ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2010Rückvergütungen im Gesundheitswesen: Mal zulässig, mal nicht

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Rückvergütungen im Gesundheitswesen: Mal zulässig, mal nicht

Dtsch Arztebl 2010; 107(31-32): A-1543 / B-1375 / C-1355

Schmidt, Klaus

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Rechtsexperten erläuterten beim MedCongress in Baden-Baden, ab wann Ärzte bei Koope- rationen die rechtlichen Grenzen überschreiten.

Die Rückvergütung eines Teilbetrags an einen Beteiligten eines Geschäfts durch einen anderen Beteiligten (Kick-back) gibt es nicht nur bei Banken und Versicherungen, sondern ebenso im Gesundheitswesen. Man findet sie als
gesellschaftsvertragliche Regelung bei Teilgemeinschaftspraxen oder Gemeinschaftspraxen, als medizin-dienstvertragliche Zuweisung gegen einen anderen Auftrag, als Maklerhonorar und sogar als gesetzliche Regelung in Form eines Bonus bei wirtschaftlicher Verordnung beziehungsweise Beteiligung von Ärzten an Rabattverträgen.

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Generell gilt eine Leistung ohne Gegenleistung oder eine Leistung bei unangemessener Gegenleistung als Unrecht. Als Reaktion auf die öffentliche Kritik an Einweisungsprämien für niedergelassene Ärzte von Kliniken haben die Bundes­ärzte­kammer, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft sich für Clearingstellen auf Landesebene ausgesprochen.

Der Dortmunder Fachanwalt für Arztrecht, Prof. Martin Rehborn, hält diese nicht für geeignet, das Problem zu lösen. Wenn ein Vertrag geschickt genug formuliert sei, so Rehborn beim Juristischen Seminar des MedCongress in Baden-Baden, ließe sich die Zuweisung gegen Entgelt nicht erkennen.

Der Jurist plädiert dafür, die vorhandenen Normen korrekt anzuwenden und derartige Vorkommnisse auch in strafrechtlicher Hinsicht kritisch zu prüfen. Es gehe in erster Linie um den Schutz von Patienten vor überflüssigen oder gar schädlichen Leistungen, die vorrangig aus eigenem pekuniären Interesse veranlasst seien, betonte er.

Klare Regelungen erforderlich

Zu schützen sei aber ebenfalls der in der Kette nachrangige abhängige Leistungserbringer. Es geht auch um den Schutz des Systems vor der Verlagerung von Geldern in „fremde“, in der Kalkulation nicht beinhaltete Leistungen, und um den Schutz der lauteren Wettbewerber. Rehborn verlangte klare Regelungen auf politischer wie berufspolitischer Ebene über das, was zulässig ist und was nicht.

Als rechtlichen Rahmen für diese Art von ärztlichen Kooperationen verwies Rehborn auf folgende Punkte: Die (Muster-)Berufsordnung (M-BO) untersagt in § 31 die Zuweisung von Patienten oder Untersuchungsmaterial gegen Entgelt.
§ 24 M-BO verlangt zwar, dass Ärzte ihre Verträge über ärztliche Tätigkeit der Ärztekammer vorlegen, doch da es sich um eine Soll-Regelung handelt, geschieht das nicht immer.

Laut § 4 UWG handelt unlauter, wer die Entscheidungsfreiheit anderer durch Druck oder sonstigen unangemessenen unsachlichen Einfluss beeinträchtigt.

§ 299 StGB bestraft Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr mit einer Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe. Das OLG Braunschweig hat kürzlich die Dumpingmiete für einen Arzt im Hause eines Apothekers als Bestechlichkeit des Arztes und Bestechung durch den Apotheker gewertet.

Umsatzbezogene Rückvergütungen, beispielsweise an einen Augenarzt für die Verordnung von Augenlinsen oder Arzneimitteln, können dem Bundesgerichtshof zufolge Betrug oder Untreue zum Nachteil der zahlungspflichtigen Krankenkasse sein.

§ 128 SGB V untersagt die Abgabe von Hilfsmitteln an Versicherte über Depots bei Vertragsärzten als unzulässig. ►

Auch das Steuerrecht kann bei Kick-back greifen: Während rein kurative Leistungen eines Arztes umsatzsteuerfrei sind, ist eine „Maklertätigkeit“ umsatzsteuerpflichtig. Letztere unterliegt dann auch der Gewerbesteuer.

Weniger berufsrechtliche Fälle

Der Justiziar der Ärztekammer Niedersachsen, Dr. Karsten Scholz, berichtete, dass es mehr wettbewerbsrechtliche als berufsrechtliche Fälle gebe. Er führte das auf die Furcht von Wettbewerbern und Patienten zurück, sich an die Ärztekammer zu wenden. Außerdem fielen viele der Handelnden überhaupt nicht unter das Berufsrecht, wie etwa GmbHs oder Managementgesellschaften. Schließlich hätten die Ärztekammern auch nur eingeschränkte Ermittlungsbefugnisse. Scholz führte Beispiele für Versprechen von Gegenleistungen an Ärzte aus jüngster Zeit an:

● Ein Krankenhaus genehmigt einem angestellten Arzt als Nebentätigkeit, geriatrische Patienten in der Nachbarschaft zu versorgen, um gegebenenfalls geriatrische Patienten für die stationäre Behandlung zu rekrutieren.

● die Beteiligung eines Apothekers an den Umbaukosten und der Miete einer Arztpraxis um die Ecke. Es reicht bereits, wenn für den objektiven Betrachter absehbar ist, dass damit künftige Entscheidungen beeinflusst werden können.

● Eine Teilgemeinschaftspraxis kann eine Umgehung des § 31 (Muster-)Berufsordnung sein, wenn sich der Beitrag des Arztes auf das Erbringen medizinisch-technischer Leistungen auf Veranlassung der übrigen Mitglieder der Teilgemeinschaftspraxis beschränkt.

● Unzulässig ist das Verschaffen der Möglichkeit, sich an einer Gesellschaft zu beteiligen, oder die Vermögens- oder Gewinnbeteiligung an einer zum Zwecke der Verschleierung des Zuweisungstatbestands gegründeten Gesellschaft.

● Ebenfalls unzulässig ist die Gründung einer OP-Dienstleistungsgesellschaft zwischen Krankenhaus und umliegenden niedergelassenen Ärzten.

Als kurioses Beispiel nannte der Justiziar Scholz eine „Schöne-Bilder-GmbH“. Deren Gesellschafter waren Orthopäden, die ein Röntgengerät besaßen, das sie gegen Entgelt den Radiologen zur Verfügung stellten.

Kritisch betrachtet der Jurist auch die Anwendungsbeobachtungen, bei denen die Pharmaindustrie Ärzte bezahlt, die entsprechende Fragebögen ausfüllen. Den Unterschied zwischen „echten“ und „unechten“ Anwendungsbeobachtungen markierte er mit dem Zitat eines Buchhalters eines pharmazeutischen Unternehmens: „Unechte“ Anwendungsbeobachtungen sind solche, die von der Marketing-Abteilung veranlasst und so gut wie nicht ausgewertet werden.

Klaus Schmidt

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