realisieren (3). Selbst wenn der Bundeswehreinsatz in Afghanistan zunehmend öffentlich als Kriegseinsatz kritisiert wird, scheint auch heute dem Sanitätsdienst bei der Durchsetzung einer Beteiligung der Bundeswehr an Auslandseinsätzen eine Schlüsselrolle zuzukommen. Einsätze ohne Medizin wären nicht denkbar. Ihre Präsenz bewirkt durch das damit verbundene Sicherheitsgefühl eine Akzeptanzsteigerung für den Einsatz in den Reihen der heimischen Bevölkerung wie der Truppen selbst, auch wenn das Sanitätswesen bei der (durchaus denkbaren) Anwendung von Massenvernichtungswaffen schnell an die Grenzen des Machbaren kommen würde. Doch gerade dann, in Verteilungsproblematiken begrenzter, lebenswichtiger Ressourcen, eskaliert der Zielsetzungskonflikt zwischen Militär und Medizin.

Problem der Doppelloyalität

Ein Versuch, das Dilemma einer Instrumentalisierung durch Ausgliederung der Medizin aus dem Militär auf institutioneller Ebene lösen zu wollen, scheitert. Die Medizin könnte sich zwar ihre Autonomie bewahren und Entscheidungen aus rein humanitärer Sichtweise treffen, doch wären weitreichende Einbußen in der Versorgungsqualität die Folge. Um gerade die gefährdetsten Soldaten schützen zu können, bedarf es eines gewissen soldatischen Know-hows und einer Hilfe, die nicht allein auf Freiwilligkeit basieren darf. Einsatzmediziner und zivile Hilfskräfte unterscheidet eine different gelagerte „risk-benefit-ratio“, nach welcher sich das in Kauf zu nehmende Risiko für einen Sanitätsoffizier an dem der zu behandelnden Soldaten zu orientieren hat (4). Die Integration der Medizin in das Militär hat einen weiteren Vorteil: Der Dienstherr ist bei der Planung militärischer Einsätze zur Bereitstellung von personellen wie materiellen Ressourcen aus dem Sanitätsdienst im Rahmen der Fürsorgepflicht den eigenen Soldaten gegenüber verpflichtet. Daher ist der aktuell vorhandene Umfang einer militärmedizinischen Versorgung für Anzahl und Ausmaß von Einsätzen oftmals wesentlicher limitierender Faktor. Die Beteiligung des Sanitätsdienstes als integrativer Bestandteil des Militärs an Einsatzplanungen macht ihn zu einem unverzichtbaren Regulativ.

Bei weder durchsetzbarem noch wünschenswertem institutionellem Lösungsansatz wurde versucht, im Rahmen des Konzepts des mündigen „Bürgers in Uniform“ die Problematik auf personale Ebene herunterzubrechen. Dies führte jedoch zwangsläufig zu einer Doppelloyalität des Sanitätsoffiziers mit dem Versuch, zwei zum Teil konträre moralische Anforderungen und damit rollenspezifische Ethiken in einer Person zu fusionieren. Bei strikter Vorrangstellung militärischer Ziele liegt eine unzureichende Begründung, also eine Pseudoethik vor, da eine wesentliche Voraussetzung zur Ethik fehlt: die Freiheit zur Entscheidung. Eine Medizin unter dem alleinigen Diktat des Militärs würde den ärztlichen Entscheidungsträgern jegliche Autonomie und Freiheit rauben, so dass für Sanitätsoffiziere eine entscheidende Bedingung für die Möglichkeit verantwortlichen Handelns verletzt zu sein scheint (5, S. 47ff. u. S. 60ff.).

Ein „mission first“ steht einer in allen ärztlichen Berufsordnungen, Gelöbnissen oder Kodizes geforderten primär patientenorientierten Medizin entgegen. Dieser Rollenkonflikt scheint aufgrund seiner Gleichzeitigkeit unlösbar und ist in der Regel auch nicht durch Priorisierungsregeln zu beheben (6). Dabei wird meist nicht thematisiert, wie ein System selbst zu bewerten ist, das die Betroffenen fast mit Regelmäßigkeit in derartige Dilemmasituationen versetzt, denen sie sich aufgrund ihrer Verpflichtung nicht entziehen können. Junge Menschen unterschreiben noch vor ihrer Ausbildung zum Arzt und Offizier einen Vertrag, der sie langfristig bindet. Die Problematik der Doppelloyalität mag im Bewerbungsverfahren angesprochen werden, doch liegt sie den jungen Sanitätsoffizierbewerbern zeitlich so fern, dass ihr kaum Gewicht beigemessen wird. Zudem sind sie von den „Verlockungen“ eines komfortablen Studierens geblendet, was die Freiheit ihrer Entscheidung für einen sie uneingeschränkt bindenden Vertrag infrage stellt. Die Vertragszeit ist prinzipiell unüberschaubar, was bedeutet, dass nicht immer eine einmal getroffene Entscheidung über die ganze Zeit hinweg für gut und richtig geheißen wird; ebenfalls können sich die Rahmenbedingungen, etwa die weltpolitische Lage und damit das Aufgabenspektrum des Militärs, entscheidend ändern. Auch hier sind die Überschaubarkeit der Optionen und ein angemessener Zeithorizont als Bedingungen verantwortlichen Handelns verletzt (5, S. 53f. u. S. 83ff.).

Zunehmende Regellosigkeit

Am deutlichsten kommt das Dilemma der Doppelloyalität in Allokationsproblematiken zum Tragen, wie sie derzeit bei Auslandseinsätzen denkbar sind. Gerade die Erweiterung des einsatzmedizinischen Aufgabenbereichs auf die Mitbehandlung der betroffenen Zivilbevölkerung führt zu einer Verschärfung des Problems. Denn in diesen Konflikten, die kaum mehr mit klassischen zwischenstaatlichen Auseinandersetzungen vergleichbar sind, wird zunehmend eine Regellosigkeit offenkundig, indem zum Teil gezielt die Zivilbevölkerung instrumentalisiert und zum Objekt von Kampfhandlungen wird (7, 8, 9).

Praktikabilität, gerechtigkeits- und effizienzorientierte Prinzipien konfligieren bereits in nichtmilitärischen Allokationsdilemmata, wie etwa bei Rettungseinsätzen nach Naturkatastrophen. Ein militärischer Einsatz verschiebt darüber hinaus die Prinzipiengewichtung deutlich in Richtung eines effizienzorientierten, utilitaristischen Ansatzes mit Nutzenmaximierung für das Gesamtsystem. Der Nachteil eines klassischen Utilitarismus liegt jedoch in der zurückgestuften Priorisierung individueller Rechte zugunsten des Gesamtkollektivs. Das Kollektivwohl (der Soldatengemeinschaft), das entscheidend für die militärische Auftragserfüllung ist, rückt in militärischen Großkatastrophen oder Kampfeinsätzen vor die Sorge um den Einzelnen, weshalb man zumindest ansatzweise von einer separaten Sozialmoral für das Militär sprechen kann. Der Utilitarismus mit Orientierung an Gemeinschaftsinteressen steht daher gerechtigkeitsorientierten Ethikkonzepten mit Ausrichtung an Individualinteressen entgegen.

Die Rechtfertigung einer utilitaristischen Maximierungsregel kann dabei nicht wie in zivilen Katastrophen durch einen von W. Lübbe (10) vorgeschlagenen hypothetischen Ex-ante-Konsensus geleistet werden, der auf einem präkatastrophalen Nichtwissen der Beteiligten beruht. Mit dem Auftreten von Katastrophensituationen muss in militärischen Einsätzen gerechnet werden. Zudem lassen sich die Risiken für den einzelnen oftmals bereits vor Beginn eines Einsatzes anhand der Dienstposten abschätzen (vgl. NATO ACE-Direktive 85–8). Ein Ex-ante-Konsensus würde nie zustande kommen, wüsste ein Teil der Betroffenen bereits im Voraus, systematisch benachteiligt zu sein. Wenn schon, müsste ein Utilitarismus im Rahmen militärischer Katastrophen auf einer hypothetisch angenommenen Zustimmung der Soldaten zum „military first“ bereits zum Zeitpunkt ihrer Verpflichtung basieren. Damit würde die Maximierungsregel vom militärischen System zu dessen Nutzen vorgegeben und für allfällige Allokationsprobleme als von allen stillschweigend akzeptiert zugrunde gelegt.

Grauzone ethischen Handelns

Ein klassischer Utilitarismus ist weder ethisch befriedigend noch zeitgemäß. In Anlehnung an ein von A. Wild formuliertes dreistufiges Konzept einer Verteilungsgerechtigkeit (11) und den von B. Gesang formulierten humanen Utilitarismus (12) wäre ein „Schrumpfutilitarismus“ ein besseres Konzept, das einen humanitären Sockel mit Garantieprinzipien und Mindeststandards (non-relationaler Bereich) von einem Surplusbereich unterscheidet. Ein utilitaristisches Vorgehen scheint in letzterem Bereich noch akzeptabel zu sein, sofern er die von B. Gesang geforderte interne und strukturelle Rationalität („all things considered“) zugrunde legt. Dennoch widerspricht trotz einer solchen Korrektur des utilitaristischen Handlungsprinzips eine absolute Vorrangstellung der militärischen Ziele im Rahmen einer Einsatzmedizin unserer moralischen Intuition.

Überzeugender erscheint es, ein fließendes Gleichgewicht zwischen Individual- und Kollektivinteressen in Abhängigkeit von der Brisanz der militärischen Lage zu erlauben. Eine temporär differenzierte Gewichtung zwischen individualethischen und utilitaristischen Prinzipien mit Parität im Mittel würde einen Lösungsansatz darstellen. Hierdurch entsteht jedoch ein moralischer Ermessens- und Entscheidungsspielraum, der durch ein ethisches Regelwerk nicht abgedeckt werden kann. Die Fähigkeit, sich in dieser Grauzone ethischen Handelns zurechtzufinden, erfordert
neben medizinisch-fachlicher Expertise eine tugendhafte innere Haltung und moralisch-ethische Kompetenz. Ihre Ausbildung geschieht nicht durch Antizipieren ethischer Positionen oder Akzeptieren vorgegebener Zielsetzungen, Prinzipien, Werte und Normen. Praktisch-moralische Kompetenz entsteht allein durch Umsetzung von Entscheidungen, aber auch Fehlentscheidungen, einem Einüben mit der leidvollen Erfahrung, nach Abwägen des Einzelfalls Kompromisse eingehen zu müssen.

Den Hintergrund einer derartigen Entscheidung mag die Theorie liefern. Sie stellt Prinzipien, Werte und Normen in einen ableitbaren Zusammenhang und zeigt Grenzen wie Möglichkeiten auf. Sie führt zur ethisch-theoretischen Kompetenz, die zu der praktisch-moralischen ergänzend hinzutritt. Beiden Kompetenzen muss größtes Gewicht beigemessen werden. Sie erst befähigen dazu, ethische Dilemmata mit situativ unterschiedlicher Kompromissbereitschaft erkennen und auflösen zu können. Sie bestimmen die jeweilige Intention der Entscheidung, die zum Maßstab für die Güte des Ergebnisses wird. Daher wird im Fall einer militärischen Einsatzmedizin ausdrücklich ein intentionalistischer Konsequenzialismus als ethische Grundlage favorisiert.

Ethische Kompetenz aneignen

Die Förderung ethischer Theorie und moralischer Praxis muss demnach Primat in einer Ausbildung von Sanitätsoffizieren sein, andernfalls werden nur militärische Handlanger im Offiziersrang oder widerspenstige Mediziner ohne Verständnis für die militärische Struktur und Auftragslage herangezüchtet. Das Militär muss das Risiko wagen, selbstdenkende und kritikfreudige Offiziere auszubilden, die nicht allein durch Befehl und Gehorsam zu führen sind. Nur durch ein derartiges Wagnis wird sich eine Medizin innerhalb des Militärs zugunsten des Kollektiv- wie des Individualwohls voll entfalten können. Weder Militär noch Medizin dürfen in einer modernen Einsatzmedizin für sich alleinige Vorrangstellung zu jeder Zeit beanspruchen. Ein Sanitätsoffizier muss daher beide Rollen in gleichem Maße exzellent beherrschen, um eine diffizile moralische Entscheidung im Graubereich zwischen beiden Extremen treffen zu können. Eine ausgewogene Ausbildung mit der Möglichkeit zur Aneignung einer „moralisch-ethischen Kompetenz“, aber auch ein besseres Verständnis für den Rollenkonflikt des Sanitätsoffiziers vonseiten der militärischen Führung wären erste wichtige Schritte bei der Bewältigung dieses Dilemmas. Nur so kann auch die Attraktivität eines zunehmend kritisch betrachteten Berufsbildes (13) im Spannungsfeld zweier Loyalitäten wieder gesteigert werden.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2010; 107(30): A 1448–50

Anschrift für die Verfasser

Dr. med. Dr. phil. Thomas Bschleipfer, F.E.B.U.
Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie
Justus-Liebig-Universität Gießen
Rudolf-Buchheim-Straße 7
35392 Gießen
E-Mail: Th.B@gmx.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3010

1.
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2.
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Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie, Justus-Liebig-Universität Gießen: Dr. med. Dr. phil. Bschleipfer, F.E.B.U.
Lehrstuhl für Technikphilosophie, Brandenburgische Technische Universität Cottbus: Prof. Dr. phil. habil. Kornwachs
1. Gerngroß H: Einsatzchirurgie: Definition und Spektrum. Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2001; 25: 30–5.
2. Bschleipfer T: Ethik einer Krisenmedizin – Kritische Analyse bereichsspezifischer Dilemmata: Ressourcenallokation, Instrumentalisierung und Doppelloyalität. Masch Diss. an der Fakultät für Mathematik, Naturwissenschaften und Informatik, Brandenburgische Universität Cottbus, Juli 2007.
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8. Meddings DR: Civilians and war: a review and historical overview of the involvement of non-combatant populations in conflict situations. Med Confl Surviv 2001; 17: 6–16. MEDLINE
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11. Wild A: Wie egalitär sollte eine Theorie der Verteilungsgerechtigkeit sein? DZPhil 2006; 54: 69–83.
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