ArchivDeutsches Ärzteblatt11/1996Ein Jahr Pflegeversicherung: Erfahrungen aus der Begutachtungspraxis

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Ein Jahr Pflegeversicherung: Erfahrungen aus der Begutachtungspraxis

Nüchtern, Elisabeth

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LNSLNSLNSLNS Am 1. April 1996 ist es ein Jahr, daß Patienten Leistungen der Pflegeversicherung erhalten. Vor dem Leistungsbezug steht die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung. Wird zu großzügig begutachtet und dadurch die Finanzierbarkeit der Pflegeversicherung gefährdet? Oder wird zu streng begutachtet und Pflegebedürftigen Hilfe vorenthalten? Diese Fragen begleiteten die ersten Begutachtungen. "Vor Ort" aber kamen andere Fragen in den Blick.


Die pflegerische Versorgung der Bevölkerung ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe", heißt es in § 8 SGB XI. Dazu bietet die gesetzliche Pflegeversicherung ein Leistungspaket, das zunächst die häusliche Pflege erleichterte. Im Zentrum steht ein abgestuftes Pflegegeld oder die Kostenübernahme für Pflegediensteinsätze eines bestimmten Umfangs. Hinzu kommen die Absicherung der privaten Pflegepersonen in der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Pflegeseminare, die Beteiligung an Kosten der Kurzzeitpflege sowie von notwendigen Pflegehilfsmitteln (ohne ärztliche Verordnung) und Wohnraumanpassungen.
Nach den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen muß für Leistungen der Pflegeversicherung täglicher Hilfebedarf bei der Grundpflege bestehen, der
– auf Krankheit oder Behinderung beruht,
– in absehbarer Zeit (sechs Monate) nicht zu beheben ist und
– zeitliche Mindestvorgaben erfüllt,
und es muß Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung nötig sein, die aber gegenüber der Grundpflege nicht überwiegen darf.
Bei Anträgen auf Pflegegeld muß die häusliche Pflege auch tatsächlich gewährleistet sein.
Ob diese Voraussetzungen erfüllt sind, beurteilen die Gutachter des Medizinischen Dienstes der Kran­ken­ver­siche­rung. Neu ist dabei die Einbeziehung von Krankenpflegefachkräften als Gutachter. Die Rolle der behandelnden Ärzte beschränkt sich auf die Mitteilung von Fakten. Damit sind sie einem möglichen Loyalitätskonflikt enthoben. Ihre Auskünfte sind aber in vielen Fällen unerläßlich – etwa nach operativen Eingriffen.


Hohe Erwartungen
Die erste, überraschende Erfahrung vieler Gutachter: Zwar erweiterte die Pflegeversicherung gegenüber den früheren Leistungen der Kran­ken­ver­siche­rung bei Schwerpflegebedürftigkeit den Kreis der Anspruchsberechtigten. Die Erwartungen gingen aber noch viel weiter. Sie spiegeln sich in "Ablehnungsquoten" von über 40 Prozent in manchen Städten. Immer wieder begegnen Gutachter der Meinung, die Pflegeversicherung müsse jeden Hilfebedarf ausgleichen, und zwar sowohl in finanzieller als auch in organisatorischer Hinsicht. Verbreitet ist die Vorstellung, nur für Pflegegeldbezug müßten bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein; ein notwendiger Einsatz von Pflegefachkräften oder die Beschaffung von Pflegehilfsmitteln sei von der Pflegeversicherung zu tragen. Die genannten Voraussetzungen gelten jedoch für alle Leistungen der Pflegeversicherung. Auf seiten der behandelnden Ärzte gab es die Vorstellung, in der Pflegestufe müsse die Schwere der Erkrankung zum Ausdruck kommen. Daß statt dessen der personelle Hilfebedarf bei der Grundpflege maßgebend ist, stieß auf Unverständnis und Kritik. Der Gutachter begegnet, wenn er den Antragsteller über das "negative" Ergebnis seiner Begutachtung informiert, verschiedenen Mustern:
– ungläubigem Staunen: "Es kann doch nicht sein, daß jemand nichts bekommen soll, der sich überhaupt nicht mehr versorgen kann, für den gekocht, geputzt, gewaschen werden muß";
– Drohungen: "Wenn wir nichts bekommen, kommt die Oma ins Heim. Das wird teurer als 400 Mark im Monat";
– Appellen an die Humanität des Gutachters: "Sie haben es doch in der Hand, wie Sie den Hilfebedarf einschätzen. Ich bräuchte doch eigentlich Hilfe, auch wenn ich es gerade noch alleine schaffe."
Nicht die Zugangsbegrenzung durch die gesetzlichen Vorschriften und die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen werden von den Betroffenen wahrgenommen, vielmehr wird die Begutachtung als Nadelöhr empfunden, das passiert werden muß, um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten. Der Gutachter ist durch diese Erwartungen einem moralischen Druck ausgesetzt, der eigentlich der Konstruktion der Zugangsbegrenzungen zur Pflegeversicherung gilt.
Eine bessere Information über die Leistungsvoraussetzungen könnte unnötige Begutachtungskosten und die Enttäuschung unbegründeter Hoffnungen vermeiden helfen.


Probleme der Ausrichtung am Grundpflegebedarf
Im Hinblick auf die Reha-Motivation:
– Die Orientierung am personellen Hilfebedarf kann Kompensati-ons- und Rehabilitationsbemühungen entgegenwirken: Wer hilfsbedürftig bleibt, wird belohnt.
Im Hinblick auf den ungleichen Lebensstandard:
– Die Ausrichtung am Zeitaufwand trägt der Situation im Einzelfall Rechnung (etwa dem Übergewicht des Gepflegten oder der Gebrechlichkeit eines Pflegenden). Gleichzeitig fließt damit aber auch der individuelle Lebensstandard in die Beurteilung ein. Wer ein mehrstöckiges Haus bewohnt, kann täglichen Hilfebedarf beim Treppensteigen geltend machen; wer in einer kleinen Wohnung ohne Treppen lebt, jedoch nicht.
Bei bestimmten Krankheitsbildern:
– Psychisch Kranke und Patienten mit beginnender Demenz müssen meist nicht gefüttert oder transportiert werden, brauchen aber Begleitung, Beaufsichtigung, Anstöße zur Strukturierung des Tagesablaufs, zur regelmäßigen Medikamenteneinnahme. Der Zuschnitt der Pflegeversicherung schließt sie weitgehend von Leistungen der Pflegeversicherung aus. Ähnlich paßt auch der Hilfebedarf gut rehabilitierter Behinderter nicht zur Pflegebedürftigkeitsdefinition der Pflegeversicherung. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist oft die Zuwendung nicht quantitativ, sondern qualitativ erheblich gesteigert – für die Einstufung kommt es aber auf den zeitlichen Mehraufwand an. Angesichts der Schwere mancher Behinderung wird von vielen Beteiligten eine "Korrektur" der als unpassend empfundenen Vorgaben der Pflegeversicherung durch entsprechende Abfassung des Gutachtens erwartet. Dies kann jedoch keine Lösung sein.
Hilfebedürftige, die nicht die Voraussetzungen zur Erlangung von Leistungen der Pflegeversicherung erfüllen, aber nötige Hilfe nicht selbst beschaffen können, bedürfen anderer Unterstützung.

Versorgung geriatrischer Patienten
Im Mittelpunkt der Versorgung der meist betagten Pflegebedürftigen steht der Hausarzt. Er kommt ins Haus – der Facharzt müßte unter Mühen oder Aufwand aufgesucht werden. Oft bestehen ein über Jahre gewachsenes Vertrauensverhältnis und ausgesprochene Dankbarkeit für die regelmäßigen Hausbesuche. Dem eher außenstehenden Gutachter fällt allerdings eine bestimmte Gewichtung der hausärztlichen Maßnahmen in Form einer Betonung der medikamentösen Therapie auf. Die Mehrzahl der betagten Antragsteller nimmt eine so große Anzahl von Medikamenten ein, daß bei der Abfassung des Gutachtens der in der Computermaske zur Verfügung stehende Raum nicht ausreicht.
Dagegen erscheint die Hilfsmittelversorgung geriatrischer Patienten ungleich. Erstaunlich viele ältere Menschen (besonders auf dem Land) tragen keine Brille. Sie lesen dann auch nicht. Viele Schwerhörige wurden nie dem HNO-Arzt vorgestellt. Die Möglichkeit, durch Verordnung eines Hörgeräts die Hörstörung auszugleichen, wird damit verschenkt; der Circulus vitiosus von Nachlassen der Sinnesorgane – erschwerter Kommunikation – Isolierung – geistigem Nachlassen oder affektiver Störung wird nicht unterbrochen.
Wie oft führt Inkontinenz zur häuslichen Isolierung anstatt zum Einsatz entsprechender Hilfen.
Rehabilitationsmaßnahmen werden anscheinend bei betagten Patienten weniger selbstverständlich eingeleitet als bei jüngeren. Ungleichmäßig werden offenbar auch ergänzende Hilfsdienste wie der Einsatz eines Zivildienstleistenden oder von "Essen auf Rädern" in Anspruch genommen – nicht parallel zum Hilfebedarf, sondern eher in Abhängigkeit von der Informiertheit der Angehörigen.
Es besteht ein Beratungsbedarf über vorhandene Hilfsmöglichkeiten, auch für die Hilfebedürftigen unterhalb der Zugangsschwelle zur Pflegeversicherung. Eine solche Beratung sollte kompetent und neutral erfolgen.
Mit großer Aufmerksamkeit verfolgt die Öffentlichkeit den Umgang mit hochbetagten sterbenden Menschen, sensibel gegenüber einer "Lebensverlängerung um jeden Preis" wie auch gegenüber unterlassener möglicher Hilfe. Die hohe Verantwortung der geriatrisch tätigen Ärzte und Pflegefachkräfte erfordert eine Intensivierung der geriatrischen Fort- und Weiterbildung.


Bewältigung der häuslichen Pflege
Jeder Gutachter kennt beeindruckende Beispiele erfolgreicher häuslicher Pflege durch Angehörige. Hochbetagte Ehepartner mobilisieren für die Pflege außergewöhnliche Kräfte – und denken nicht an Entlastung. Nicht selten schwingt dann auch etwas Aggression in der Klage über die "Pflegelast" mit. Leichter erscheint die Pflege, wo sie sich auf viele Schultern verteilt: Mehrere Kinder nehmen ihre demente Mutter je wochenweise zu sich. Angehörige wechseln sich im Lauf des Tages ab. Nur in Ausnahmefällen sind aber Freunde oder Nachbarn an der Versorgung beteiligt. "Kleine Netze" fehlen weitgehend. In den meisten Fällen fällt die Pflegeaufgabe dem Ehepartner oder der Tochter zu.
Zu beobachten ist ein deutliches Stadt-Land-Gefälle: In der Stadt stellt das Zusammenleben mehrerer Generationen unter einem Dach eher die Ausnahme dar, auf dem Land leben noch viele Familien in räumlich engem Kontakt. Dies erleichtert die Übernahme der Pflege auch durch entferntere Verwandte.
Während der familiäre Zusammenhalt und die Pflegebereitschaft auf dem Dorf günstiger erscheinen, ist die Wohnsituation dort allerdings für die Pflege oft ungünstiger (Ofenheizung, enge Räume, steile Treppen).
Ein hohes Maß an Phantasie zeigt sich bei der oft geschickten Gestaltung der Lebensbedingungen des Pflegebedürftigen: Das Bett kommt ins Wohnzimmer, Besuche und Fernsehen werden so möglich. Klötze unter den Bettpfosten erleichtern das Ein- und Aussteigen. Haltegriffe und ein Gitter an der Treppe helfen Stürze vermeiden.


Geldleistung oder Pflegeeinsätze?
Mehr als 80 Prozent der Versicherten ziehen Pflegegeld dem Einsatz von Pflegefachkräften vor. Die Pflegeversicherung spart dadurch. "Solange wir’s können, holen wir keine Fremden", wird argumentiert, aber auch: "Wenn wir’s selber machen, können wir den Tag besser einteilen."
Nur bei der Geldleistung sind allerdings unbegründete Anträge zu erwarten; niemand, der selbst dazu in der Lage ist, wird sich waschen, anziehen oder füttern lassen. Die Verlockung des beliebig verwendbaren Pflegegelds dürfte in manchen Fällen zur Überforderung der allein pflegenden Angehörigen führen. Angesichts der oft schweren Pflegelast und der demographischen Entwicklung erscheint das Gebot des § 5 SGB XI fast selbstverständlich: Prävention und Rehabilitation vor Pflege! Nicht jedes Pflegeschicksal ist unvermeidlich. Nötig sind – auch für ältere Menschen Maßnahmen der Gesund­heits­förder­ung. Dazu gehört auch die Verhältnisprävention: Ob jemand trotz Handicaps selbständig bleibt, hängt mit von äußeren Faktoren ab (der Erreichbarkeit von Geschäften, Veranstaltungen, den Wohnverhältnissen); – eine Verbesserung der Betreuung chronisch Kranker und eine Stärkung ihrer Kompetenz durch Förderung der Selbsthilfekultur; – ein Ausbau der geriatrischen Rehabilitation.
Auch eine Verbesserung der ger-iatrischen Versorgung trägt zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit bei. Eine bedarfsgerechte geriatrische Versorgung setzt eine abgestufte, lückenlose Versorgungskette voraus. Zwischen den beiden Extremen der häuslichen Versorgung Pflegebedürftiger allein durch Angehörige und der stationären Vollversorgung im Pflegeheim müssen Zwischenlösungen zur Realisierung der Pflege auch durch berufstätige Angehörige zur Verfügung stehen, damit pflegebedürftige Menschen in ihrer vertrauten Umgebung bleiben können. Hierfür sind eine ausreichende Zahl von wohnortnahen Einrichtungen der teilstationären Pflege und ein Netzwerk von ergänzenden und aufeinander abgestimmten Diensten erforderlich.


"Tabu-Thema" Alter
Die Begegnung mit einer Vielzahl hochbetagter Menschen bei der Begutachtung Pflegebedürftiger stellt auch die Frage nach dem Umgang mit Alter und Sterben. Manche alten Menschen erleben ihre "natürlichen" altersbedingten Insuffizienzerscheinungen als Kränkung und schämen sich deshalb. Auch dies trägt zur Vereinsamung im Alter bei. Sie ist oft zentrales Problem der Pflegebedürftigen. Angehörige distanzieren sich nicht selten vom miterlebten Leiden der betagten Pflegebedürftigen: "So will ich nicht alt werden."
Die Betonung von Arbeits- und Genußfähigkeit als zentrale Lebensdimensionen in unserer Gesellschaft läßt vergessen, daß Leben einen natürlichen Bogen hat. Die Teilnahme am Leben alter oder sterbender Menschen, etwa durch ein soziales Jahr (warum nicht auch von aktiven Senioren?) oder bei der Sterbebegleitung (Hospizbewegung), vermittelt solche Erfahrung, die auf das eigene Altwerden vorbereitet.
Anschrift der Verfasserin:
Dr. med. Elisabeth Nüchtern
– Sozialmedizin –
Bismarckstraße 7a
14109 Berlin

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