Adipositasprävention: Therapeutischer Nihilismus fehl am Platz

Zu wenig werden die Chancen einer rechtzeitigen Ansprache adipöser Patienten genutzt.

Adipöse Menschen erleben die Begegnung mit dem Arzt als stigmatisierend. Foto: Caro

Adipositas und Übergewicht haben sich über die letzten Jahrzehnte zu einer der größten Gesundheitsbedrohungen in der westlichen Welt entwickelt. In Deutschland sind, gemessen mit dem von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Standarddiagnoseinstrument, dem Body-mass-Index (BMI; Quotient aus Körpergewicht und Körpergröße zum Quadrat), derzeit 45,5 Prozent der Männer und 29,5 Prozent der Frauen übergewichtig (BMI 25 bis 29,9) sowie 20,5 Prozent der Männer und 21,1 Prozent der Frauen adipös (BMI ≥ 30) (1). Bei den Kindern und Jugendlichen liegt die Punktprävalenz der Adipositas bei 6,3 Prozent und des Übergewichts bei 9,7 Prozent (2). Mit dem Körpergewicht steigen das Morbiditätsrisiko, zum Beispiel für Diabetes mellitus Typ 2 und kardiovaskuläre Erkrankungen, und, sofern der BMI den Wert von 30 überschritten hat (4), die Mortalität (3). Übergewicht und Adipositas sind damit neben dem Tabak- und Alkoholkonsum die am weitesten verbreiteten vermeidbaren Risikofaktoren.

Angesichts der hohen Prävalenz und der erheblichen medizinischen und ökonomischen Konsequenzen hat die Adipositasprävention auch auf der politischen Agenda Vorrang erlangt. Mit dem „Weißbuch zu Ernährung, Übergewicht und Adipositas: Eine Strategie für Europa“ hat die Europäische Union der Bekämpfung ernährungsbedingter Krankheiten Priorität eingeräumt. Mit dem Nationalen Aktionsplan „In Form – Deutschlands Initiative für gesunde Ernährung und mehr Bewegung“ hat die Bundesregierung vorbeugende Maßnahmen gegen Übergewicht, Adipositas und die mit ihnen assoziierten Komorbiditäten zu einer vordringlichen gesundheitspolitischen Angelegenheit gemacht (5).

Die großangelegten politisch-strategischen Konzepte zur Übergewichtsprävention, wie die im Jahr 2006 beschlossene Europäische Charta zur Bekämpfung der Adipositas, heben zwar die besondere Bedeutung der Ärzteschaft bei der Vorbeugung lebensstilbezogener Erkrankungen hervor (6), in die Prävention von Übergewicht, Adipositas und der assoziierten Komorbiditäten sowie in die ernährungs- und bewegungsbezogene Gesundheitspolitik werden aber zumindest die Hausärzte nicht ausreichend und gezielt einbezogen. Dabei sind vor allem die niedergelassenen Allgemeinmediziner ebenso wie die Pädiater täglich mit übergewichtigen und adipösen Patienten konfrontiert, die aufgrund ihres erhöhten Körpergewichts entweder bereits an Folgeerkrankungen leiden oder einem erhöhten Komorbiditätsrisiko ausgesetzt sind. Wie eine im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichte Untersuchung zeigt, ist in der primärärztlichen Versorgung im Mittel etwa jeder vierte Patient adipös (23,9 Prozent), fast jeder zweite Mann und nahezu jede dritte Frau sind übergewichtig (45,7 Prozent beziehungsweise 30,6 Prozent) (7). Als „Türhüter des Gesundheitssystems“ (8) haben die Hausärzte damit ohne Zweifel auch im Hinblick auf Adipositas eine Schlüsselstellung in der Gesundheitsversorgung. Aufgrund ihrer medizinischen Kompetenzen und weil sie ihre Patienten in vielen Fällen über einen längeren Zeitraum kennen und daher besonderes Vertrauen genießen, können Hausärzte wesentliche Träger und Vermittler präventiver Programme und Maßnahmen sein (7, 9).

Ärzte empfinden Behandlung oft als schwierig

Im Praxisalltag spielen über das Ganze gesehen Empfehlungen zu und Unterstützung bei der Vorbeugung oder Reduktion des Risikofaktors „erhöhtes Körpergewicht“ allerdings eine relativ geringe Rolle (8). Insbesondere übergewichtige, aber auch adipöse Patienten erhalten von ihrem Hausarzt relativ selten die Empfehlung, auf ihr Gewicht zu achten oder abzunehmen. Zwar ist den meisten Medizinern bewusst, dass erhöhtes Körpergewicht einen Risikofaktor für verschiedene Erkrankungen darstellen kann, aber Empfehlungen und Ratschläge zur Gewichtsreduktion erteilen Hausärzte nur in der Minderzahl der Fälle, in denen dies – gemessen an den BMI-Werten – sinnvoll wäre.

Die Gründe für diese Unterversorgung sind vielfältig und teilweise systembedingt. Das für den einzelnen Patienten zur Verfügung stehende Zeit- und Finanzbudget ist zu begrenzt für ein notwendigerweise langfristiges Monitoring von Änderungen im Ernährungs- und Bewegungsverhalten. Zudem wird in der medizinischen Ausbildung zu wenig Gewicht auf Prävention und Intervention bei Übergewicht beziehungsweise Adipositas gelegt (10). Niedergelassene Ärzte empfinden aber auch, wie Studien aus Deutschland und den Vereinigten Staaten der letzten Jahre zeigen, die Behandlung von Übergewicht und Adipositas als schwierig und umgehen sie daher häufig (8, 11). Insbesondere die offensichtlich geringe Effektivität der ärztlichen Hinweise zur Gewichtsreduktion und die als zu gering empfundene Compliance der Patienten stellen für viele Hausärzte und Pädiater Barrieren gegen körpergewichtsbezogene Ratschläge dar (12). Erfahrungsgemäß gelingt es nur den wenigsten übergewichtigen oder adipösen Patienten, dauerhaft Gewicht zu verlieren und ihr Ernährungs- und Bewegungsverhalten langfristig umzustellen. Wenn Hausärzte dennoch eine Gewichtsreduktion empfehlen, steht dies in der Regel in Zusammenhang mit der Behandlung einer bereits vorliegenden, durch Ernährung und mangelnde körperliche Aktivität mitbedingten Erkrankung wie Diabetes mellitus Typ 2 oder Hypertonie und hat damit keinen im engeren Sinne präventiven Charakter mehr.

Mit der hausärztlichen Zurückhaltung bei Empfehlungen zur Gewichtsreduktion korrespondieren in gewisser Weise Erwartungen und Befürchtungen auf der Seite der Patienten. Erkenntnisse aus der Versorgungsforschung weisen darauf hin, dass gerade Personen mit einer höhergradigen Adipositas (Grad II oder III, das heißt BMI 35 bis 39,9 oder ≥ 40) den Kontakt zu ihrem Hausarzt nach Möglichkeit vermeiden und erst einen Arzt konsultieren – dann aber in höherer Frequenz –, wenn ihre Gesundheit stärker beeinträchtigt ist und sie die Behandlung manifester Komorbiditäten benötigen (13). Für die Prävention der Folgeerkrankungen ist es zu diesem Zeitpunkt allerdings zu spät. Vor allem Defizite in der Kommunikation zwischen Arzt und Patient kommen als mögliche Gründe für diese Zurückhaltung adipöser Menschen, sich regelmäßigen Untersuchungen beim Arzt zu unterziehen, in Betracht. Im Laufe der vergangenen Jahre hat die einschlägige Forschung herausgestellt, dass stark übergewichtige Patienten den Kontakt mit dem Gesundheitswesen im Allgemeinen und Arztbesuche im Besonderen als unangenehm empfinden und von Stigmatisierungen berichten.

Negative Einstellungen von Ärzten gegenüber Adipösen

Diese Erfahrungen werden jedenfalls teilweise von Untersuchungen zur Prävalenz stigmatisierender Einstellungen bei unterschiedlichen Vertretern des Gesundheitswesens, zum Beispiel Ärzten, Schwestern, Medizinstudierenden (14), vor allem in der Primärversorgung (15) gedeckt. Für Deutschland liegen derartige Studien allerdings nicht vor, so dass hier derzeit nur Vermutungen angestellt werden können. Es erscheint aber zumindest nicht unwahrscheinlich, dass negative Einstellungen von Ärzten gegenüber adipösen Patienten eine Barriere für stark übergewichtige Personen darstellen, sich regelmäßig und vor dem Auftreten von Komorbiditäten beim Arzt vorzustellen. Dabei ist es möglicherweise nicht so sehr relevant, ob stigmatisierende Einstellungen explizit geäußert werden oder objektiv zu beobachten sind – beides wird vermutlich nur in den seltensten Fällen zutreffen.

Vielmehr ist zunächst festzuhalten, dass adipöse Menschen offensichtlich und nicht selten Begegnungen mit dem Arzt in der Praxis als stigmatisierend und damit negativ erleben. Welche Faktoren hierbei eine Rolle spielen, bedarf noch der Aufklärung. Ein wesentlicher Aspekt ist aber wohl die Befürchtung, als adipöser Patient mit Pauschalurteilen hinsichtlich der Entstehung und Bekämpfung des eigenen Übergewichts konfrontiert zu werden. Qualitative Untersuchungen legen jedenfalls nahe, dass die Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen durch adipöse Personen gesteigert und die Effektivität der hausärztlichen Beratung verbessert werden könnten, wenn Ärzte auf die Kausalannahmen eingehen, die Patienten zur Entstehung ihrer Adipositas entwickelt haben (16, 17). Es versteht sich allerdings von selbst, dass dies im Rahmen eines sehr begrenzten Zeitbudgets und angesichts der Zahl der Patienten für einen niedergelassenen Arzt gegenwärtig kaum zu leisten ist.

Überblickt man die Erkenntnisse aus den verschiedenen Forschungen zum Gesundheitswesen, scheint es sich insgesamt in der Tendenz so zu verhalten, dass Hausärzte sich auf die Behandlung der Komorbiditäten konzentrieren und insbesondere stark adipöse Patienten auch genau dies von ihnen erwarten. Damit werden allerdings die Möglichkeiten zur Verbesserung des Gesundheitsstatus der Betroffenen nicht genutzt: Bereits eine geringe Gewichtsreduktion kann – vor allem wenn sie über die Zeit gehalten wird – markante Positiveffekte auf die Gesundheit der Betroffenen haben. Vor diesem Hintergrund tritt die Bedeutung der niedergelassenen Ärzte noch einmal deutlich hervor. Denn Patienten, die von ihrem Arzt eine Empfehlung zur Gewichtsreduktion erhalten, versuchen mit größerer Wahrscheinlichkeit auch tatsächlich, Gewicht zu verlieren (18).

Das deutsche Gesundheitswesen hat bis jetzt noch keinen Weg gefunden, den durch Übergewicht, Adipositas sowie die Begleit- und Folgeerkrankungen gestellten Herausforderungen adäquat zu begegnen. Auch wenn bislang keine effektiven Präventionsstrategien entwickelt werden konnten und kaum breit einsetzbare, langfristig wirksame Therapien zur Verfügung stehen, ist ein präventiver und/oder therapeutischer Nihilismus fehl am Platz. Denn angesichts der hohen Prävalenzraten und der Vielzahl der assoziierten Komorbiditäten ist es nicht nur aus medizinischer, sondern auch aus gesundheitspolitischer Sicht nicht hinzunehmen, dass die Mehrheit derjenigen, die Empfehlungen zu und Hilfe bei der Reduktion beziehungsweise dem Halten ihres Gewichts brauchten, keine Hinweise dazu von ihrem Hausarzt erhalten.

Mit Blick auf die oben genannten Barrieren sind zu einer Verbesserung dieser Situation verschiedene Maßnahmen erforderlich. Das Selbstwirksamkeitserleben der Ärzte (12) könnte durch Fortbildungen und Ausbildungselemente verstärkt werden, die zu einer realistischen Einschätzung der Möglichkeiten, vor allem der „weight loss maintenance“, führt und damit zum Teil auch den Eindruck einer mangelnden Compliance korrigieren kann. Ein spezifisch gesundheitspolitisches Problem stellt die unzureichende Vergütung gewichtsbezogener medizinischer Beratung und des notwendigen Monitorings sowie der dadurch mitbedingte Mangel an Zeit für den individuellen Patienten dar. Wenn die bislang bereits ergriffenen Maßnahmen zur Verbesserung des Ausbildungsstandes der Ärzte im Hinblick auf Prävention und Behandlung von Adipositas weiter vorangetrieben werden (10), sind an dieser Stelle nachhaltige Änderungen erforderlich.

Die Prävention von Adipositas und der assoziierten Komorbiditäten beziehungsweise eine langfristig erfolgreiche Reduktion des Körpergewichts sind eine multidisziplinäre Aufgabe, die niedergelassene Allgemeinmediziner und Pädiater nicht allein bewältigen können (19). Im Rahmen einer entsprechenden gesundheitspolitischen Strategie sind sie aber unverzichtbare Multiplikatoren und Anlaufstellen, die intensiver als bisher in die präventiven Konzepte einbezogen werden müssen. Ähnliche Problemlagen lassen sich im Übrigen auch auf anderen verhaltensmedizinischen und Public-Health-relevanten Feldern ausmachen, zum Beispiel bei der Rauchentwöhnung beziehungsweise der Tabakprävention (20).

Die Entwicklung einer generellen Strategie zur Prävention von Adipositas und anderen, zu einem gewissen Teil verhaltensbedingten Risikofaktoren oder Krankheiten sollte daher aus sachlichen Gründen wie auch aufgrund der gegebenen Dringlichkeit höchste Priorität auf der gesundheitspolitischen Agenda haben und in jedem Fall die niedergelassenen Hausärzte und Pädiater besser integrieren. Neben weiteren Bemühungen auf dem Gebiet der Aus-, Weiter- und Fortbildung einschließlich einer Sensibilisierung von Ärzten für die spezifischen Erfordernisse in der Kommunikation mit adipösen Patienten sind strukturelle Veränderungen im Gesundheitssystem notwendig, die insgesamt mehr und eine effektivere Prävention fördern. Der Plausibilität des Benjamin Franklin zugeschriebenen Diktums folgend, dass eine Unze Prävention ein Pfund Heilung aufwiegt, sollte sich ein solcher Ansatz langfristig nicht nur als medizinisch und gesundheitspolitisch, sondern auch als ökonomisch sinnvoll erweisen.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2010; 107(34): A 1624–6
  

Anschrift des Verfassers
Jens Ried
Philipps-Universität Marburg
Fachbereich Ev. Theologie, Fachgebiet Sozialethik
Lahntor 3, 35032 Marburg
E-Mail: [e-mail]

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3410

Literatur

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2. Kurth B-M, Schaffrath-Rosario A: Die Verbreitung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Ergebnisse des bundesweiten Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2007; 50: 736–43.

3. Whitlock G, Lewington S, Sherliker P et al.: Body-mass index and cause specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009; 373: 1083–96.

4. Lenz M, Richter T, Mühlhauser I: Morbidität und Mortalität bei Übergewicht und Adipositas im Erwachsenenalter: Eine systematische Übersicht. Dtsch Ärtzebl 2009; 106(40): 641–8.

5. Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz, Bundesministerium für Gesundheit (Hg.): In Form. Deutschlands Initiative für gesunde Ernährung und mehr Bewegung. Nationaler Aktionsplan zur Prävention von Fehlernährung, Übergewicht und den damit zusammenhängenden Krankheiten, 2008.

6. WHO Regional Office for Europe: European Charter on counteracting obesity. 2006. http://www.euro.who.int/document/e89567.pdf .

7. Hauner H, Bramlage P, Lösch C et al.: Übergewicht, Adipositas und erhöhter Taillenumfang: Regionale Prävalenzunterschiede in der hausärztlichen Versorgung. Dtsch Arztebl 2008; 105(48): 827–33.

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9. Graf C, Müller MJ, Reinehr T: Ist die Prävention der Adipositas eine ärztliche Aufgabe? Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 202–6.

10. Müller MJ, Kurth B-M: Prävention von Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen. Welche Antworten haben Medizin und „Public Health“? Präv Gesundheitsf 2007; 2: 240–8.

11. Phelan S, Nallari M, Darroch FE, Wing RR: What Do Physicians Recommend To Their Overweight and Obese Patients? J Am Board Fam Med 2009; 22: 115–22.

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