ArchivDeutsches Ärzteblatt PP8/2010Psychotherapie auf dem Land: Telepsychotherapie als neue Option

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Psychotherapie auf dem Land: Telepsychotherapie als neue Option

Sonnenmoser, Marion

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In entlegenen Regionen gibt es häufig zu wenig Ärzte und Psychotherapeuten. Der Einsatz von Telemedizin oder -psychotherapie eröffnet hier neue Möglichkeiten, Patienten auch auf Distanz angemessen zu behandeln.

Patienten in den USA oder in Australien, die auf dem Land leben, müssen oft mehrere Hundert Kilometer und viele Stunden fahren, bis sie eine Klinik oder die Praxis eines Arztes, Psychiaters oder Psychotherapeuten erreichen. In Deutschland ist die Situation weniger dramatisch, doch auch hierzulande ist das Angebot an ärztlicher und psychotherapeutischer Versorgung in ländlichen Regionen eher dürftig. Mit zunehmendem Mangel auf dem Land praktizierender Ärzte, Psychologen und Psychotherapeuten dürfte sich dieses Problem in den nächsten Jahren zudem weiter verschärfen. Neue Technologien könnten jedoch dazu beitragen, die Landbevölkerung in Zukunft besser ärztlich und psychotherapeutisch zu versorgen.

Die Situation von Menschen, die in abgelegenen und schwer zugänglichen Regionen leben – in Deutschland beispielsweise auf Inseln, in Gebirgsregionen oder in bevölkerungsarmen und infrastrukturschwachen Gegenden –, ist nicht einfach: Es gibt kaum Arbeitsplätze, Einkaufsmöglichkeiten, kulturelle und Bildungsangebote, ein öffentlicher Nahverkehr existiert fast nicht, und es mangelt an Praxen und Kliniken, Beratungsstellen, Betreuungs- und Hilfsangeboten. Die Abhängigkeit vom Auto ist groß, die Anfahrtswege sind lang, und manche Orte sind so schwer zugänglich, dass auf unnötige Fahrten verzichtet wird. Hinzu kommen geringe Einkommen, niedriger Bildungsstand und soziale Isolation. Im Hinblick auf psychische Erkrankungen sind häufig fehlendes Wissen über Störungen und Behandlungsmöglichkeiten sowie Stigmatisierung von psychisch Kranken zu beklagen.

Viele psychisch Kranke in ländlichen Regionen erhalten deshalb keine oder nicht ausreichende Behandlungen. Unbehandelte Krankheiten chronifizieren jedoch und beeinträchtigen das Leben der Betroffenen in erheblichem Ausmaß. Zudem kommen gesundheitsgefährdendes Verhalten und bestimmte Erkrankungen auf dem Land häufiger vor, wie Depressionen, Drogenmissbrauch, Suizid oder komorbide psychische Erkrankungen. Auch bestimmte Delikte treten öfter auf, beispielsweise häusliche Gewalt, Inzest und Kindesmissbrauch. Aus diesen Gründen ist davon auszugehen, dass in der ländlichen Bevölkerung stärker ausgeprägte Störungen, eher schlecht versorgte psychisch Erkrankte und bestimmte Krankheiten gehäufter vorzufinden sind als in der städtischen Bevölkerung.

Psychische Erkrankungen werden in abgelegenen Regionen – wenn überhaupt – in der Regel von Hausärzten, manchmal auch von Seelsorgern, kirchlichen und caritativen Einrichtungen, Gemeinde- und Sozialarbeitern „versorgt“, oft über viele Jahre hinweg und in guter Absicht, aber ohne besondere Wirkung. Professionelle psychotherapeutische Hilfe in einem frühzeitigen Stadium der Erkrankung ist hingegen die Ausnahme.

Das Landleben legt nicht nur den Einheimischen, sondern auch Ärzten und Psychotherapeuten ganz bestimmte Bedingungen auf: Jeder kennt jeden, viele Einheimische sind zudem miteinander verwandt, man läuft sich immer wieder über den Weg und trifft bei verschiedenen beruflichen und privaten Gelegenheiten aufeinander. Man beobachtet sich gegenseitig, kaum etwas bleibt länger verborgen, und fast jedes Ereignis wird schnell zum allgemeinen Gesprächsthema. Anonymität und Privatsphäre gibt es so gut wie gar nicht.

Privater Kontakt zu Patienten ist kaum zu vermeiden

Für Patienten bedeutet dies, dass sie ihre psychische Erkrankung und eine Behandlung kaum geheim halten können. Selbst wenn sie niemandem erzählen, dass sie sich in Behandlung begeben, kommt es doch irgendwann heraus, weil beispielsweise die Arzthelferin oder der Apotheker sie kennt und anderen davon erzählt, oder weil ihr Auto, das vor der Praxis parkt, erkannt wird.

Für Psychotherapeuten und Ärzte, die ihre Praxis auf dem Land haben und dort auch leben, bedeutet das, dass sie ihren Patienten und deren Angehörigen auch im Alltag immer wieder begegnen und mit ihnen über das Arzt-Patient-Verhältnis hinaus in vielfältige Beziehungen treten. Darüber hinaus erfordert das Leben in abgeschiedenen Regionen gegenseitige Solidarität, Unterstützung und Freundschaften, der sich auch Ärzte und Therapeuten auf Dauer nicht entziehen können. Daraus können einerseits Abhängigkeiten entstehen, und es besteht ständig die Gefahr, dass Grenzen überschritten werden und das Patientengeheimnis nicht gewahrt werden kann. Andererseits wird der Versuch, Distanz zu halten, von den Einheimischen schnell mit Misstrauen quittiert, was der Praxis ebenfalls abträglich ist. Die zahlreichen potenziellen Konfliktherde sind daher nur mit viel Diplomatie und Fingerspitzengefühl erfolgreich zu vermeiden.

Psychologen um K. Bryant Smalley von der Georgia Southern University haben sich mit der Situation von Psychologen und Psychotherapeuten in ländlichen und abgelegenen Regionen befasst. Nach ihrer Erfahrung können diese Berufsgruppen auf dem Land kaum ihrer Spezialisierung nachgehen, sondern müssen Generalisten sein. Das bedeutet beispielsweise, dass ein Psychotherapeut, der eigentlich auf Depressionen spezialisiert ist, Patienten mit anderen psychischen Störungen nicht guten Gewissens ablehnen kann oder sollte, weil er oft die einzige Anlaufstelle weit und breit für mentale Probleme ist. Es ist daher weniger eine Frage der Fachkompetenz als der Ethik, eine Art „Erste Hilfe“ im Sinne einer Schadensbegrenzung zu leisten, zumindest bis sich bessere Behandlungsmöglichkeiten anbieten. Sollte es keine anderen Therapieoptionen geben, zum Beispiel weil ein Patient weder Geld noch Zeit hat, um sich in eine Klinik oder zu einem Spezialisten zu begeben, bleibt dem Psychotherapeuten unter Umständen nichts anderes übrig, als die Behandlung selbst durchzuführen – zumindest in minderschweren Fällen. Dann sollte er sich jedoch so gut wie möglich fortbilden und Kollegen oder Experten konsultieren. Außerdem ist es wichtig, dass er Kontakte zu anderen Behandlern und Betreuern in der Umgebung aufbaut, beispielsweise zu Landärzten, Apothekern, Sozial-, Gemeinde- und Pflegediensten. Denn nur in einem gut funktionierenden Netzwerk kann eine adäquate Versorgung zumindest teilweise gewährleistet werden. Da Psychologen und Psychotherapeuten auf dem Land beruflich meistens völlig isoliert sind, empfehlen Smalley und Kollegen, sich Ansprechpartner und Supervisoren zu suchen und bereits bestehende Kontakte zu niedergelassenen Kollegen und zu Spezialisten in Kliniken zu pflegen, um sich regelmäßig mit ihnen zu beraten und auszutauschen. Mit Hilfe von Telefon und Internet ist dies heutzutage fast problemlos und kostengünstig möglich.

Therapie über das Internet – mit Hilfe von Videokonferenzen können auch Patienten behandelt werden, die nicht regelmäßig in die Praxis kommen können. Foto: iStockphoto
Therapie über das Internet – mit Hilfe von Videokonferenzen können auch Patienten behandelt werden, die nicht regelmäßig in die Praxis kommen können. Foto: iStockphoto

Psychisch Kranke werden häufig noch stigmatisiert

Auch der Umgang mit den Patienten kann zur Herausforderung werden. Psychologen und Psychotherapeuten, die auf dem Land praktizieren, müssen damit rechnen, dass ihnen seitens der Bevölkerung wenig Verständnis und Offenheit entgegengebracht wird. Denn psychische Krankheiten werden üblicherweise stigmatisiert, und eine Erkrankung kann zum sozialen Ausschluss führen. Viele Patienten begeben sich daher erst in Behandlung, wenn der Leidensdruck immens hoch und die Erkrankung schwer ausgeprägt und bereits chronifiziert ist. Sie sehen im Gang zum Psychotherapeuten eine Niederlage, denn auf dem Land herrscht verbreitet die Meinung vor, dass Krankheiten ausgehalten werden müssten. Darüber hinaus sind Scham und Schuldgefühle groß, denn es fällt schwer, zuzugeben, dass „im Kopf etwas nicht stimmt“. Gelegentlich wird die Erkrankung auch als Strafe Gottes angesehen, und den Erkrankten wird vorgeworfen, aufgrund von Fehlverhalten selbst schuld daran zu sein. Es ist zudem nicht ungewöhnlich, dass Patienten eine Sichtweise von Ursachen, Entstehung, Behandlung und Heilung haben, die mit schulmedizinischer und wissenschaftlich-psychotherapeutischer Sicht kaum übereinstimmt. Nicht selten ist sie von religiösen Vorstellungen und Aberglaube geprägt und geht mit volksheilkundlichen und alternativen Behandlungsversuchen einher.

Vorurteile müssen ab- und Vertrauen aufgebaut werden

Vorurteile, Misstrauen und Ängste gegenüber einer Psychotherapie sind oft ausgeprägt. Hinzu kommen falsche Informationen oder mangelnde Informiertheit über psychische Vorgänge, Erkrankungen und Behandlungen. Daher müssen die Patienten ausführlich und sachlich informiert werden, ohne zunächst jedoch ihr Krankheitsbild zu stark anzuzweifeln, weil dies Widerstand und Ablehnung provozieren könnte. Mindestens genauso wichtig wie die Aufklärung ist nämlich der Aufbau von Vertrauen, was nur gelingt, wenn die Patienten ernst genommen und in ihrer Lebenswelt akzeptiert werden. Gleichzeitig sollten Ängste, Vorurteile, Stigmatisierung und Schuldgefühle abgebaut und Hoffnung vermittelt werden.

Zum Vertrauensaufbau trägt nach Meinung von Smalley und Kollegen bei, die Privatsphäre der Patienten so gut wie möglich zu schützen und sich selbst als vertrauenswürdig und verschwiegen zu erweisen, beispielsweise indem man Parkplätze anbietet, die von außen nicht einzusehen sind, indem man in einem Gebäude mit anderen Spezialisten praktiziert oder indem man seine Praxis in einem entlegenen Haus einrichtet. Darüber hinaus sollte die Schweigepflicht unbedingt eingehalten werden, selbst wenn man von neugierigen Einheimischen auf den Patienten angesprochen wird oder wenn man am Gartenzaun oder an der Theke ins Plaudern gerät. Man sollte sich stets bewusst sein, dass fast alles, was man tut, registriert und weitergegeben wird. Daher sollte man stets auf einen guten Ruf achten und sich beispielsweise nichts zuschulden kommen oder in Konflikte hineinziehen lassen. Allgemein wird Psychotherapeuten ein freundlicher, kooperativer Umgang mit der Landbevölkerung empfohlen, ohne aber zu viel von sich selbst (und schon gar nicht von den Patienten) preiszugeben. Das schafft zugleich Vertrauen und Distanz, die nötig sind, um auf dem Land Patienten zu finden und erfolgreich praktizieren zu können.

Therapeuten sollte Angehörige früh miteinbeziehen

Da die Wege auf dem Land oft weit sind und nur wenige professionelle Anlaufstellen existieren, sind Psychotherapeuten auf die Unterstützung der Angehörigen ihrer Patienten angewiesen. Sie sollten von Beginn an in die Behandlung eingebunden werden und, wenn möglich, Schulungen zum Umgang mit dem Patienten erhalten, beispielsweise zum Vorgehen in akuten Phasen und bei Krankheitsschüben. Darüber hin- aus können sie Fahr- und Betreuungsdienste leisten und eventuell den Kontakt zum Therapeuten per Telefon, E-Mail oder Videokonferenz für den Patienten herstellen. Die Einbindung der Angehörigen ist auch deshalb unerlässlich, weil sie oft die Einzigen im Umfeld eines Patienten sind und deshalb maßgeblich zur Aufrechterhaltung oder Besserung der Erkrankung beitragen. Trotzdem sollte immer auch versucht werden, weitere Bezugs- und Kontaktpersonen hinzuzuziehen und für die Behandlung zu aktivieren, damit das Betreuungsnetzwerk so groß und stabil wie möglich wird.

Manche Patienten auf dem Land sind sehr mobil, andere wiederum fast gar nicht. Vor allem Ältere und Mittellose haben kaum Zugang zu psychotherapeutischen Behandlungen. Um Patienten auf dem Land helfen zu können, müssen sich Psychotherapeuten nicht selten kreativ und flexibel erweisen und ungewöhnliche Wege beschreiten. Eine Möglichkeit stellt seit kurzem die „Telepsychotherapie“ dar. Darunter wird ein durch Internet, Mikrofon, Kopfhörer/Lautsprecher, Kameras und Bildschirm vermittelter Kontakt („Videokonferenz“) zwischen Therapeut und Patient verstanden. Diese innovative Form der computergestützten Psychotherapie ist erst möglich, seit die technologischen Vor- aussetzungen geschaffen wurden, der Datentransfer via Internet sehr schnell geworden ist und die Kosten dafür erschwinglich sind. Telepsychotherapie hat den Vorteil, dass sich Therapeut und Patient gegenseitig fast in Echtzeit sehen und hören, sich von Angesicht zu Angesicht sprechen und sich in die Augen sehen können. Damit entfällt ein wesentliches Problem des Kontakts per E-Mail oder Telefon, nämlich der unfreiwillige Verzicht auf nonverbale Informationen. Ein weiterer Vorteil ist, dass psychotherapeutische Gespräche fast immer und überall, preiswert (zum Beispiel Internettelefonie mittels Skype) und ohne großen Aufwand für Therapeuten und Patienten möglich sind. Auch für bestimmte Patientengruppen scheint Telepsychotherapie eine günstige Option zu sein, zum Beispiel für Patienten mit sozialen Phobien oder mit eingeschränkter Mobilität. Darüber hinaus eignet sich Telepsychotherapie besonders für kürzere Kontakte zwischen den Sitzungen und für Kriseninterventionen.

Telepsychotherapie befindet sich momentan noch im Erprobungsstadium. Erste Studien deuten darauf hin, dass die Technologie vor allem von jüngeren Patienten gut angenommen wird. Patientenbefragungen zeigen zudem, dass sich bisher alle mit Telepsychotherapie behandelten Patienten und ihre Angehörigen entlastet fühlten, weil sie eine professionelle Behandlung in Anspruch nehmen konnten, ohne zu viel Zeit und Kosten aufwenden zu müssen. Allerdings setzt die Behandlungsform voraus, dass die Patienten oder ihre Angehörigen mit Videokonferenzsystemen umgehen können. Außerdem sollten sie keine Hemmungen oder Abneigungen gegen den mediengestützten Austausch haben. Eine Umfrage, die von amerikanischen Psychotherapeuten unter Telepsychotherapiepatienten durchgeführt wurde, zeigte zudem, dass manche Patienten bezweifeln, dass eine tragfähige therapeutische Beziehung via Internet aufgebaut werden kann. Dieser Punkt erfordert daher noch weitere Erforschung und Erprobung. Ungeklärt ist auch, ob sich Telepsychotherapie als alleiniges Setting bewährt. Bisher wird diese Therapieform nämlich nur ergänzend zu herkömmlicher Therapie durchgeführt, da ein persönlicher Kontakt – zumindest zu Beginn der Arbeitsbeziehung – für unerlässlich gehalten wird.

Erste Behandlungsversuche fielen jedoch ermutigend aus. Kinderpsychologen um Eve-Lynn Nelson vom Kansas University Medical Center berichteten beispielsweise von dem Fall eines Mädchens in der Pubertät, das wegen externalisierender Auffälligkeiten und heftiger Konflikte mit seiner Mutter von einem Psychotherapeuten überwiegend per Videokonferenz behandelt wurde. Nach einem persönlichen Kennenlernen in der Klinik verliefen fast alle weiteren Sitzungen computergestützt. Das Mädchen und die Eltern nahmen an den Sitzungen teils allein, teils gemeinsam teil. Der Psychotherapeut vermittelte Kommunikationsregeln, positive Erziehungsstrategien und Strategien zur Entspannung und zum Umgang mit Ärger und Wut und war stets per E-Mail und Videokonferenz erreichbar, so dass er den familiären Veränderungsprozess kontinuierlich begleiten konnte. Nach acht Sitzungen innerhalb von vier Monaten zeigte das Mädchen so gut wie keine Auffälligkeiten mehr. „Dieses Fallbeispiel macht deutlich, dass Telepsychotherapie den Zugang zu psychotherapeutischer Behandlung verbessern und Patienten entlasten kann, denen ein Praxis- oder Klinikbesuch nicht ohne weiteres möglich ist“, so Nelson und Kollegen. Außerdem erwies sich der Kontakt via Videokonferenz zumindest in diesem Fall als ebenso effizient wie ein persönlicher Kontakt.

Die Einsatzmöglichkeiten von Telepsychotherapie beschränken sich zur Zeit zwar noch auf begleitende Behandlung und auf therapeutische Techniken, die durch Gespräche und Anweisungen vermittelt werden können, aber ihr Potenzial ist damit wahrscheinlich noch nicht ausgeschöpft.

Dr. phil. Marion Sonnenmoser

Kontakt: Eve-Lynn Nelson, Kansas University Medical Center, Center for Telemedicine and Department of Pediatrics, 2012 Wahl Annex, MS 1048, 3901 Rainbow Blvd., Kansas City, KS 66160 (USA), E-Mail: enelson2@kumc.edu

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