ArchivDeutsches Ärzteblatt11/1996Serie – Diabetische Neuropathie: Klassifikation, Epidemiologie, Prognose und sozialmedizinische Bedeutung

MEDIZIN: Aktuell

Serie – Diabetische Neuropathie: Klassifikation, Epidemiologie, Prognose und sozialmedizinische Bedeutung

Dtsch Arztebl 1996; 93(11): A-680 / B-556 / C-524

Gries, Arnold; Ziegler, Dan

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LNSLNS Unter der diabetischen Neuropathie versteht man eine klinisch manifeste oder subklinische Erkrankung, die im Rahmen des Diabetes mellitus auftritt und auf keine anderen Ursachen einer
peripheren Neuropathie zurückzuführen ist. Die neuropathische
Erkrankung umfaßt Manifestationen im Bereich der somatischen und/oder autonomen Anteile des peripheren Nervensystems (5). Das Krankheitsbild der diabetischen Neuropathie ist seit fast 200 Jahren bekannt (36). Sie wird als die häufigste Neuropathieform in den westlichen Industrieländern angesehen (16) und trägt als essentieller Faktor in der Pathogenese des diabetischen Fußes zur Amputation bei (4). Die Beteiligung des autonomen Nervensystems kann mit einer erhöhten Mortalität einhergehen und hat häufig eine erektile Impotenz sowie schwerwiegende physische Beeinträchtigungen wie orthostatische Hypotonie, Stuhlinkontinenz oder Blasenlähmung und zum Teil lebensbedrohliche Komplikationen wie den stummen Myokardinfarkt oder plötzlichen Tod zur Folge (50).


Klassifikation
Da eine Klassifikation der diabetischen Neuropathie nach pathogenetischen Gesichtspunkten derzeit nicht möglich ist, muß die Einteilung der verschiedenen Organmanifestationen nach klinischen Kriterien erfolgen. Im klinischen Alltag hat sich die von Thomas (40) vorgeschlagene Klassifikation gut bewährt (siehe Textkasten). Die häufigste Form ist die vorwiegend sensible, symmetrisch-distale Polyneuropathie. Sie manifestiert sich insbesondere in den distalen Abschnitten der unteren, nicht selten aber auch der oberen Extremitäten mit typischen Symptomen wie Schmerzen, Parästhesien, Hyperästhesien und Taubheitsgefühl. Häufig werden die Schmerzen als brennend (burning feet), bohrend, krampfartig oder stechend bezeichnet. Typisch ist die nächtliche Exazerbation der Beschwerden sowie ihre Besserung beim Gehen. Nicht selten sind die Schmerzen mit Hyperästhesien bei leichter Berührung verbunden. Klinisch fallen unter anderem abgeschwächte oder fehlende Muskeldehnungsreflexe, Sensibilitätsstörungen, Pallhypästhesie und herabgesetzte Thermästhesie sowie verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeit auf. Defizite mit Reduktion oder Verlust der Temperatur, Schmerz- oder Berührungssensibilität sind von größter klinischer Bedeutung, da sie den Weg zu den neuropathisch bedingten Fußkomplikationen bis hin zur Amputation ebnen können. Deutlich seltener sind die fokalen und multifokalen Neuropathien mit asymmetrischen Ausfällen einzelner oder mehrerer Hirnnerven (am häufigsten N. oculomotorius), thorakoabdominaler Nervenwurzeln und peripherer Nerven (zum Beispiel N. medianus, N. peronaeus). In diese Kategorie miteinbezogen werden darüber hinaus die Syndrome der diabetischen lumbosakralen "Plexus-Neuropathie" (Amyotrophie) mit plötzlich auftretenden heftigen Schmerzen und Paresen (M. quadriceps) und der sehr viel selteneren "Plexus-Brachialis-Neuropathie" (16, 48).
Bei neurophysiologischer Diagnostik läßt sich die diabetische Neuropathie in zwei Hauptklassen einteilen (5). Die subklinische Neuropathie (Klasse I) umfaßt eine periphere Nervenfunktionsstörung mit Verlangsamung der motorischen und/oder sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit und/oder pathologischen autonomen oder sensorischen Funktionstests ohne klinische Symptome oder neurologische Defizite. Die klinische Neuropathie (Klasse II) ist zusätzlich zu den genannten Befunden durch Symptome oder Defizite gekennzeichnet. Die autonome diabetische Neuropathie (ADN) manifestiert sich durch mannigfaltige Funktionsstörungen (Tabelle 1), die häufig keine Symptome verursachen. Sie wird seit 1945 (37) als klinische Entität aufgefaßt. Noch im Jahre 1978, als erstmals in Deutschland ein internationales Symposium zu diesem Thema abgehalten wurde (17), spielte die ADN unter den diabetischen Komplikationen bei Diabetologen und Neurologen eine kaum beachtete Rolle. Erst in letzter Zeit wurde der wichtige Einfluß der ADN auf die Morbidität und Mortalität des Diabetikers erkannt. Prinzipiell kann jedes autonom innervierte Organ von der ADN betroffen sein. Sie kann in folgende Subtypen eingeteilt werden: 1.) subklinische ADN, die nur durch Tests diagnostiziert wird, und
2.) klinische ADN, die mit Symptomen oder klinischen Zeichen einhergeht (34).


Epidemiologie
Nach zwei neueren populationsbasierten Tür-zu-Tür-Untersuchungen ist die diabetische Neuropathie in der Allgemeinbevölkerung in der Größenordnung von 268 beziehungsweise 371 Fällen pro 100 000 Einwohner anzutreffen (2, 39). Im klinischen Krankengut schwanken die Angaben zur Prävalenz zwischen zehn Prozent und 100 Prozent (41). Diese extreme Variabilität ist unter anderem auf das Fehlen einer verbindlichen Definition der diabetischen Neuropathie, ein uneinheitliches diagnostisches Vorgehen und eine unterschiedliche Selektion der untersuchten Populationen zurückzuführen (27, 28). So reicht die Palette der vorgeschlagenen minimalen diagnostischen Kriterien von der Beschränkung der Diagnose auf "diejenigen Fälle, die aufgrund der neuropathischen Symptome medizinische Hilfe beanspruchen" bis hin zu mindestens zwei pathologischen Befunden im Bereich aufwendiger Scores für Symptome und Defizite bei quantitativen neurophysiologischen Funktionstests (8). Die Einführung der letztgenannten Methoden trägt dazu bei, daß auch asymptomatische Stadien erfaßt werden, wodurch die Erkrankung häufiger nachgewiesen wird. Die Evaluation der diabetischen Neuropathie wird durch die Vielfalt der klinischen Syndrome und die relativ geringe Kenntnis ihres natürlichen Verlaufs erschwert. Potentielle Einflußfaktoren (zum Beispiel Alter, Geschlecht, Diabetesdauer, Stoffwechseleinstellung, Diabetestyp, Körpergröße) sind zu berücksichtigen.
Im Licht dieser komplexen Problematik ergaben populationsbasierte Studien (9, 14, 18, 23, 26, 30, 43, 44, 45) Prävalenzraten der distalen symmetrischen diabetischen Polyneuropathie bei Typ-I-Diabetikern zwischen 12,7 und 54 Prozent und bei Typ-II-Diabetikern zwischen 17,2 und 45 Prozent (Tabelle 2). Eine landesweite Untersuchung bei 6 487 Patienten, an der 107 Diabeteszentren in Großbritannien beteiligt waren, ergab eine Prävalenz der peripheren Neuropathie von 22,7 Prozent bei Typ-I-Diabetikern und 32,1 Prozent bei Typ-IIDiabetikern (47). In einer Studie an 22 Zentren in Deutschland, Österreich und der Schweiz bei 1171 Diabetikern wurde die periphere Neuropathie bei 17,1 Prozent der Typ-I- und 34,8 Prozent der Typ-IIDiabetiker festgestellt (49). In der Studie von Pirart (33) stieg die Prävalenz der Neuropathie von acht Prozent bei Diagnosestellung des Diabetes auf 50 Prozent nach 25 Jahren. Anamnestisch bekannte beziehungsweise aktuell diagnostizierte diabetische Fußulzera sind in populationsbasierten Studien bei 5 bis 7,4 Prozent anzutreffen (23, 44, 45). Die Prävalenz der fokalen und multifokalen Neuropathien betrug in einer kürzlich publizierten Untersuchung jeweils maximal zwei Prozent (9). Es wird allgemein akzeptiert, daß die Prävalenz der Neuropathie mit steigendem Alter, zunehmender Diabetesdauer und bei langfristig unzureichender Stoffwechseleinstellung signifikant zunimmt (48, 49). Als weitere klinische Korrelate sind die mikrovaskulären Komplikationen (Retinopathie, Nephropathie) zu nennen (49), während die Bedeutung von
Geschlecht, Körpergröße oder Alkohol- beziehungsweise Nikotinkonsum noch nicht eindeutig belegt worden ist.


Prognose
In einer Untersuchung von Navarro et al. (31) wiesen Diabetiker mit abnorm verlangsamter gegenüber denen mit normaler Nervenleitgeschwindigkeit ein dreifach erhöhtes Mortalitätsrisiko über fünf Jahre auf. In den letzten Jahren wurde insbesondere die ungünstige Prognose der kardiovaskulären ADN erkannt. Die Mortalitätsraten über Zeiträume von bis zu zehn Jahren betrugen durchschnittlich 29 Prozent bei Patienten mit kardiovaskulärer ADN im Vergleich zu sechs Prozent bei Diabetikern ohne Hinweise für kardiovaskuläre ADN (11, 12, 19, 22, 25, 31, 32, 35, 38). Im Rahmen einer 24-h-EKG-Registrierung bei 6 693 Personen wurde kürzlich ein 2,6fach erhöhtes relatives Risiko eines plötzlichen Todes innerhalb von zwei Jahren nach Adjustierung um Alter, linksventrikuläre Dysfunktion und anamnestisch bekannten Myokardinfarkt bei Patienten mit reduzierter Herzfrequenzvariabilität (HRV) nachgewiesen. Unter den 193 plötzlich verstorbenen Patienten fanden sich 18 Diabetiker (9,3 Prozent), wohingegen nur 3,5 Prozent der überlebenden Patienten Diabetiker waren (1).
Eine autonome Dysfunktion kann jedoch auch unabhängig vom Diabetes im Rahmen von häufig vorkommenden kardiovaskulären Erkrankungen wie koronare Herzkrankheit (KHK), Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz auftreten. Bei diesen Erkrankungen wurde eine Reduktion der HRV ebenfalls als unabhängiger prognostischer Indikator identifiziert (42). Da kardiovaskuläre Erkrankungen die Haupttodesursache bei Diabetikern bilden (21), können sich die Auswirkungen des Diabetes und beispielsweise der KHK auf das autonome Nervensystem im Einzelfall überlagern. Für einen unabhängigen Einfluß spricht allerdings indirekt der Nachweis eines erhöhten Mortalitätsrisikos bei Patienten mit autonomer Dysfunktion aufgrund von chronischen Lebererkrankungen mit oder ohne chronischen Alkoholabusus (6, 20).


Sozialmedizinische Bedeutung
Trotz der Fortschritte in der medizinischen Versorgung von Diabetikern mit Fußkomplikationen bleiben diese weiterhin ein wesentliches gesundheitspolitisches und sozialmedizinisches Problem. Das altersbereinigte Risiko einer Amputation der unteren Extremität ist bei Diabetikern im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung zirka 15fach erhöht, und 40 bis 70 Prozent aller nichttraumatischen Amputationen werden bei Diabetikern vorgenommen (29). Die Überlebensraten von Diabetikern, die sich einer Amputation der unteren Extremität unterzogen, liegen nach drei Jahren bei 50 Prozent, und das Risiko einer zweiten Amputation ist erhöht (15, 24). Insbesondere bei Typ-II-Diabetikern prädisponieren Sehprobleme und soziale Isolation sowie Neuropathie und Makroangiopathie zu ernsthaften Fußkomplikationen. In Großbritannien wird mehr als 50 Prozent des stationären Bettenbedarfs für Diabetiker in Zusammenhang mit Fußproblemen benötigt (46). In den USA wurden 1988 für die Versorgung von Diabetikern mit diesen Problemen etwa 500 Millionen Dollar ausgegeben (3). Vor diesem Hintergrund ist mit Nachdruck die 1989 in der St.-Vincent-Deklaration auf Initiative der Internationalen Diabetes-Föderation (IDF) und der Welt­gesund­heits­organi­sation, Region Europa, erhobene Forderung einer Senkung der Amputationsrate wegen diabetischer Gangrän um die Hälfte innerhalb von fünf Jahren (7) zu realisieren. Prospektive Untersuchungen zeigen, daß dieses Ziel durch konsequente Betreuung der Patienten in spezialisierten Diabetes-Fuß-Sprechstunden einschließlich Schulung hinsichtlich sachgemäßer Fußpflege zu erreichen ist (10, 13). Eine Schlüsselrolle kommt der Prävention und Früherkennung der diabetischen Neuropathie als dem wichtigsten pathogenetischen Faktor zu.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-680–684
[Heft 11]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Dan Ziegler
Diabetes-Forschungsinstitut an der Heinrich-Heine-Universität
Auf’m Hennekamp 65
40225 Düsseldorf

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