ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2010Bestellfehler identifiziert
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Hoffmann et al. berichten anhand einer Datenrecherche zur Epidemiologie und Äthiologie von vermeidbaren unerwünschten Ereignissen (SAE). Deutlich wird aus dieser ausgezeichneten Übersichtsarbeit, dass circa 70 bis 80 Prozent der Bevölkerung medizinische Fehler als wichtiges Problem ansehen und sich bereits 29 Prozent sorgen, im Krankheitsfall selbst von einer fehlerhaften Behandlung betroffen zu sein. Dabei haben retrospektive Analysen gezeigt, dass circa 4 Prozent der Patienten unerwünschte Ereignisse im Krankenhaus erleiden, von denen mindestens die Hälfte vermeidbar sind. Interessant ist, dass die geschätzte Mortalitätsrate aufgrund vermeidbarer Fehler mit 0,1 Prozent gering erscheint, bei 17 Millionen stationären Patienten dieses allerdings 17 000 Todesfällen pro Jahr entspricht. Die Autoren bedauern, dass Studien in Deutschland fehlen, wobei diese jedoch zu hochtoxischen, komplexen Medikationen existieren.

Wir haben 22 216 Chemotherapien, die für 2 337 Patienten im Zeitraum 1/2005 bis 12/2006 in unserer Abteilung bestellt wurden, auf ihre inhaltliche Richtigkeit überprüft und 3,8 Prozent Bestellfehler identifiziert (1). Von den insgesamt 3 792 entdeckten Chemotherapie-Bestellfehlern konnten durch unser Kontrollsystem 99,9 Prozent korrigiert werden, so dass diese nicht den Patienten erreichten. Diese Fehlerrate bestätigt eine Publikation aus Boston (2), die 4 Prozent Fehler in der Chemotherapie-Bestellung beschreibt, von denen aber lediglich 45 Prozent vermieden werden konnten. Geht man davon aus, dass jeder schwere Medikationsfehler Folgekosten aufgrund von Komplikationen von 1 000 € induziert, würden bei 3 792 Chemotherapie-Fehlern Folgekosten von 3 792 000 € entstehen. Mit unserem Fehlermanagementsystem wurden diese um den Faktor 1 264 reduziert. Der Aufwand unseres Qualitätssystems erfordert eine MTA-Stelle, die die Chemotherapie kontrolliert und ein Viertel ihrer Arbeitszeit für die Kontrolle von 50 bis 100 Chemotherapie-Bestellungen/Tag verwendet. Dieser personelle Mehraufwand kostet pro Chemotherapie-Bestellung 1 €.

Unsere Daten bekräftigen und ergänzen den Artikel von Hoffmann et al. und unterstreichen, dass ein offener Umgang mit „Fehlern“ zur Förderung der SAE-Vermeidung für eine Sicherheitskultur unverzichtbar ist. Über unsere Expertise wurde unter dem Titel „Kontrolle zahlt sich aus“ in der „FAZ“ enthusiastisch berichtet (3), zudem wurde die Arbeit 2009 mit dem Qualitätspreis des Universitätsklinikums Freiburg ausgezeichnet.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0557c

Prof. Dr. med. Monika Engelhardt

Dr. rer. nat. Ulrike Kohlweyer

Dr. med. Martina Kleber

Universitätklinik Freiburg, Hämatologie & Onkologie

Hugstetterstraße 55, 79106 Freiburg

E-Mail: monika.engelhardt@uniklinik-freiburg.de

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

1.
Markert A, Thierry V, Kleber M, Behrens M, Engelhardt: Chemotherapy safety and severe adverse events in cancer patients: strategies to efficiently avoid chemotherapy errors in in- and outpatient treatment. Int J Cancer 2009; 124: 722–8. MEDLINE
2.
Gandhi TK, Bartel SB, Shulman LN, et al.: Medication safety in the ambulatory chemotherapy setting. Cancer 2005; 104: 2477–83. MEDLINE
3.
Lenzen-Schulte M: Kontrolle zahlt sich aus – In Freiburg überprüft ein Ärzteteam Chemotherapien. Frankfurter Allgemeine Zeitung, Natur und Wissenschaft, 11. 2. 2009.
4.
Hoffmann B, Rohe J: Patient safety and error management — What causes adverse events and how can they be prevented? [Patientensicherheit und Fehlermanagement: Ursachen unerwünschter Ereignisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung]. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 92–9. VOLLTEXT
1.Markert A, Thierry V, Kleber M, Behrens M, Engelhardt: Chemotherapy safety and severe adverse events in cancer patients: strategies to efficiently avoid chemotherapy errors in in- and outpatient treatment. Int J Cancer 2009; 124: 722–8. MEDLINE
2.Gandhi TK, Bartel SB, Shulman LN, et al.: Medication safety in the ambulatory chemotherapy setting. Cancer 2005; 104: 2477–83. MEDLINE
3.Lenzen-Schulte M: Kontrolle zahlt sich aus – In Freiburg überprüft ein Ärzteteam Chemotherapien. Frankfurter Allgemeine Zeitung, Natur und Wissenschaft, 11. 2. 2009.
4.Hoffmann B, Rohe J: Patient safety and error management — What causes adverse events and how can they be prevented? [Patientensicherheit und Fehlermanagement: Ursachen unerwünschter Ereignisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung]. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 92–9. VOLLTEXT

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