Online-Abrechnung: Die Zukunft liegt im Netz

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Die technischen Anbindungswege und die Strategien der Kassenärztlichen Vereinigungen zur Umsetzung der KBV-Richtlinie sind höchst unterschiedlich.

Für die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) ist es eine Erfolgsmeldung: „Rund 22 000 Arztpraxen übermitteln ihre Abrechnung bereits elektronisch an ihre Kassenärztliche Vereinigung (KV). Damit nutzt bislang fast jeder fünfte ambulant tätige Arzt und Psychotherapeut die Vorteile der Online-Abrechnung“, verkündete sie kürzlich. Je nach Blickwinkel könnte man allerdings auch sagen: Erst 22 000 Niedergelassene rechnen online ab, denn nach der Richtlinie der KBV soll die leitungsgebundene Online-Abrechnung schon ab dem ersten Quartal 2011 für alle KV-Mitglieder verpflichtend sein.

Bei der Online-Abrechung schickt der Arzt beziehungsweise Psychotherapeut eine verschlüsselte Datei mit seinen Abrechnungsdaten per Mausklick an die jeweilige KV, die die Daten zur Honorarverteilung weiterverarbeitet. „Dies spart vor allem Zeit und Kosten“, betont KBV-Vorstand Dr. med. Carl-Heinz Müller. So entfällt für die Abrechnungszentren durch die Online-Abrechnung das manuelle Einlesen von CDs und Disketten, einschließlich Öffnen und Schließen der Laufwerke, Prüfung auf Viren und Lesbarkeit. Nach Schätzung von Experten ist zudem jeder 20. Datenträger nicht lesbar.

Aber auch der Arzt und der Psychotherapeut profitieren: Sie erhalten von ihrer KV unmittelbar eine Empfangsbestätigung und werden auf eventuelle Fehler in der Abrechnung hingewiesen. Viele KVen bieten auch die Möglichkeit einer Testabrechnung vor dem Versand an. In der KV Nordrhein etwa ist dies sogar jederzeit möglich, und die Praxis erhält innerhalb von drei Stunden eine Benachrichtigung zur inhaltlichen und formalen Richtigkeit der Abrechnung.

Dennoch erscheint die komplette Online-Umstellung aller niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten bis Anfang nächsten Jahres kaum zu bewerkstelligen. Zu unterschiedlich ist der Stand der technischen IT-Ausstattung der Praxen in den einzelnen Regionen, und auch die KVen sind im Hinblick darauf nicht überall gleich gut aufgestellt. Entsprechend unterschiedlich sind daher die Strategien der KVen, ihre Mitglieder zur Online-Anbindung und zur Nutzung elektronischer Dienste wie der Online-Abrechnung zu bewegen.

Beispiel Nordrhein: Dort rechnen inzwischen knapp 2 000 von circa 15 000 (etwa 13 Prozent) Praxen auf Basis der D2D-Kommunkationsplattform online ab (Kasten). Im (prozentualen) Vergleich mit anderen KVen, etwa Schleswig-Holstein (ein Drittel der rund 4 500 Praxen) oder Brandenburg (60 Prozent der etwa 3 200 Vertragsärzte), liegt das im unteren Feld. Daher setzt man im Rheinland nicht auf eine radikale Umstellung zum Stichtag, sondern „weiterhin auf eine sanfte Migration, die durch gezielte finanzielle Förderung ihrer Mitglieder sukzessive vorangetrieben wird“ (IT-Newsletter 2/2010).

Problem Sammelerklärung

Allerdings besitzt die KV Nordrhein ein Alleinstellungsmerkmal: Die Hälfte der Online-Abrechner nutzt den elektronischen Heilberufsausweis (HBA), um die Gesamtaufstellung, für die eine qualifizierte elektronische Signatur erforderlich ist, rechtssicher zu signieren. Das heißt, die gesamte Abrechnung erfolgt komplett elektronisch. Über die Portallösungen der übrigen KVen ist das technisch bislang noch nicht möglich. Daher ist die elektronische Übermittlung der Sammelerklärung nochmals um ein Jahr verschoben worden.

In Sachsen-Anhalt hat man als (freiwillig nutzbaren) Behelf bis zur Einführung der elektronischen Signatur ein spezielles Verfahren entwickelt, bei dem die KV ein personenbezogenes Signaturpasswort vergibt, das für bestimmte Dienste im KV-Portal, so auch für die Abgabe der Sammelerklärung, als rechtsgültige Unterschrift anerkannt wird. Dort wie auch in allen anderen KVen arbeitet man jedoch intensiv an der Einbindung der qualifizierten elektronischen Signatur und entsprechender Schnittstellen. Selbst die KV Brandenburg, die ihren Mitgliedern immerhin bereits seit 1998 als eine der ersten KVen bundesweit eine spezielle technische Lösung, den „DatenNerv“, zur elektronischen Quartalsabrechnung zur Verfügung stellt und einen Spitzenplatz hinsichtlich der Online-Abrechner einnimmt, kann damit zurzeit noch nicht aufwarten.

„Wir haben für die Umstellung von Papier- auf Diskettenabrechnung schlappe 20 Jahre gebraucht, und jetzt soll der Umstieg auf die leitungsgebundene Online-Abrechnung zwei Jahre dauern. Das geht einfach nicht“, erklärt Gilbert Mohr, Leiter der Abteilung IT in der Arztpraxis der KV Nordrhein. Solange die KVen weiter nur eine Hybridorganisation der Abrechnung ermöglichen – die Gesamtaufstellung auf Papier, der Rest elektronisch –, ergeben sich nach Meinung Mohrs keine wirklichen Rationalisierungseffekte. Die Zuordnung der Sammelerklärung auf Papier zur jeweiligen Online-Abrechnung sei zu aufwendig.

Förderprogramme

Auch in Sachsen, wo das zum 1. April 2010 eingeführte Online-Abrechnungsverfahren derzeit erst vier Prozent der circa 6 300 Praxen nutzen, handhabt man die Umsetzung der Richtlinie pragmatisch: „Im Bereich der KV Sachsen wird der Umstieg auf die Online-Abrechnung auch ab dem 1. 1. 2011 für die bereits niedergelassenen KV-Mitglieder weiterhin freiwillig sein. Für ab dem 1. 1. 2011 neu hinzukommende Ärzte (Praxen) ist die Online-Abrechnung grundsätzlich verpflichtend“, heißt es dazu in den KVS-Mitteilungen 2/2010. Der Zugang ins Online-Portal der KV ist nur per „KV-SafeNet“ möglich. Wie in Nordrhein und anderen KVen lockt man mit einer geringfügigen Senkung der Verwaltungskostenumlage. Darüber hinaus wird die Online-Abrechnung über KV-SafeNet zusätzlich mit einer einmaligen Zahlung von 500 Euro sogar bis Ende 2011 gefördert. Ähnliche Förderprogramme gibt es beispielsweise auch in Westfalen-Lippe und in Bremen.

Bei der KV Niedersachsen dagegen ist laut Pressesprecher Detlef Haffke keine finanzielle Förderung der Online-Abrechnung vorgesehen. Dort hat man bereits seit einigen Jahren ein geschlossenes Portal mit einem recht großen Diensteportfolio aufgebaut, das etwa die Hälfte der KV-Mitglieder regelmäßig nutzt. Seit Anfang 2010 gibt es auch die Möglichkeit zur Online-Abrechnung. In den ersten beiden Quartalen haben davon circa 2 300 Praxen (von insgesamt nahezu 12 600) Gebrauch gemacht. Für den Zugang zum Online-Portal muss sich der Nutzer entweder lediglich mittels Benutzername und Passwort oder mit Smartcard (Medisign) einloggen. KV-SafeNet spielt hingegen nur eine marginale Rolle. „Erfreulich ist, dass nach den Anlaufschwierigkeiten im ersten Quartal die Nutzer inzwischen sehr zufrieden sind“, betont Haffke. In der zweiten Jahreshälfte will man außerdem weitere Informationsveranstaltungen anbieten, um das Thema den Ärzten näherzubringen.

„Wir versuchen einfach, die Leute an die Hand zu nehmen und beratend zur Online-Abrechnung zu führen“, erklärt auch Doris Appel, EDV-Beraterin bei der KV Baden-Württemberg. Das seit Juli 2009 bestehende KV-Mitgliederportal nutzen inzwischen rund 7 000 Ärzte und Psychotherapeuten, etwa 2 500 davon auch für die Online-Abrechnung. Je fünf KV-Mitarbeiter kümmern sich um die EDV-Beratung und um den Portal-Support. Vor allem mit einer Hotline und einer intensiven individuellen Beratung will man dort den Praxen die Berührungsängste vor der Online-Welt nehmen und bestehende Hemmschwellen abbauen.

Wer zu spät kommt . . .

Derzeit wagen die meisten KVen keine Prognose, wie schnell die Online-Abrechnung tatsächlich umgesetzt werden kann, zumal es für die KVen bei säumigen Online-Einsteigern letztlich kaum Sanktionsmöglichkeiten geben dürfte. Unwahrscheinlich ist jedoch auch eine abermalige Verschiebung des Termins. Während in einigen KVen daher bereits an Übergangsfristen und Sonderregelungen etwa für ältere Ärzte gearbeitet wird, rechnen andere optimistisch mit einem Nachfrageboom nach der Sommerpause, der mit sanftem Druck und finanzieller Förderung unterstützt werden soll. „Die westfälischen Vertragsärzte und -psychotherapeuten sollten bei der Einrichtung ihres Online-Zugangs allerdings nicht
bis auf die letzte Minute warten. Denn dass die Online-Abrechnung kommt, ist sicher. Wer sich aber rechtzeitig anmeldet, legt am 1. Januar 2011 keinen Holperstart hin“, warnt beispielsweise Dr. rer. soc. Thomas Kriedel, Vorstandsmitglied der KV Westfalen-Lippe. Diese liegt mit rund 30 Prozent KV-SafeNet-Nutzern (4 200 Mitglieder) bei der Online-Anbindung bislang vergleichsweise gut im Rennen.

„Wir wollen die Richtlinie ganz klar umsetzen“, meint Martin Eulitz, Pressesprecher der KV Bayerns. „Garantieren können wir das allerdings nicht.“ Von 18 000 Vertragsärzten und -psychotherapeuten rechnen inzwischen etwa 4 000 online ab, davon mehr als 800 über D2D und 3 077 Praxen über das KV-Portal – bei einem Zuwachs von 25 Prozent allein in den letzten beiden Quartalen, wie Eulitz betont. Für einen ordentlichen Online-Schub hat dabei die Einführung von KV-Ident gesorgt, eine bislang auf Bayern beschränkte einfache und zugleich preiswerte Möglichkeit der sicheren Authentifizierung im Online-Portal, die innerhalb kurzer Zeit nach dem Start mehr als 5 000 Nutzer verzeichnet und damit die KV-SafeNet-Nutzerzahlen überrundet hat.

Mehr noch als eine einmalige finanzielle Förderung dürfte es vor allem der greifbare Nutzen durch weitere Mehrwertdienste sein, der weniger online-affine Ärzte dazu bewegen kann, ans Netz zu gehen. „Nach der Anbindung können Ärzte und Psychotherapeuten nicht nur online abrechnen, sondern auch von allen anderen Online-Angeboten, etwa der Online-Kommunikation, profitieren. Dies erleichtert ihnen den Praxisalltag“, wirbt daher KBV-Vorstand Müller. Zu diesen Mehrwertdiensten zählt zum Beispiel der KV-übergreifende E-Mail-Dienst, mit dem Arztbriefe künftig innerhalb der Praxissysteme verschickt und gespeichert werden können. Darüber hinaus stellen die KVen über ihre Portallösungen inzwischen weitere Serviceangebote zur Verfügung – wenn auch in unterschiedlichem Umfang. Dazu zählen Statistikmodule, der Zugriff auf Honorarunterlagen und Verordnungsinformationen, die Übermittlung elektronischer Dokumentationsbögen (wie eDMP, eKoloskopie, eHautkrebsscreening, eDialyse) sowie Zusatzfunktionen wie Praxisbörse, Weiterbildungsstellenpool, Qualitätszirkel und vieles andere mehr.

Die Frage der Sicherheit

Von den verschiedenen Möglichkeiten, in die Online-Welt einzusteigen, bietet das Hochsicherheitsdatennetz KV-SafeNet zweifellos den umfassendsten Schutz, allerdings hat das auch seinen Preis. Für sporadische oder Wenignutzer von Online-Diensten, also beispielsweise Praxen, die sich nur auf die Pflichtanwendung Abrechnung beschränken wollen, stellen die meisten KVen daher kostengünstige alternative Anbindungsmöglichkeiten zur Verfügung.

Wer KV-Portale über das Internet nutzt, sollte jedoch beachten: Die Webserver der KVen sind zwar so konfiguriert, dass sie ein Höchstmaß an Sicherheit bieten und Daten nur über geschützte Verbindungen zwischen Server und authentifiziertem Nutzer übertragen werden, für den sicheren Zugang zum Internet ist jedoch der Arzt oder Psychotherapeut selbst verantwortlich. Er sollte daher aktuelle Sicherheits-Updates und Patches zu seinem Betriebssystem und Browser installieren und für die Verbindung zum Internet – und damit auch zum Online-Portal – einen eigenständigen PC benutzen, der nicht Teil des Praxisverwaltungssystems ist.

Wenn eine Verbindung mit dem Praxisrechner erfolgt, sollten die Patientendaten auf dem Computer verschlüsselt gespeichert und eine regelmäßig gewartete und aktualisierte
Firewall verwendet werden – so die Empfehlung von KBV und Bundesärztekammer zur externen elektronischen Kommunikation*. Dadurch lässt sich verhindern, dass Dritte unbemerkt eine Verbindung aufbauen, Schadprogramme in dem Praxiscomputer installieren und/oder auf den Datenbestand zugreifen. Aufgrund der zunehmenden technischen Komplexität ist es ratsam, hierfür einen IT-Dienstleister hinzuzuziehen.

Heike E. Krüger-Brand

*Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hg.): Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz
und Datenverarbeitung in der Arztpraxis,
www.aerzteblatt.de/101558

Varianten des Online-Zugangs

Viele Wege führen bekanntlich nach Rom – Ähnliches gilt für die Nutzung der Online-Dienste der KVen. Technische Zugangsvarianten im Überblick:

KV-SafeNet

Bei KV-SafeNet handelt es sich um ein vom Internet abgeschottetes hochsicheres Netzwerk (Virtual Privat Network, VPN), mit dem Arztpraxen und andere medizinische Einrichtungen mit dem Rechenzentrum der KVen verbunden werden. Der Zugang erfolgt über einen speziell konfigurierten VPN-Router („Black Box“). Wer einen ISDN-Anschluss hat, benötigt eine freie, nicht durch das Telefon oder Fax genutzte Rufnummer. Für die DSL-Variante ist ein Standardnetzwerkanschluss am PC oder Praxisnetzwerk sowie am jeweiligen DSL-Router notwendig. Für den Anschluss sorgt ein zertifizierter Provider.

Vorteile: Die Lösung ist besonders sicher und mit allen gängigen Betriebssystemen nutzbar. Mit ihr können Vertragsärzte zudem auch auf KV-übergreifende Online-Angebote und von verschiedenen Praxisrechnern aus zugreifen. Derzeit nutzen etwa 13 000 Vertragsärzte und -psychotherapeuten diese Technik.

Nachteile: Die Installation ist relativ aufwendig und kostet zwischen 150 und 700 Euro. Hinzu kommen monatliche Betriebsgebühren (providerabhängig zwischen 20 und 50 Euro).

D2D

D2D (Doctor to Doctor) ist im Rahmen der Telematikinitiative der KVen entstanden und basiert auf der technischen Lösung „PaDok“ des Fraunhofer-Instituts für Biomedizinische Technik. Das D2D-Modul ist eine Ergänzung zur Praxis- oder Kliniksoftware. Es übernimmt die Sicherung der Kommunikation und verschlüsselt und signiert jede Nachricht vor dem Versand. Technische Voraussetzungen sind entweder die ISDN-Direkteinwahl oder ein KV-SafeNet-Anschluss. KVen mit eigenem D2D-Server sind Nordrhein, Bayern, Baden-Württemberg, Niedersachsen und Westfalen-Lippe, aber auch im Saarland, in Sachsen und Bremen wird D2D von einigen Ärzten genutzt.

Vorteil: Die Online-Abrechnung wird direkt aus der Praxissoftware heraus übermittelt, ohne dass der Anwender dazu die gewohnte Softwareoberfläche verlassen muss.

Nachteile: Nicht alle Praxissoftwareanbieter haben D2D in ihre Programme integriert. Außerdem unterstützen nicht alle KVen diese Kommunikationsplattform, denn über D2D ist kein Zugang zu den KV-Mitgliederportalen und den dort vorhandenen Angeboten möglich.

Mitgliederportale

Als Informations- und Kommunikationsplattformen haben inzwischen alle KVen geschützte Portale eingerichtet, über die sie ihren Mitgliedern die Online-Abrechnung und weitere Dienste zur Verfügung stellen. Fast alle KVen ermöglichen bereits den Portalzugang über KV-SafeNet oder werden diesen demnächst anbieten, wie etwa Baden-Württemberg und Berlin. Weitere Zugangswege in die Portale (von KV zu KV unterschiedlich):

• ISDN-Direkteinwahl, das heißt Punkt-zu-Punkt-Verbindung ohne Internetzugang
• Internetzugang plus Benutzerkennung und Passwort
• Software-VPN, ermöglicht die verschlüsselte sichere Übertragung über einen VPN-Tunnel, jedoch keine Vernetzung von Praxen untereinander
• Zugang mit „eToken“, einem elektronischen Schlüsselgenerator für die Erzeugung des Zugangscodes
• Zugang mit Lesegerät und Signaturkarte/Smartcard
• KV Ident: Zugang per Internet über eine doppelte Identitätsprüfung mit Benutzerkennung und zusätzlicher Authentisierungsabfrage mittels KV-Ident-Karte zur TAN-Erzeugung (= Plastikkarte im Scheckkartenformat mit Tabelle aus Buchstaben und Zahlen). Die Karte ist drei Jahre gültig, sie kostet 20 Euro. Sie unterstützt nicht die elektronische Signatur.

Generell gilt: Wer den Zugang über das Internet wählt, muss für die sichere Internetanbindung und den Schutz vor externen Angriffen selbst sorgen.