ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2010DKG-Konzept zur ambulanten Versorgung: Schwierige Grenzziehung

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DKG-Konzept zur ambulanten Versorgung: Schwierige Grenzziehung

Dtsch Arztebl 2010; 107(31-32): A-1497 / B-1329 / C-1309

Osterloh, Falk

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Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft wünschen sich ein neues Miteinander von Krankenhäusern und Vertragsärzten. Wenn es jedoch konkreter wird, enden bald die Gemeinsamkeiten.

Foto: Picture-Alliance
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Der Spieß ist eine historische Stichwaffe zu Jagd- und Kriegszwecken, wie das populäre Online-Lexikon „Wikipedia“ erläutert. Wenn im Gesundheitswesen von Spießen die Rede ist, geht es zumeist um die Wettbewerbsbedingungen zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten. Gleich lang wünschen sich die Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) ihre Spieße, damit es fair zugeht im Wettbewerb.

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Im Unterschied zum Speer, führt „Wikipedia“ weiter aus, wird der Spieß nicht geworfen. Um zu interagieren, müssen sich die Kombattanten demnach annähern. Und tatsächlich versichern beide Organisationen, dass nur gemeinsam die Patientenversorgung in Deutschland langfristig sichergestellt werden könne. „Um Unterversorgung zu vermeiden, bedarf es neuer Formen ärztlicher Zusammenarbeit“, schrieb die KBV Anfang des Jahres in ihren Gesundheitspolitischen Vorschlägen (DÄ, Heft 17/2010). Und: „Die starre Trennung des ambulanten und stationären Sektors ist nicht zeitgemäß – der Patient bleibt schließlich derselbe.“ Bei dem Hauptgeschäftsführer der DKG, Georg Baum, klang es ganz ähnlich, als er anlässlich des Ende Juli veröffentlichten DKG-Konzepts zur Reform der ambulanten ärztlichen Versorgung erklärte: „Nur durch ein neues Miteinander von Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten können wir in den schwierigen Zeiten des Ärztemangels die ambulante Versorgung der Patienten flächendeckend sicherstellen.“ Und: „Statt uns gegeneinander abzugrenzen, müssen wir den Patienten in den Mittelpunkt stellen.“

So weit die Einigkeit. Wie es jedoch beim Gebrauch von Stichwaffen nun einmal üblich ist, gibt es auch diverse Unstimmigkeiten zwischen den Gegenspielern. Der Streit entzündet sich insbesondere an der Ausgestaltung des § 116 b Sozialgesetzbuch (SGB) V. Während die KBV eine kleinräumigere Bedarfsplanung unter Einbeziehung der Krankenhäuser vorgeschlagen hat, befürchtet die DKG „das faktische Aus“ für die hochspezialisierten ambulanten Leistungen nach § 116 b, würden diese „in die bedarfsabhängigen Zulassungsregelungen der vertragsärztlichen Versorgung eingebunden“, wie es im DKG-Konzept heißt. Allgemein sieht der Verband die zentralen Hindernisse für die notwendige sektorenübergreifende Verzahnung im „ambulanten Sicherstellungsmonopol der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)“, in der „vertragsärztlichen Bedarfsplanung mit Zulassungssperren“ sowie im „System der Pauschalvergütung“.

Konkret fordert die DKG nun, die ambulante ärztliche Versorgung in zwei Bereiche zu gliedern: die haus- und fachärztliche Grundversorgung auf der einen und die spezialärztliche Versorgung, insbesondere nach § 116 b SGB V, auf der anderen Seite. Für die Grundversorgung wünscht sich auch die DKG eine kleinräumigere Bedarfsplanung, zudem eine offensive Einbeziehung der Krankenhäuser in die ambulante Versorgung in unterversorgten Gebieten sowie eine Einbeziehung der Landeskrankenhausgesellschaften in die Analyse des Versorgungsbedarfs und die Entscheidung über Zulassungen. Außerdem möchte sie im Bewertungsausschuss für die vertragsärztliche Versorgung vertreten sein.

Für die spezialärztliche ambulante Versorgung verlangt die DKG eine stärkere Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen. So sollen ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe nach § 115 b SGB V sowie hochspezialisierte Leistungen und ambulante Behandlungen seltener Erkrankungen nach § 116 b künftig sowohl von Krankenhäusern als auch von besonders qualifizierten Vertragsärzten erbracht werden können. Voraussetzung dafür sollen bestimmte Qualitätsanforderungen sein, die vom Gemeinsamen Bundes­aus­schuss sowohl für die Krankenhäuser als auch für die besonders qualifizierten Vertragsärzte festgelegt werden. Für diesen Bereich soll es keine Bedarfsplanung geben.

„Ausschließlich zur Vermeidung von Unterversorgung“ schlägt die DKG Koordinationsgremien vor, die eine Bedarfsanalyse durchführen und bei einer Unterversorgung „geeignete finanzielle Anreize“ setzen sollen. Dem Gremium sollen dabei Bundesländer, Kommunen, KVen und Landeskrankenhausgesellschaften angehören.

Das Leistungsspektrum soll sich darüber hinaus „am Stand des medizinisch Machbaren“ weiterentwickeln. Die Vergütung für diese hochspezialisierten Leistungen soll „einheitlich und unmittelbar durch die Kostenträger“ auf Basis einer Euro-Gebührenordnung ohne Beteiligung der KVen erfolgen. Die Festlegung der Vergütungshöhe soll dabei durch einen neuen, eigenständigen Bewertungsausschuss unter Beteiligung der DKG erfolgen.

Auch in der ambulanten Notfallversorgung wünscht sich die DKG mehr Mitspracherecht. Da bereits heute Krankenhäuser „in bedeutendem Umfang“ an der Aufrechterhaltung der ambulanten ärztlichen Versorgung beteiligt seien, müssten sie künftig auch in den gesetzlichen Sicherstellungsauftrag einbezogen werden, fordert die DKG. So soll die ambulante Notfallversorgung in Zukunft sektorenübergreifend erfolgen und von regionalen Notfallverbünden organisiert werden. Für die Vergütung von Notfallleistungen soll eine Euro-Gebührenordnung von Kassen, Krankenhäusern und KVen gemeinsam festgelegt werden. Auf dieser Basis würden sie direkt mit den Kostenträgern abgerechnet werden.

„Man kann das Papier beruhigt zur Seite legen“

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat die Vorschläge der DKG mit wenig Begeisterung aufgenommen. „Im Kern geht es um nichts anderes als die Interessen der Krankenhäuser im Hinblick auf eine Öffnung für die ambulante Versorgung“, sagte der Vorsitzende der KBV, Dr. med. Andreas Köhler, dem Deutschen Ärzteblatt. Dabei betreffe das DKG-Papier die Interessen der Krankenhäuser, nicht der Krankenhausärzte. Leider sei damit wieder einmal die Chance vertan worden, eine Kooperation zwischen Krankenhäusern und den niedergelassenen Ärzten aufzubauen. „Man kann das Papier beruhigt zur Seite legen. Es ist kein Papier, das wirklich in die Zukunft weist“, erklärte Köhler. „Im Übrigen lehnen wir es selbstredend ab, dass die DKG in den Bewertungsausschuss für die vertragsärztliche Versorgung einbezogen wird.“

Somit haben sich KBV und DKG vielleicht angenähert – jedoch nur auf Spießeslänge. Wie es weitergehen wird mit der spezialisierten ambulanten Versorgung, hängt maßgeblich auch vom Gesetzgeber ab. Die Koalition hat angekündigt, das Verfahren, das eine Zulassung von Krankenhäusern zur ambulanten Versorgung bei hochspezialisierten Leistungen regelt, kritisch zu überprüfen. Bereits präzisiert hat das Landessozialgericht (LSG) Sachsen das Machtverhältnis von Krankenhäusern und Vertragsärzten im Hinblick auf die ambulante Versorgung im Krankenhaus (DÄ, Heft 27/2010). In seinem Urteil vom 3. Juni dieses Jahres hat das Gericht klargestellt, dass Vertragsärzte die Zulassung von Krankenhäusern zur Erbringung ambulanter hochspezialisierter Leistungen nach § 116 b Abs. 2 SGB V anfechten dürfen. Diese Anfechtungsberechtigung ergebe sich nicht aus einem Vorrang des Vertragsarztes, erklärten die Richter. Gleichwohl entfalte das in dem Absatz enthaltene Gebot, die vertragsärztliche Versorgungssituation zu berücksichtigen, drittschützende Wirkung zugunsten der zugelassenen Vertragsärzte, die die gleichen Leistungen im selben Versorgungsbereich wie das Krankenhaus erbringen. Auch wenn die Bestimmung des Krankenhauses nicht nachrangig sei, könne von völliger Gleichrangigkeit im Sinne unbeschränkter Zulassung keine Rede sein, so das LSG.

Falk Osterloh

weitere forderungen der DKG

  • Nur Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte sollen Medizinische Versorgungszentren (MVZ) errichten und betreiben dürfen, Kassenärztliche Vereinigungen und deren Betreibergesellschaften jedoch nicht. Hintergrund: Im Koalitionsvertrag hat die Bundesregierung angekündigt, dass die Mehrheit der Geschäftsanteile und Stimmrechte eines MVZ zugelassenen Ärzten zuständen. Ein MVZ müsse von Ärzten verantwortlich geführt
    werden. Nur in unterversorgten Gebieten soll es für Krankenhäuser eine Öffnungsklausel geben. Die Forderung der DKG bezieht sich zudem darauf, dass die KBV an der neu gegründeten Patiomed AG beteiligt ist, die ärztliche Versorgungszentren aufbauen und betreiben soll.
  • Abschaffung des 20-prozentigen Abschlags, den zurzeit Belegabteilungen mit Kooperationsarztmodell im Vergleich zu Krankenhäusern mit Hauptabteilungen hinnehmen müssten. Darüber hinaus werde derzeit die Zulassung zur belegärztlichen Tätigkeit durch die Kassenärztlichen Vereinigungen eingeschränkt. Hier sei eine Anpassung der institutionellen Rahmenbedingungen notwendig, da der Einfluss der Kassenärztlichen Vereinigungen auf den stationären Bereich der grundsätzlichen Ordnungssystematik widerspreche und die Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern unnötig erschwere.
  • Die Beschränkung der Nebentätigkeitserlaubnis von Vertragsärzten auf derzeit maximal 13 Stunden pro Woche soll aufgehoben werden.

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