ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2010Vertrauensschutz bei Regressbescheiden des Prüfungsausschusses

RECHTSREPORT

Vertrauensschutz bei Regressbescheiden des Prüfungsausschusses

Berner, Barbara

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Krankenkassen als Kostenträger und gegebenenfalls Prüfgremien beurteilen die Rechtmäßigkeit einer bestimmten Verordnungsweise. Bevor diese sich nicht damit befasst und sie gebilligt oder beanstandet haben, kann sich kein Vertrauensschutz der Ärzte dahingehend entwickeln, dass eine Verordnung zulässig ist. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Im entschiedenen Fall ging es um die Verordnung von „koaxialen Interventionssets“, die im Rahmen der sogenannten periradikulären Schmerztherapie unter computertomographischer Kontrolle verabreicht wurden. Auf Antrag einer klagenden Ersatzkasse legte der Prüfungsausschuss einen Regress fest mit der Begründung, diese Interventionssets hätten nicht als Sprechstundenbedarf verordnet werden dürfen.

Die Ärzte wiederum beriefen sich auf ihren Vertrauensschutz und bezogen sich auf Auskünfte der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Zudem verwiesen sie wegen des Regresses infolge einer fehlerhaften Sprechstundenbedarfsverordnung auf die vorherige Rechtsprechung des BSG bei nachträglichen Honorarberichtigungen. Das BSG hat sich bereits zur Beachtung von Vertrauensschutzaspekten geäußert. Ein Vertrauensschutz kann nach Auffassung des BSG aber nur für Konstellationen gelten, in denen eine einem Verwaltungsakt vergleichbare Äußerung der für die Leistungsbewilligung zuständigen Behörde vorliegt, die sich nachträglich als falsch erweist.

Im vorliegenden Fall hingegen hatte der Mitarbeiter einer KV-Bezirksstelle erkennen lassen, dass Unsicherheiten hinsichtlich der Verordnung proaxialer Interventionssets bestünden. Anders als im Bereich abgerechneter vertragsärztlicher Leistungen sind für die Kosten von Verordnungen jedoch nicht die KVen, sondern unmittelbar die Krankenkassen leistungspflichtig und für Regresse die Prüfgremien zuständig. Dies ist Vertragsärzten bekannt. Deshalb sind nur Auskünfte der Krankenkassen oder der Prüfgremien von rechtserheblicher Bedeutung. Dem Schreiben einer KV zu einem Sprechstundenregress kommt daher kein vertrauensschutzbegründender Stellenwert zu. (Bundessozialgericht, Urteil vom 6. Mai 2009, Az.: B 6 KA 2/08 R) RAin Barbara Berner

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