ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2010Koronare Herzkrankheit: Der Ischämienachweis ist der Angelpunkt der Diagnostik

MEDIZINREPORT

Koronare Herzkrankheit: Der Ischämienachweis ist der Angelpunkt der Diagnostik

Dtsch Arztebl 2010; 107(34-35): A-1627 / B-1443 / C-1423

Flachskampf, Frank A.; Hagendorff, Andreas

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Während am Wert der CT für Zweifelsfälle in der kardiologischen Bildgebung kein Zweifel besteht, erscheint ihr routinemäßiger Einsatz in der Basisdiagnostik der KHK für einen „modernen“ Diagnosepfad derzeit nicht stichhaltig. Ein Diskussionsbeitrag

Foto: Mauritius images
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Die rasche technische Entwicklung der Bildgebung des Herzens parallel mit der explosiven quantitativen Steigerung der Katheterdiagnostik und -intervention haben Praxis und Struktur der Kardiologie in Deutschland verändert. Umso wichtiger erscheint es, Gesichertes und Hypothetisches der Diagnostik klar zu benennen.

In den vergangenen Jahren wurde vorgeschlagen, beim symptomatischen, stabilen Patienten mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit (KHK) der nichtinvasiven Koronarangiographie mittels kardialer Computertomographie (CT) einen regelhaften und zentralen Platz bei der Entscheidung über eine invasive Diagnostik und gegebenenfalls Revaskularisation zuzuweisen. Dieser morphologieorientierte Diagnosepfad (Dtsch Arztebl 2008; 105[46]: A-2448) lässt sich durch den derzeitigen Kenntnisstand nicht ausreichend begründen, wie im Folgenden dargestellt wird.

Beim stabilen Patienten ohne vorbekannte koronare Herzkrankheit, der über verdächtige Symptome wie Angina pectoris, Dyspnoe und/oder Rhythmusstörungen klagt, stellen sich folgende grundlegende Fragen:

  • Wird die Symptomatik durch eine KHK verursacht?
  • Besteht ein hohes Risiko für einen Myokardinfarkt oder kardialen Tod?
  • Wie soll die KHK – falls sie vorliegt – behandelt werden, um die Symptome zu bessern und die Prognose zu optimieren, und vor allem, besteht eine Indikation zur Revaskularisation (Intervention oder Bypass-Operation)?

Die derzeit gültigen Leitlinien (1, 2) sehen die klassische Belastungstest-Diagnostik für Patienten vor, deren Symptome, Alter und Risikoprofil an eine KHK denken lassen, die jedoch keine „lehrbuchreife“ Symptomatik und Risikokonstellation bieten – die eine schwerwiegende KHK schon aufgrund der Anamnese als nahezu sicher erscheinen lassen. Diese Ausgangssituation wird mit dem Begriff der „mittleren Prätestwahrscheinlichkeit“ für eine ischämische Symptome hervorrufende KHK umschrieben, die in der Regel mit zehn bis 90 Prozent beziffert wird.

Die Leitlinien sehen in diesen Fällen als Regeltest das Belastungs-EKG vor. Bildgebende Belastungsverfahren sollen dann angewendet werden, wenn das Belastungs-EKG nicht aussagekräftig ist (bei Linksschenkelblock), der Patient nicht ausreichend – bis zur Zielherzfrequenz – belastet werden kann oder das Belastungs-EKG nicht eindeutig ist (Grafik). Unabhängig vom gewählten Verfahren steht im Mittelpunkt der klassischen Diagnostik der Versuch, eine myokardiale Ischämie unter Belastung zu induzieren und damit die eingangs genannten Fragen nach Vorliegen, Prognose und Therapieoptionen zu beantworten.

Eine klar diagnostizierte induzierbare Ischämie weist mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auf eine ausgeprägte KHK hin und geht mit einem erheblich erhöhten Risiko für Myokardinfarkt oder kardialen Tod einher. Beides ist extensiv und überzeugend belegt. Die Beseitigung oder Verringerung der induzierbaren myokardialen Ischämie (konservativ, interventionell oder operativ) bessert oder beseitigt die Symptome und verbessert die Prognose, vor allem wenn die Ischämie ausgedehnt ist (3, 4).

Bestimmte Patientengruppen haben keinen Nachteil

Einige Studien – am bekanntesten ist die COURAGE-Studie (5) – haben allerdings gezeigt, dass bestimmte Patientengruppen mit nicht sehr ausgedehnter induzierbarer Ischämie bei sehr sorgfältiger konservativer Therapie (die ebenfalls ischämieverringernd ist, zum Beispiel Betablocker) keinen Nachteil gegenüber interventionell behandelten Patienten erleiden.

Im Unterschied zu der exzellent belegten Bedeutung des „funktionellen“ Nachweises einer kritischen KHK gibt es bislang keine verlässlichen Daten, die die Symptomatik oder Prognose der KHK mit einem bestimmten Koronarstenosegrad unabhängig von einem Ischämienachweis verknüpfen.

Hämodynamische Relevanz der Gefäßstenose

Experimentell vermindern Stenosen ab einem Durchmesser von etwa 50 Prozent die Koronarreserve des betroffenen Gefäßes, so dass es unter Belastung zu einer relativen Minderdurchblutung kommen kann. Beim Patienten kann aufgrund unterschiedlicher Morphologie der Stenose (Länge), des möglicherweise diffusen Befalls der Gefäße, einer gleichzeitig bestehenden Mikroangiopathie und anderer Faktoren ein scharf definierter „signifikanter“ Stenosegrad prinzipiell nicht sicher angegeben werden – es sei denn, es handelt sich um eine hochgradige Stenose.

Daher bleibt bei mittelgradigen Stenosen die „hämodynamische Relevanz“ allein aufgrund der angiographischen Morphologie unklar. Dementsprechend kann diese Relevanz nur durch einen (nichtinvasiven) Ischämienachweis oder durch zusätzliche invasive Tests, wie die Bestimmung der fraktionellen Flussreserve, sicher bewertet werden. Der Ischämienachweis – und nicht der Stenosenachweis – stellt somit den Angelpunkt der KHK-Diagnostik dar.

Für den Ischämienachweis stehen verschiedene Verfahren zur Auswahl, deren Treffsicherheit und prognostische Aussagekraft eingehend untersucht und validiert sind. Das Belastungs-EKG ist dabei die Methode der ersten Wahl, da es preiswert, einfach, überall verfügbar und vergleichsweise sicher ist. Nachteile sind hohe Raten falschpositiver und falschnegativer Resultate und die mangelnde ergometrische Belastbarkeit vieler Patienten (zum Beispiel bei Knie- oder Hüftgelenkbeschwerden).

Die bildgebenden Belastungsverfahren sind dem Belastungs-EKG in ihrer diagnostischen Aussagekraft eindeutig überlegen und zudem nicht auf eine ausreichende ergometrische Belastbarkeit angewiesen. Insbesondere die Myokardszintigraphie und die Stressechokardiographie haben an sehr großen Patientenzahlen gezeigt, dass ein negatives (nichtpathologisches) Resultat einer solchen Untersuchung mit einer „harten“ kardiovaskulären Ereignisrate von Tod oder Myokardinfarkt unter einem Prozent pro Jahr einhergeht, während ein positives Ergebnis (graduell steigend mit Ausdehnung und Schweregrad der Ischämie) mit einem mehrfach höheren Risiko assoziiert ist. Anhand kleinerer Patientenzahlen konnte eine ähnliche prognostische Aussage auch für die (Stress-)Magnetresonanztomographie gezeigt werden (6).

Was ist „modern“ in der Diagnostik der KHK ?

In einem neuen KHK-Diagnose-pfad (DÄ, Heft 46/2008) (7) spielt stattdessen die invasive Koronarangiographie mittels CT eine zentrale Rolle.

Dieser sieht die CT beim symptomatischen Patienten ohne vorbekannte KHK immer dann vor, wenn eine „mittlere“ Prätestwahrscheinlichkeit (zehn bis 90 Prozent) für eine signifikante KHK vorliegt. Ein Belastungs-EKG wird zwar empfohlen, erspart die CT jedoch nur bei eindeutig pathologischem Befund.

Die CT stellt fraglos eine wesentliche und unverzichtbare Erweiterung der kardiologischen Diagnostik dar. Sie besitzt ein sehr gutes, homogenes räumliches Auflösungsvermögen, das mit hoher Treffsicherheit beim Ausschluss von Koronarstenosen (99 Prozent) (8) die Detektion von atheromatösen Koronarveränderungen wie Verkalkungen und Plaques erlaubt. Der erklärte Zweck dieses „modernen“ Diagnosepfads ist es, sich den sehr hohen negativen prädiktiven Wert der CT zunutze zu machen und jenen Patienten eine invasive Koronarangiographie zu ersparen, die im CT keine höhergradige Stenosen der Koronarien aufweisen. Nicht berücksichtigt hierbei bleibt aber der niedrige positive prädiktive Wert, das heißt die Treffsicherheit der CT-Vorhersage einer signifikanten Koronarstenose.

In der letzten größeren veröffentlichten Multicenterstudie betrug der positive prädiktive Wert der 64-Zeilen-CT für die Detektion einer „signifikanten“ Koronarstenose in einem bestimmten Segment (gemessen an der anschließenden invasiven Koronarangiographie) nur 46 Prozent (8), entsprechend „Kopf oder Zahl“ beim Münzwurf. Dazu passen Untersuchungen, bei denen beim selben Patienten sowohl eine CT-Koronardiagnostik als auch eine Myokardszintigraphie durchgeführt wurden. Nur etwa die Hälfte aller Patienten mit „kritischen“ (> 50 Prozent Durchmesser) Stenosen in der CT hatte einen positiven Ischämienachweis in der Perfusionsszintigraphie (9). Die Indikation zur Revaskularisation hängt jedoch vom Nachweis einer induzierbaren (vor allem ausgedehnten) Ischämie ab, nicht vom bloßen Vorhandensein arteriosklerotischer Läsionen. Letzteres zeigt lediglich an, dass sekundärpräventive Maßnahmen ergriffen werden sollten, etwa die intensivierte Einstellung von Risikofaktoren. Es gibt keinerlei Beleg dafür, dass die Beseitigung einer nichtischämieinduzierenden Koronarstenose zu einer besseren Lebensqualität oder Prognose führt.

Wichtig ist außerdem, dass signifikante Stenosen in der CT mit erheblichem Kosten-, Strahlen- und Kontrastmittelaufwand und unter Inkaufnahme beträchtlicher falschpositiver Diagnoseraten mit entsprechenden Folgeuntersuchungen ausgeschlossen werden. Die praktischen Konsequenzen aus diesem Ausschluss sind dagegen weitgehend identisch mit denen eines – ordnungsgemäß durchgeführten und aussagefähigen – negativen Ischämienachweises.

MRT zur Koronardarstellung ist nicht zuverlässig genug

Hinsichtlich der Prognose lässt sich anhand umfangreicher Publikationen sagen, dass ein bildgebender Belastungstest (Stressechokardiographie, Myokardszintigraphie, Stress-MRT) ohne pathologischen Befund eine jährliche Wahrscheinlichkeit „harter“ widriger Ereignisse (kardialer Tod und Myokardinfarkt) deutlich unter einem Prozent pro Jahr voraussagt (3, 6, 12).

Als verbleibendes Argument muss zwar anerkannt werden, dass die CT frühe Formen der Atherosklerose (Koronarplaques) diagnostizieren kann, bevor sie ischämieinduzierend werden, die Diskussion des Stellenwerts der CT zur Früherkennung der asymptomatischen KHK betrifft aber eine grundsätzlich andere Fragestellung und würde den Rahmen dieses Artikels sprengen.

Die MRT ist für die detaillierte morphologische Diagnostik von Koronarstenosen in der breiten Anwendung bislang nicht zuverlässig genug. Sie liefert jedoch eine ausgezeichnete Alternative zu den klassischen Stresstests, entweder durch Untersuchung der regionalen Perfusion (Adenosin-MRT) oder als klassischer pharmakologischer Stresstest zur Auslösung von induzierbaren Wandbewegungsstörungen (Dobutamin-MRT).

Belastungsuntersuchung mit einem bildgebenden Verfahren

Derzeit gibt es keinen Grund, die wohlvalidierte zentrale Rolle der Belastungsuntersuchung in der Diagnostik der asymptomatischen KHK mit intermediärer Prätestwahrscheinlichkeit aufzugeben. Sie prüft, ob eine Ischämie auslösbar ist und gibt Hinweise auf ihre Ausdehnung. Das einfachste Verfahren hierzu bleibt das Belastungs-EKG, das aber fraglos bei sehr vielen Patienten nicht durchführbar oder nicht aussagekräftig ist. In diesem Fall sollte eine Belastungsuntersuchung mit einem bildgebenden Verfahren angestrebt werden (Stressecho, Perfusionsszintigraphie, Stress-MRT).

Diese Verfahren sind zwar apparativ und finanziell aufwendiger, aber diagnostisch dem Belastungs-EKG klar überlegen. Ihre prognostische Aussagekraft ist hervorragend belegt. Daneben liefern sie insbesondere bei ausgedehnter Ischämie die klassische Indikation zur Revaskularisation.

Dagegen geben morphologische Verfahren, wie die nichtinvasive und auch die invasive Koronarangiographie, in der Regel keine funktionelle Information, es sei denn, man kann eine KHK komplett ausschließen. In einem solchen Fall ist aber auch ein negativer Ausfall eines funktionellen Ischämietests sehr wahrscheinlich. Zwar kann man argumentieren, dass ein morphologischer KHK-Ausschluss noch sicherer ist als ein funktioneller, in beiden Fällen ist aber eine sehr niedrige Rate kardiovaskulärer Ereignisse in den folgenden Jahren belegt.

Weitere Aspekte, die bei der Anwendung der CT berücksichtigt werden müssen, sind die Strahlen- und Kontrastmittelbelastung. Die Strahlenbelastung (Effektivdosis 8 bis 18 mSv für 64-Zeilen-CT), die bislang in der Größenordnung derjenigen einer Koronarangiographie (2 bis 16 mSv) liegt, lässt sich zwar sehr substanziell zum Teil unter 1 mSv reduzieren, etwa durch prospektive Triggerung, wird aber das konstitutive Merkmal der Methode bleiben (11). Das Risiko, aufgrund einer 64-Zeilen-CT ein strahleninduziertes Karzinom während des weiteren Lebens zu erleiden, wird aufgrund von Modellrechnungen für eine 40-jährige Frau auf 0,35 Prozent und für einen 40-jährigen Mann auf 0,1 Prozent geschätzt (12). Auch daher erscheint die CT derzeit als Regelverfahren zur KHK-Diagnostik nicht sinnvoll.

Das Standardargument der CT-Befürworter hierzu lautet, dass die Vorschaltung einer CT im Diagnosepfad durch ihren hohen negativen prädiktiven Wert überflüssige invasive Koronarangiographien verhindern könne. Hierfür fehlt allerdings bislang ein Beleg in der Praxis. Andererseits zeigt die Statistik der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung, dass in Deutschland nur bei etwa einem Drittel aller Koronarangiographien ein vorheriger Ischämie-nachweis erfolgt (13). Hier liegt ganz gewiss ein Einsparpotenzial vor.

Ein objektiver, aussagekräftiger Kopf-an-Kopf-Vergleich der Vor- und Nachteile von „funktioneller“ und „morphologischer“ Diagnostik der KHK (etwa hinsichtlich Prognose und Kosten) an einer großen Patientenzahl existiert bislang nicht. Dementsprechend empfehlen die Leitlinien der nationalen und internationalen Fachgesellschaften einheitlich die funktionelle und nicht die morphologische Ischämiediagnostik der KHK bei entsprechenden Symptomen.

Prof. Dr. med. Frank A. Flachskampf

Prof. Dr. med. Andreas Hagendorff

Kontakt
Prof. Dr. med. Frank A. Flachskampf
Medizinische Klinik 2
Universitätsklinikum Erlangen
E-Mail: frank.flachskampf@uk-erlangen.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3410

1.
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