ArchivDeutsches Ärzteblatt3/1996Das „Eisberg“-Prinzip: Röntgendiagnostik bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

MEDIZIN: Diskussion

Das „Eisberg“-Prinzip: Röntgendiagnostik bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

Menzel, C.; Grünwald, F.; Biersack, J.; Schilling, Fritz; Albrecht, Hans-Jürgen; Ernst, Jutta; Wienands, Konrad; Luttke, Gerhard; Westerburg, W.; Dihlmann, Wolfgang

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Wolfgang Dihlmann in Heft 13/1995
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Die Bedeutung von Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises sozioökonomisch zu erfassen, ist wohl schwierig, aber doch ungleich leichter als die Erfassung deren subjektiver Bedeutung für den Patienten. Aus beiden Gründen allerdings und vor dem Hintergrund weiterhin unzureichender therapeutischer Möglichkeiten ist es erfreulich, daß das Deutsche Ärzteblatt dieser Problematik eine eigene Fortbildungsreihe widmet. Dabei führt die Komplexität dieser Erkrankungen gelegentlich zu Darstellungsschwierigkeiten adäquater diagnostischer Maßnahmen. Einige Anmerkungen zu dieser Problematik erscheinen daher angebracht.
Es dürfte die Kombination aus Schmerz, Weichteilschwellung und entsprechender Functio laesa sein, die den Patienten zum Arzt führt. Im Rahmen der jetzt einzuleitenden Diagnostik dürften die klinische Untersuchung und die Laborchemie die wesentlichen Größen darstellen, die auch und hoffentlich unmittelbar zur Einleitung einer relativ suffizienten Therapie führen. Dabei ist die Erstellung einer Frühdiagnose vor allem in unklaren Fällen für den Patienten oft entscheidend. Eine verzögerte Diagnosestellung bedeutet für den Patienten eine nicht nötige Prolongation seiner klinischen Beschwerden und kann über eine unzureichende Therapie zur Aggravierung und dann entsprechend schlechterer therapeutischer Beeinflußbarkeit führen. Hier können bildgebende Verfahren wichtige Zusatzinformationen liefern.
Bei der Entscheidung, welche diagnostische Maßnahme zum Einsatz kommen soll, sind zwei Faktoren von wesentlicher Bedeutung. Erstens die Klärung der Frage, ob es sich tatsächlich um eine Erstdiagnose handelt, und zweitens die, ob vom Lebensalter des Patienten ausgehend degenerative oder eventuell sekundär aktivierte Veränderungen ursächlich für die Beschwerden des Patienten in Frage kommen. Beide Fragen lassen sich allein durch die Anamnese klären.
In der weiteren Planung des diagnostischen Vorgehens sollten dann die Vor- und Nachteile der anwendbaren Methoden bedacht werden. Hier stehen derzeit im wesentlichen zwei Alternativen zur Verfügung:
die konventionelle Röntgendiagnostik und die Skelettszintigraphie. Andere Methoden, wie die MRT, CT oder andere szintigraphische Verfahren, wie etwa die selektive Darstellung CD4-positiver T-Helfer-Lymphozyten (1), versprechen kein positives Preis-Leistungs-Verhältnis oder haben noch keine klinische Bedeutung erlangt. Im Rahmen der Erstdiagnose
einer rheumatischen Erkrankung jüngerer Erwachsener besteht derzeit zur 3-Phasen-Skelettszintigraphie keine Alternative. Neben lokalen Informationen zu entzündungsbedingter Hyperperfusion und Weichteilaffektion läßt sich das Ausmaß der ossären Manifestation oder die Beeinflussung des lokalen Knochenstoffwechsel darstellen. Letzteres ist in Ganzkörpertechnik möglich, so daß neben dem "Gipfel des Eisberges" auch zusätzliche Gipfel und der Rest des Eisberges erkannt werden. In Kombination dieser Faktoren sind nosologische Informationen häufig zu erhalten oder ein klinischer Verdacht zu erhärten (2). Zu diesem Zeitpunkt gibt es noch keinen radiologischen Gipfel der Erkrankung, und ein Maß für die Suffizienz einer Therapie wäre auch seine dauerhafte Verhinderung. Radiologische Veränderungen lassen sich – in Abhängigkeit von der Fulminanz des Geschehens – erst deutlich teils Jahre später nachweisen und dürfen dann allerdings als Kriterium für die derzeit unbefriedigenden therapeutischen Optionen gewertet werden. Diese temporäre Differenz ist neben anderen Ursachen unter anderem auch dadurch begründet, daß radiologisch nachweisbare Veränderungen eine Demineralisierung von 30 bis 50 Prozent bedeuten, während eine Knochenstoffwechselsteigerung szintigraphisch bereits ab etwa fünf Prozent oberhalb der Norm zu erfassen ist. Während die Skelettszintigraphie die aktiven und aktuellen Umbauvorgänge am Knochen darstellt, zeigt sich konventionell radiologisch lediglich deren Endresultat.
Ein zweites und leider relativ großes Patientenkollektiv wird durch Patienten mit oft langem Leidensweg geprägt. Diese Patienten haben vorwiegend multiple Therapieschemata durchlaufen und meist nur eine temporäre oder klinisch insuffiziente Verbesserung ihrer Situation erfahren. Hier können die konventionelle Röntgendiagnostik und die 3-Phasen-Skelettszintigraphie ganz wesentliche und einander ergänzende Informationen liefern. Neben dem radiologischen Nachweis bestehender Destruktionen oder Alterationen kann mittels der 3-PhasenSkelettszintigraphie die aktuelle Krankheitsintensität erfaßt und im Verlauf auch und vor allem schnell eine Information über deren Dynamik unter einer eingeleiteten Therapie erhalten werden. Letztere ermöglicht auch die Klärung der Frage, ob im Gesamtgeschehen die klinische Symptomatik lediglich von einem oder wenigen Gelenken dominiert wird und ob entsprechende Maßnahmen wie eine Synovektomie oder eine Radiosynoviorthese anschließend nicht eine mildere medikamentöse Behandlung erlauben (3).
Insgesamt bleibt festzustellen, daß die bildgebende Diagnostik im Rahmen rheumatologischer Erkrankungen Anamnese, Klinik und Laborchemie nachgeordnet ist. Individuell entscheidende Informationen sind allerdings häufig mit den beiden genannten Methoden zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Erkrankung zu erhalten. Die wünschenswerte schnelle Diagnosestellung und auch die Therapiekontrolle schafft Raum und benötigt eine objektive Einschätzung der aktuellen Krankheitsaktivität. Dies ist derzeit und suffizient nur mit der 3-Phasen-Skelettszintigraphie möglich. Es ist die Aufgabe dieser Stellungnahme, dies zu verdeutlichen.


Literatur
1. Kinne RW, Becker W, Schwab J, Schwarz A, Kalden JR, Emmrich F, Burmester GR, Wolf F: Imaging rheumatoid arthritis joints with technetium-99m labelled specific anti-CD4- and non-specific monoclonal antibodies. Eur J Nucl Med 1994; 21: 176–180
2. Haydl H. Petershofer H, Ellegast HH, Prohaska E: Zur Diagnose der Osteoarthropathia psoriatica: Gegenüberstellung von klinischen, radiologischen und szintigraphischen Befunden. Wien Klin Woschr 1984; 9: 337–343
3. Mödder G: Nuklearmedizinische Therapie (Radiosynoviorthese) in Rheumatologie und Orthopädie. Der Nuklearmediziner 1995; 1: 5–30
Dr. med. C. Menzel
Priv.-Doz. Dr. med. F. Grünwald
Prof. Dr. med. H. J. Biersack
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Universität Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn


Dilemma der Wortschöpfung und eine "neue Krankheit"
Der alte klinische und röntgenologische Rheumatologe bedauert (unter anderem), daß sich auch in der röntgenologischen Fortbildung von W. Dihlmann das Wort "Spondylarthropathie" findet, verirrt in die Spitze des Eisbergs mißverstandener medizinischer Semantik und als Beispiel verunstalteter und anglo-subaltern übernommener Nomenklatur. Wir hatten allerdings inzwischen den Ausdruck "Spondarthritis" als das begrifflich kleinere Übel und in international verstandener Übereinkunft akzeptiert, obwohl auch dieser englischen Wortschöpfung mit nosologischem Anspruch die klinisch-anatomische Evidenz fehlt (4). Man erinnere sich nur an die offenbar vergessene, begrifflich eindeutige "Spondylarthritis" der Bechterewschen Krankheit, wobei hier natürlich die kleinen Wirbelgelenke gemeint waren, während dort ein unvermittelter Sprung auf eine auch noch falsch qualifizierte Beteiligung von Extremitäten-Gelenken hinweisen soll.
Wenn in diesem Zusammenhang aber der deutschen Ärzteschaft eine "neue Spondarthritis" (mit Recht) vorgestellt werden soll, dann bedarf diese, unter der röntgenmorphologischen Namengebung "Akquieriertes Hyperostose-Syndrom" gebotene Darstellung der inhaltlichen und historischen Ergänzung durch den Rheumatologen und deutschen Erstbeschreiber dieser Krankheit.
Dieses neue Krankheitsbild ging nämlich aus einer schon im Jahr 1980 vorgetragenen Trias hervor (1), bestehend aus erstens der seit 1975 bekannten sterno-kosto-klavikulären Hyperostose (Köhler et al.), zweitens einer Spondylosis hyperostotica und drittens an der Haut begleitender Psoriasis (inklusive Pustulosis). Unabhängig von der japanischen "pustulotic arthro-osteitis" (2) wurde die erwähnte Trias dann klinisch, röntgenologisch und pathologisch anhand von neun Krankheitsfällen ausgearbeitet, als "Spondarthritis hyperostotica pustulo-psoriatica" in die Reihe der (sogenannten seronegativen) Spondarthritiden eingebracht und so im Februar 1995 vorgetragen, gleichzeitig als "enthesiopathische Extremform der Spondarthritis psoriatica" publiziert und 1986 ausführlich beschrieben (3), einschließlich der Entdeckung einer pathogenetisch repräsentativen Primärläsion als einem wahrscheinlichen Ausgangspunkt dieser Krankheit, erstmals dargestellt als "ossifizierende Tendoostitis costo-clavicularis" mit Schlüsselbein-Bandgrube und im Bereich dieses parasternalen Bandes mit dem röntgenmorphologischen Phänomen von "Protuberanzen", wie sie von Schacherl und Schilling (1967) benannt und für das "psoriatische Terrain" spezifisch beschrieben worden sind. Dihlmann hat diesen "entscheidenden Indikator" der neuen Spondarthritis auch abgebildet und beschrieben, hat aber deren deutsche rheumatologische Herkunft sowie die von Fassbender histopathologisch bewiesene Zuordnung zur Osteoarthropathia psoriatica (3) übergangen und die später erschienene, ähnlich lautende Konzeption der französischen Rheumatologen vorgezogen.
Es könnte also die Gleichgewichtsstörung seiner Spitze dem Eisberg Schlagseite bereiten, wenn deren Bedeutung auch durchaus nicht überschätzt werden soll.


Literatur-Auszug
1. Schilling F: Differentialdiagnose der Schultergürtelaffektionen (Vortrag XXI. Orthop. Fortbildungstagung, Berlin Nov. 1980); in Rausch E (Ed.): Die Schulter (Prakt. Orthop. Bd. 12); S. 135
2. Sonozaki H. et al: Clinical features of 53 cases with pustulotic arthro-osteitis. Ann Rheum Dis 1981; 40: 547 u. 554
3. Schilling F, Fassbender HG, Stiehler T: Spondarthritis hyperostotica pustulo-psoriatica: in Schilling F (Ed.): Arthritis und Spondylitis psoriatica (Symposium Gravenbruch Febr. 1985), Steinkopff-Verlag Darmstadt 1986; S. 289
4. Schilling F: Die sog. seronegativen Spondarthritiden – kritische Übersicht und "neue" Spondarthritiden (juvenile, bei Acne fulminans, bei Pustulosis palmo-plantaris und bei Dauerdialyse). Akt Rheumatol 1988; 13, Sonderheft 1: 8
Weiterführende Literatur beim Verfasser


Prof. Dr. med. Fritz Schilling
Rheumatologie
Universität Mainz
Hebbelstraße 20
55127 Mainz


Konventionelles Röntgenbild leer
Sicherlich hat Dihlmann recht, wenn er der konventionellen Röntgendiagnostik entzündlich-rheumatischer Erkrankungen das Primat einräumt, jedoch haben die neueren bildgebenden Verfahren mehr als nur "diagnostischen Arabesken-Charakter". Die Exploration der Gelenke mittels Sonographie gehört zum unverzichtbaren diagnostischen Rüstzeug des Rheumatologen, und die Bedeutung der Magnetresonanztomographie in der Rheumatologie wird weiterhin wachsen. Wenn deren Indikationen bis heute noch nicht vollständig erarbeitet werden konnten, so in erster Linie deswegen, weil der Zwang zur Kostenreduzierung die entsprechenden Bemühungen behinderte. So könnte die Apostrophierung der neueren bildgebenden Verfahren als arabeskenhaft denen, die uns Ärzte über die Budgetierung zu manipulieren versuchen, dazu einen weiteren Anlaß geben. Nicht zuletzt deshalb erfolgt unser Einwand.
Die bildgebenden Verfahren haben bei entzündlich-rheumatischen Krankheiten nicht nur die Aufgabe der diagnostischen Krankheitseinordnung, sondern auch die der Erkennung und Darstellung der Einzelmanifestation, und dieses möglichst frühzeitig. Die mit der konventionellen Röntgendiagnostik erfaßbaren Krankheitszeichen beziehen sich aber vorwiegend auf den Knochen, sind meist nur sekundärer oder reaktiver Natur und somit ein relativ spät erkennbares Spiegelbild des eigentlichen Entzündungsgeschehens. Wir dürfen heute in der rheumatologischen bildgebenden Diagnostik aber nicht mehr auf ossäre Läsionen und Destruktionen warten, sondern müssen die Prozesse frühzeitiger erfassen. Bei diesen aber handelt es sich um solche mit Weichteilcharakter, nämlich um synoviale Proliferation, Erguß, Fibrinbildung und um Auswirkungen an periartikulären Strukturen und Gleitgewebe. Deren bildliche Darstellung gelingt nur mit Methoden, die Weichteile kontrastreich darstellen können, wozu nur die Sonographie und das MRT in der Lage sind.
So ist zum Beispiel die Exploration der Schultergelenksmanifestation bei rheumatoider Arthritis allein mit der konventionellen Radiologie gar nicht mehr durchführbar, erst recht nicht für die Planung operativer Eingriffe, für die sie auch, kämen diese erst bei ossärer Destruktion in Gang, immer zu spät kämen. Nur mit den neueren bildgebenden Verfahren ist die Synovitis derjenigen Gelenke und Gleitgewebe, die der Palpation nicht oder nur schwer zugänglich sind, darstellbar. Für die Differentialdiagnose zwischen Articulo- beziehungsweise Tenosynovitis ist die Sonographie im Sprunggelenksbereich zum Beispiel unentbehrlich.
Die Frühdiagnostik der Iliosakralarthritis, die die konventionelle Radiologie gar nicht leisten kann, ist mit der Kernspintomographie, die das entzündlich bedingte Knochenmarködem aufzeigt, jetzt möglich geworden. Gleiches gilt für die Coxitis, deren kernspintomographisches Bild bei sogar noch stummer Klinik schon Veränderungen aufweisen kann, die dann möglicherweise sogar noch medikamentöser Therapie zugänglich sein können. In solchen Stadien bleibt das konventionelle Röntgenbild leer.
Der Spinalkanal entzieht sich dem nativen konventionellen Röntgen, die Magnetresonanztomographie aber deckt Einengungen desselben und Alterationen des Rückenmarks oder der Medulla auf, was insbesondere bei den Manifestationen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen im Bereich der Halswirbelsäule und insbesondere occipitozervikal von großer klinischer Bedeutung ist.
Initiale Spondylodiszitiden bei Spondarthropathien, im konventionellen Röntgenbild noch nicht zu erkennen, markieren sich im Kernspinbild durch das charakteristische Marködem schon früh und erlauben anhand dessen die prognostischen Aussagen.
Damit eröffnet die Magnetresonanztomographie in der bildgebenden Diagnostik neue Dimensionen insofern, als sie, über die außerordentlich kontrastreiche Darstellung aller Strukturen des Bewegungsapparates und aller Kompartimente der Gelenke hinaus, auch Änderungen in der Pathophysiologie zur Darstellung bringt. Lastet man diesem neuen Verfahren als Nachteil seine hohen Kosten an, sollte man andererseits den großen Vorteil der Methode, daß sie nicht mit Strahlenbelastung verbunden ist, nicht verschweigen.
Langfristig werden die Kosten ohnehin sinken, unter anderem auch auf dem Wege, daß die Magnetresonanztomographie eines Tages konventionelles Röntgen nicht mehr nur ergänzen, sondern teilweise auch ersetzen wird. Zudem werden sich die Technik weiter verbessern und die Untersuchungszeiten günstiger und effektiver gestalten lassen. Kurzfristig können die Kosten dadurch vertretbar gehalten werden, daß die Indikationsstellung zum MRT in der Rheumatologie in der Hand des Rheumatologen in Zusammenarbeit mit dem mit der rheumatologischen Fragestellung vertrauten Radiologen verbleibt.
Über das "arabeskenhafte" Stadium aber sind die neueren bildgebenden Verfahren in der rheumatologischen Diagnostik hinaus.


Literatur bei den Verfassern


Dr. med. Hans-Jürgen Albrecht
Dr. med. Jutta Ernst
Dr. med. Konrad Wienands
Rheumaklinik Oberammergau
Hubertusstraße 40
82487 Oberammergau


Dr. med. Gerhard Luttke
Dr. med. Karl W. Westerburg
Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin
Burgstraße 7
80331 München


Schlußwort


Dieses Schlußwort fasse ich als eine Herausforderung auf, meinen Standpunkt zu unterstreichen und Fehlinterpretationen des "Eisberg"-Prinzips entgegenzutreten. Ich verstehe mich keineswegs als radiologischen Dinosaurier, der für die grundsätzliche Beibehaltung einer kanonisierten bildgebenden Stufendiagnostik plädiert, sondern rede vielmehr einer (ökonomisch und vernunftmäßig) vertretbaren Zieldiagnostik das Wort. Nicht jeder Eisberg hat eine "Überwasserspitze"!
Herr Kollege Schilling versteht die Fortbildungsserien im Deutschen Ärzteblatt auch als medizinhistorische Nekropolen. Dies widerspricht meinen Ansichten über die praxisbezogene ärztliche Fortbildung. Er vermißt daher die Erwähnung seiner synonymen Wortschöpfung "Spondarthritis hyperostotica pustulo-psoriatica" (an Stelle von "Akquiriertes Hyperostose-Syndrom"). Kahn u. Khan (2) haben im Schrifttum 51 von jedem Autor wohlbegründete Synonyme für dieses Krankheitsbild aufgespürt. Hätte ich die namenprägenden Autoren alle zitieren sollen? Cui bono? – sicher nicht der Diagnoseerleichterung und Therapieverbesserung wegen. Schilling nennt an anderer Stelle (4) den Terminus Spondarthritis "nicht nur begrifflich mißverständlich, sondern auch sprachlich schlecht". Ich stimme ihm unbedingt zu.
Für die Kollegen Menzel, Grünwald und Biersack ist die 3-Phasen-Skelettszintigraphie die alternativlose prima ratio bei "der Erstdiagnose einer rheumatischen Erkrankung". Ich ergänze: aus der Sicht des nuklearmedizinischen Puristen. Die Sensitivität der empfohlenen Szintigraphiemethode ist hoch, ihre Spezifität jedoch gering. Ich bewundere daher die diagnostische Kühnheit der drei Kollegen.
Der Leserbrief der Kollegen H. J. Albrecht et al. erschreckt mich,
da ich unter anderem lese: "Die Frühdiagnostik der Iliosakralarthritis [. . .] ist mit der Kernspintomographie, die das entzündlich bedingte Knochenmarködem aufzeigt, jetzt möglich geworden". Dazu Neuhold et al. (3): "Das Knochenmarködem in der MRT (= Magnetresonanztomographie, Kernspintomographie) ist jedoch unspezifisch" und keineswegs immer ein Indikator der (entzündlichen) Exsudation. Bisher wurde es bei Osteonekrosen, bei der transitorischen Osteoporose, bei Osteomyelitiden, Knochentumoren, Mikrofrakturen, Knochenmarkkontusionen und sogar bei der Bandscheibendegeneration (5) beschrieben. Wenn Albrecht et al. die Frühdiagnose der Sakroiliitis ausschließlich vom Knochenmarködem ableiten, so muß dies unter ihren Patienten geradezu eine Plethora von Sakroiliitiden auslösen. Das charakteristische bildgebende Merkmal der seronegativen Spondylarthropathien, "buntes Sakroiliakalbild" genannt, ist frühestens vier Monate nach Beschwerdenbeginn auf konventionellen oder computerisierten Tomogrammen zu erkennen. Nahezu 3 000 Patienten mit Spondylitis ankylosans, also einer chronischen Erkrankung, haben mich zu dieser Erkenntnis geführt und diagnostisch befriedigt.
Ich möchte die Herren Kollegen um H. J. Albrecht auf unser 1995
erschienenes Lehrbuch "Die Gelenksilhouette. Das Informationspotential der Röntgenstrahlen" (1) hinweisen. Dort werden sie lesen und ebenso auf Abbildungen erkennen, daß die exsudative Arthritisphase (ob Articulo- oder Tenosynovitis) durchaus auf nativen Röntgenaufnahmen sichtbar ist; man muß sich nur der exakten Weichteilanalyse zu bedienen wissen.
Meine Replik sei mit K. R. Popper zusammengefaßt, daß eine Erkenntnis der Wahrheit um so näher kommt, desto leichter sie widerlegt werden könne. Dieser intellektuell anspruchsvolle wissenschaftstheoretische Ansatz gilt auch für das diagnostische "Eisberg"Prinzip der Bildgebung mit Röntgenstrahlen.


Literatur
1. Dihlmann W, Bandick J: Die Gelenksilhouette. Das Informationspotential der Röntgenstrahlen. Berlin, Heidelberg usw.: Springer, 1995
2. Kahn M-F, Khan MA: The SAPHO syndrome. Ballière’s Clin Rheum 1994; 8: 333–362.
3. Neuhold A, Hofmann S, Engel A et al.: Knochenmarködem – Frühform der Hüftkopfnekrose. Fortschr Röntgenstr 1993; 159: 120–125
4. Schilling F: Die sog. seronegativen Spondarthritiden: Kritische Übersicht und "neue" Spondarthritiden (juvenile, bei Acne fulminans, bei Pustulosis palmo-plantaris, bei Dauerdialyse). Akt Rheum 1988; 13: 8–16 (Sonderheft)
5. Stäbler A, Krimmel K, Weiss M et al: Die "entzündliche" Bandscheibendegeneration. Kernspintomographisches Erscheinungsprofil. Fortschr Röntgenstr 1993; 158: 570–576
Prof. Dr. med. Wolfgang Dihlmann
Hollenbek 17
22339 Hamburg

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