ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2010Ärztliche Leichenschau: Geplante Neuregelung löst die eigentlichen Probleme nicht

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Ärztliche Leichenschau: Geplante Neuregelung löst die eigentlichen Probleme nicht

Madea, Burkhard; Rothschild, Markus

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Die geringe Sektionsquote hat erhebliche Auswirkungen auf eine valide Todesursachenstatistik. Foto: Barbara Krobath
Die geringe Sektionsquote hat erhebliche Auswirkungen auf eine valide Todesursachenstatistik. Foto: Barbara Krobath

Nur eine deutlich höhere Obduktionsfrequenz würde Fehler bei der Bestimmung der Todesursache und Todesart vermeiden helfen.

Die Justizminister der Länder sprachen sich auf ihrer Herbstkonferenz am 5. November 2009 in Berlin für eine Professionalisierung der ärztlichen Leichenschau aus. Sie folgten damit den Vorschlägen einer interministeriellen Projektgruppe zur Verbesserung der Qualität der äußeren Leichenschau. Dies bedeutet, dass es zu einer grundsätzlichen Entkoppelung der Todesfeststellung von der Leichenschau kommen soll.

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Zur Vornahme der Todesfeststellung bleibt jeder approbierte Arzt gesetzlich verpflichtet, die Vornahme der darauffolgenden äußeren Leichenschau sollte hingegen durch einen speziell im Rahmen einer Zusatzqualifikation weiter- und fortgebildeten Arzt grundsätzlich am Auffindeort des Verstorbenen unverzüglich erfolgen. Auch für Sterbefälle in Krankenhäusern, Heimen und Hospizen soll die Leichenschau stets durch einen externen Leichenschauarzt vorgenommen werden. Empfohlen wird, dass der ärztliche Leichenschaudienst den Gesundheitsämtern als neue Aufgabe übertragen wird; diese sollen flächendeckend eine qualifizierte Leichenschau sicherstellen.

Keine wirkliche Verbesserung

Eine zwingende Meldepflicht soll bereits für den Arzt, der den Tod feststellt, bei folgenden Fällen bestehen:

  • Tod von Säuglingen und Kindern bis zum Alter von 16 Jahren
  • Tod in amtlichem Gewahrsam
  • Auffindung einer toten Person nach Wohnungsöffnung
  • fortgeschrittene Leichenveränderungen
  • Tod nach berufsbedingtem Umgang mit giftigen oder gesundheitsgefährdenden Stoffen.

Voraussetzung für die Befugnis zur Durchführung der äußeren Leichenschau soll nicht nur ein einmaliger Erwerb der entsprechenden Qualifikation sein, sondern auch die Teilnahme an regelmäßigen Fortbildungsmaßnahmen. Dieser Vorschlag der Projektgruppe müsste durch diejenigen Bundesländer, die dem folgen wollen, gesetzlich geregelt werden. Inzwischen liegt auch ein Entwurf der Eckpunkte für eine Rahmengesetzgebung der Länder zur Leichenschau vor.

Folgt man den Empfehlungen zur Verbesserung der Qualität der äußeren Leichenschau, ändert dies kaum etwas an den strukturellen Problemen und an den begrenzten Erkenntnismöglichkeiten über die Todesursache bei plötzlich und unerwartet Verstorbenen. Gerade für plötzliche, unerwartete Todesfälle gilt, dass die Leichenschau eine einfache ärztliche Untersuchung mit geringer diagnostischer Validität ist, die nicht die gleiche diagnostische Aussagekraft haben kann wie eine Obduktion mit histologischen, molekularpathologischen, postmortal-biochemischen und toxikologischen Anschlussuntersuchungen (1). Eine Evaluation von Kremationsleichenschauen (zweite amtsärztliche Leichenschau vor einer Feuerbestattung) zeigte, dass es hier nur bei ein bis zwei Prozent der Todesfälle zu Änderungen kam, da im Rahmen einer zweiten Leichenschau allenfalls die Angaben zu Todesart und Todesursache auf ihre Plausibilität überprüft werden können (2).

Bei der Überprüfung von Leichenschaudiagnosen durch Obduktion ergeben sich wesentlich häufiger Korrekturen (35). Bei einer Entkopplung von Todesfeststellung und Leichenschau wird der professionelle Leichenschauer hinsichtlich der Angaben zur Todesursache zumeist auf die Angaben des behandelnden Arztes angewiesen sein. Er befindet sich somit in einer vergleichbaren Situation wie der Arzt bei der Kremationsleichenschau. Die von der Justizministerkonferenz mit einer Professionalisierung der Leichenschau angestrebte Optimierung einer zuverlässigen und aussagekräftigen Todesursachenstatistik ist auf diesem Weg kaum zu erreichen. Fraglich ist zudem, ob eine professionelle Leichenschau bei den jährlich circa 820 000 Todesfällen in Deutschland überhaupt realisierbar ist. Die notwendige Interaktion zwischen dem behandelnden Arzt, der in der Regel über Kenntnisse der Vorgeschichte und der Befunde seines verstorbenen Patienten verfügt, und dem professionellen Leichenschauer, der diese Kenntnisse erfragen oder Einblick in die Behandlungsunterlagen nehmen muss, birgt auch Konfliktpotenzial.

Sinnvoller wäre es, im Rahmen einer Gesetzesnovellierung die zwingende Obduktion bei einer medizinisch unklaren Todesursache zu regeln. Zum Beispiel sollte es bei nicht natürlicher oder ungeklärter Todesart immer eine Obduktion geben. Auch bei unklarer Todesursache sollte immer obduziert werden, da dann in der Regel auch die Todesart ungeklärt ist (nur so wären Tötungsdelikte in Krankenhäusern aufdeckbar). Vermehrt sollten Obduktionen durchgeführt werden, wenn der Todeseintritt im engen zeitlichen Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen steht (verdachtsunabhängige Qualitätskontrolle).

Die geringe Sektionsquote in Deutschland – vor allem klinischer, aber auch gerichtlicher Obduktionen – hat erhebliche Auswirkungen auf eine valide Todesursachenstatistik und damit auch auf die Planung und Evaluation der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung sowie auf Präventionsmaßnahmen (68). Die Beschränkung meldepflichtiger Todesfälle auf Fälle mit nicht natürlicher oder ungeklärter Todesart und Ausrichtung auf Todesfälle, bei denen ein Fremdverschulden in Betracht kommt, ist
ein Systemfehler des deutschen Todesursachenermittlungssystems. Im Jahr 2007 wurden in England und Wales 234 500 der insgesamt 504 300 Todesfälle unabhängig von einer Verdachtslage hinsichtlich Fremdverschulden dem Coroner gemeldet (46 Prozent). Hiervon wurden wiederum 110 400 einer Obduktion zugeführt (47 Prozent), das heißt, circa 20 Prozent aller Todesfälle wurden obduziert (1). Unabhängig von der auch in England und Wales aktuell geführten Diskussion um den Wert der „Coroner’s Autopsy“ – kritisiert werden vor allem aus finanziellen Gründen (Vergütung) unprofessionell und unvollständig durchgeführte Sektionen – ist ein Todesursachenermittlungssystem, bei dem verdachtsfrei 46 Prozent der Todesfälle einer Meldung und weiteren behördlichen Überprüfungen unterzogen werden, dem deutschen System mit lediglich vier bis 6,5 Prozent gemeldeten Todesfällen überlegen.

In die Reformdiskussion um die ärztliche Leichenschau (siehe auch Musterentwurf der Bundes­ärzte­kammer [9]) ist daher eine Steigerung der Sektionsrate bei medizinisch unklaren Todesfällen im Sinne einer Pflichtsektion einzubeziehen. Orientieren könnte man sich hierbei an der Anordnung über die ärztliche Leichenschau vom 4. Dezember 1978 (DDR-GBl I, 1979, Nr. 1). Der 93. Deutsche Ärztetag 1990 hatte seinerzeit beschlossen: „Der Vorstand der Bundes­ärzte­kammer wird aufgefordert, den Bundesgesetzgeber zu bitten, ein Obduktionsgesetz zu beraten und zu beschließen. Grundlage eines Obduktionsgesetzes soll eine indikative Lösung sein, die bewährten Regelungen wie zum Beispiel in der DDR und Österreich folgt.“ (93. Deutscher Ärztetag, Entschließungen zum Tagesordnungspunkt V – Obduktionsgesetz. Dtsch Arztebl 1990; [87]23: A 1859).

Wichtig für Qualitätskontrolle

Die Bundes­ärzte­kammer hat 2005 ihre Forderung nach einer höheren Obduktionsfrequenz präzisiert (9). Angesichts „der Tatsache, dass die Richtigkeit der klinischen Diagnose schon jetzt nur in 50 bis 75 Prozent der Fälle durch Obduktion bestätigt wird . . . , ist eine stringente Qualitätskontrolle zu fordern. . . . Wenn also Qualität nachdrücklich gefordert wird, muss eine möglichst hohe Obduktionsfrequenz als wichtigstes Qualitätsmessinstrument angestrebt werden, um durch die Obduktionsergebnisse die Genauigkeit von Diagnostik und Behandlung zu verifizieren“. Sektionen als Instrument der Qualitätskontrolle dürfen sich dabei nicht auf das Krankenhaus beschränken, sondern müssen ambulant verstorbene Patienten einbeziehen, da die Fehler bei der Bestimmung von Todesursache und Todesart bei diesem Patientenkollektiv am größten sind. Anders wäre ein aus epidemiologischen und „Public Health“-Gründen angestrebtes Obduktionsregisters unvollständig. Das hierzu notwendige Instrument wäre die Verwaltungssektion (10). Trotz dieser Appelle der Bundes­ärzte­kammer hat die Sektionsfrequenz, gerade in den neuen Bundesländern, dramatisch abgenommen (3). Bei möglicherweise anstehenden Novellierungen der Bestattungsgesetze sollte diesen berechtigten Anliegen der Ärzteschaft Rechnung getragen werden.

Prof. Dr. med. Burkhard Madea

Institut für Rechtsmedizin

Universitätsklinikum Bonn

Prof. Dr. med. Markus Rothschild

Institut für Rechtsmedizin

Universitätsklinikum Köln

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3310

1.
Madea B: Strukturelle Probleme der Leichenschau. Rechtsmedizin 2009; 19: 399–406.
2.
Eckstein P, Schyma C, Madea B: Rechtsmedizinische Erfahrungen bei der Kremationsleichenschau – eine retrospektive Analyse der letzten 11 Jahre. Archiv für Kriminologie 2010, im Druck. MEDLINE
3.
Doberentz E, Madea B, Böhm U, Lessig R: Zur Reliabilität von Leichenschaudiagnosen von nicht natürlichen Todesfällen – vor und nach der Wende. Archiv für Kriminologie 2010; 225: 1–17. MEDLINE
4.
Madea B, Dammeyer Wiehe de Gómez, Dettmeyer R: Zur Reliabilität von Leichenschaudiagnosen bei fraglichen iatrogenen Todesfällen. Kriminalistik 2007; 12: 767–73.
5.
Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman L: Changes in rates of autopsy-detected diagnostic errors over time. Systematic Review. JAMA 2003; 289: 2849–56. MEDLINE
6.
Bundes­ärzte­kammer: Stellungnahme zur Autopsie. Langfassung 2005.
7.
Schelhase T, Weber S: Die Todesursachenstatistik in Deutschland. Probleme und Perspektiven. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung und Gesundheitsschutz 2007; 50: 969–76. MEDLINE
8.
Shojania KG, Burton E: The vanishing non forensic autopsy. New England Journal of Medicine 2008; 358: 873–75. MEDLINE
9.
Bundes­ärzte­kammer: Entwurf einer Gesetzgebung zur ärztlichen Leichenschau- und Todesbescheinigung. In: Madea B: Die ärztliche Leichenschau. Rechtsgrundlagen, Praktische Durchführung, Problemlösungen. 2. Auflage. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2006; 213–6.
10.
Madea B, Püschel K, Lignitz E, Dettmeyer R: Verwaltungssektionen. Zwingende Notwendigkeit. Dtsch Arztebl 2006; 103(14): A 914. VOLLTEXT
1.Madea B: Strukturelle Probleme der Leichenschau. Rechtsmedizin 2009; 19: 399–406.
2.Eckstein P, Schyma C, Madea B: Rechtsmedizinische Erfahrungen bei der Kremationsleichenschau – eine retrospektive Analyse der letzten 11 Jahre. Archiv für Kriminologie 2010, im Druck. MEDLINE
3.Doberentz E, Madea B, Böhm U, Lessig R: Zur Reliabilität von Leichenschaudiagnosen von nicht natürlichen Todesfällen – vor und nach der Wende. Archiv für Kriminologie 2010; 225: 1–17. MEDLINE
4.Madea B, Dammeyer Wiehe de Gómez, Dettmeyer R: Zur Reliabilität von Leichenschaudiagnosen bei fraglichen iatrogenen Todesfällen. Kriminalistik 2007; 12: 767–73.
5.Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman L: Changes in rates of autopsy-detected diagnostic errors over time. Systematic Review. JAMA 2003; 289: 2849–56. MEDLINE
6.Bundes­ärzte­kammer: Stellungnahme zur Autopsie. Langfassung 2005.
7.Schelhase T, Weber S: Die Todesursachenstatistik in Deutschland. Probleme und Perspektiven. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung und Gesundheitsschutz 2007; 50: 969–76. MEDLINE
8.Shojania KG, Burton E: The vanishing non forensic autopsy. New England Journal of Medicine 2008; 358: 873–75. MEDLINE
9.Bundes­ärzte­kammer: Entwurf einer Gesetzgebung zur ärztlichen Leichenschau- und Todesbescheinigung. In: Madea B: Die ärztliche Leichenschau. Rechtsgrundlagen, Praktische Durchführung, Problemlösungen. 2. Auflage. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2006; 213–6.
10.Madea B, Püschel K, Lignitz E, Dettmeyer R: Verwaltungssektionen. Zwingende Notwendigkeit. Dtsch Arztebl 2006; 103(14): A 914. VOLLTEXT

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