ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2010Wissenschaftsrat: Hochschulambulanzen öffnen und aufwerten

POLITIK

Wissenschaftsrat: Hochschulambulanzen öffnen und aufwerten

Dtsch Arztebl 2010; 107(34-35): A-1608 / B-1430 / C-1410

Hibbeler, Birgit; Rieser, Sabine

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Viele medizinische Leistungen werden nicht mehr stationär, sondern ambulant erbracht. Das gefährde die umfassende universitäre Ausbildung, warnt der Wissenschaftsrat.

Wenn es um Patientenversorgung in der Universitätsmedizin geht, steht in der Regel das stationäre Angebot im Vordergrund. Das sollte sich nach Ansicht des Wissenschaftsrats (WR) ändern. „Die hochschulmedizinischen Ambulanzen müssen künftig neben dem stationären Bereich als gleichwertiger Teil betrachtet werden“, betonte dessen Vorsitzender, Prof. Dr. Peter Strohschneider, unlängst. Er verwies auf „Empfehlungen zur Weiterentwicklung der ambulanten Universitätsmedizin“, die eine Arbeitsgruppe des Rates vorlegt hat.

Ohne Überweisung in die Ambulanz: Der Wissenschaftsrat fordert einen direkten Zugang für die Patienten. Foto: Peter Wirz
Ohne Überweisung in die Ambulanz: Der Wissenschaftsrat fordert einen direkten Zugang für die Patienten. Foto: Peter Wirz
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Darin heißt es zudem, dass eine Aufwertung der Hochschulambulanzen mit dem Ziel des Zugriffs auf wenig verbreitete Erkrankungen in ausreichend hohen Patientenzahlen auch im Hinblick auf Studien-und Forschungszwecke als große Chance für die Hochschulmedizin zu betrachten sei.

Der Arbeitsgruppe (AG) des Wissenschaftsrats zufolge verlagern sich immer mehr stationäre Angebote in den ambulanten Bereich. Als Folge schwinden die Möglichkeiten der Universitätsklinika, Medizinstudierende sowie Ärztinnen und Ärzte in der Weiterbildung mit Hilfe eines breitgefächerten Patientenspektrums zu qualifizieren. Hier könnten anders aufgestellte Hochschulambulanzen helfen, Lücken zu füllen – auch um gleichermaßen den Anforderungen von Forschung und Lehre gerecht zu werden. Dass „mehr“ auch „anders“ heißt, ist der AG bewusst: „Eine Verschiebung der Lehre in den ambulanten Bereich erfordert neue Unterrichtskonzepte und ein neues Zeitmanagement – sowohl für die Lehrenden als auch für die Studierenden.“

Nach Ansicht des Wissenschaftsrats werden Veränderungen auch notwendig, weil verkannt werde, welchen Beitrag die Hochschulambulanzen bereits heute im Bereich der ambulanten fachärztlichen Versorgung leisteten. Zum einen habe es die Universitätsmedizin nicht geschafft, ihr Angebot transparent zu machen, zum anderen begegneten die Selbstverwaltungspartner den Universitäten mit einer gewissen Gleichgültigkeit, weil man deren ambulantes Angebot für klein und deshalb vernachlässigbar halte.

Zwei Drittel der in Hochschulambulanzen versorgten Patienten werden aber von niedergelassenen Ärzten überwiesen, weil diese eine weitergehende Diagnostik oder Therapie für notwendig erachten, der Versorgungsbedarf eines Patienten als besonders komplex eingestuft wird oder in der Hochschulambulanz spezielle apparative Einrichtungen zum Einsatz kommen sollen, die in der Facharztpraxis nicht zur Verfügung stehen.

Eine wichtige These lautet, dass der eingeschränkte Zugang von Patienten zu den Hochschulambulanzen deren Möglichkeiten nicht gerecht werde. Nur in einzelnen Bundesländern sei dieser nicht von einer Überweisung abhängig, heißt es. Dies müsse sich ändern, so der Rat. Allerdings sollten die Ambulanzen im Gegenzug ihr Versorgungsangebot für Patienten und für niedergelassene Ärzte transparent darstellen sowie mit letzteren zur Konfliktbegrenzung die „klärende Kommunikation“ suchen.

Der Rat verkennt nicht, dass viele Hochschulambulanzen heute nicht darauf eingerichtet sind, eine patientenfreundliche Versorgung anzubieten. Die Einbestellungsstrukturen seien ineffizient, die Öffnungszeiten ungünstig, die Wartezeiten zu lang: „Es finden sich noch immer Ambulanzen, deren Kennzeichen es ist, um acht Uhr morgens von Patienten überfüllt und spätestens ab 16 Uhr vollständig verwaist zu sein.“ Dazu komme, dass Patienten nicht selten doppelt untersucht würden; einmal von einem angehenden, dann von einem ausgebildeten Arzt.

Für die Zukunft wird deshalb empfohlen, Hochschulambulanzen ganz anders zu strukturieren: Dass jede Abteilung ihre eigenen Ambulanzen betreibe und fachübergreifende Einheiten die Ausnahme seien, wird bemängelt.

Es müsse an einem Standort zentrale Ambulanzportale und nachgelagerte Spezialambulanzen geben, dazu im Idealfall ein Zentrum für ambulantes Operieren. Die Ambulanzportale sollten Patienten in die Spezialambulanzen steuern. In beiden Ambulanztypen sollten die Ärzte in der Lage sein, klinische Studien durchzuführen, und deshalb am besten konsequent mit den klinischen Studienzentren des Standortes vernetzt sein. Um effizientere Strukturen umzusetzen, bedürfe es eines guten Einbestellungsmanagements und eines Aufnahmesystems mit kompetenter Besetzung. Dies erfordere es, die Leitungsfunktionen in Ambulanzen aufzuwerten und mit erfahrenen, wissenschaftlich qualifizierten Fachärztinnen und -ärzten zu besetzen.

Der AG ist bewusst, dass solche Pläne scheitern müssen, wenn die Ambulanzen nicht besser als bislang finanziert werden. Ihre Vergütung sei trotz Erhöhungen in den letzten Jahren nach wie vor meist unzureichend und keineswegs überall kostendeckend, heißt es. Daran seien mitnichten der Aufwand für Forschung und Lehre schuld, sondern die Aufwendungen für die Krankenversorgung. Im Rahmen der Befragungen im Vorfeld der Empfehlungen hätten viele Hochschulkliniker für eine leistungsgerechtere Vergütung der ambulanten Leistungen plädiert, zum Beispiel auf der Basis eines eigenen Kapitels Hochschulmedizin im Einheitlichen Bewertungsmaßstab, der Honorarbasis der niedergelassenen Ärzte. Andere würden ausreichend hohe Pauschalen bevorzugen, weil Abrechnungs- und Dokumentationsaufwand dann geringer seien.

Die ambulante Universitätsmedizin war auch Diskussionsgegenstand beim Innovationskongress der deutschen Hochschulmedizin im Juli in Berlin. Dort betonte Prof. Dr. med. Annette Grüters-Kieslich, Dekanin der Berliner Charité, die Hochschulambulanzen seien für die Lehre unentbehrlich. Denn in ihnen werde für den Arztberuf relevantes Wissen vermittelt – zumal immer mehr Behandlungen ambulant stattfänden. Für die Ausbildung von Studierenden sei es wichtig, dass sie das ganze Spektrum der Medizin kennenlernten, nicht nur außergewöhnliche Verläufe und seltene Erkrankungen. „Die Lehre braucht auch einfache Fälle“, sagte Grüters-Kieslich. Vorteilhaft sei es, wenn Patienten direkten Zugang zu den Hochschulambulanzen hätten, wie es in Berlin der Fall sei. Die Patienten brauchen dort also keine Überweisung von einem niedergelassenen Arzt. Grüters-Kieslich sieht darin auch eine gute Möglichkeit, eine Zweitmeinung einzuholen.

Die Krankenkassen sehen das anders. Cornelia Prüfer-Storcks, Vorstandsmitglied der AOK Rheinland/Hamburg, rechnet die Hochschulambulanzen eher der spezialisierten fachärztlichen Versorgung zu. Hier sollten in erster Linie Patienten behandelt werden, die eine besondere Expertise brauchten. Sicherlich müssten in der Ausbildung auch die einfachen Fälle ihren Platz haben. „Aber man könnte auch die Lehre anders organisieren“, sagte Prüfer-Storcks, beispielsweise in Kooperationen mit Niedergelassenen. Lehre und Forschung seien im Übrigen nicht die Aufgabe der Krankenkassen.

Die Hochschulmedizin braucht einen Sonderstatus. Davon ist Dr. med. Andreas Tecklenburg, Vize-präsident der Medizinischen Hochschule Hannover, überzeugt. So sei es für die Forschung wichtig, Patienten zum Follow-up in die Ambulanz einbestellen zu können – nicht zuletzt, weil die Verweildauer im stationären Bereich immer weiter zurückgehe. Für Tecklenburg sind Hochschulambulanzen aber auch ein strategisches Instrument, mit dem man Patienten akquirieren kann. Sie seien die „Marketingabteilung“, eine Art Aushängeschild für die Klinik. Problematisch ist für Tecklenburg dabei, dass die Vergütung der Leistungen nicht ausreichend sei.

Dr. med. Birgit Hibbeler, Sabine Rieser

@Prof. Dr. med. Thomas Reinhard, Präsident der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, kommentiert die WR-Vorschläge unter www.aerzteblatt.de/101608

Rechtliche Grundlagen

Hochschulambulanzen gibt es an jeder Universitätsklinik. Hier erfolgen ambulante Behandlungen „in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang“ (§ 117 Sozialgesetzbuch [SGB] V ). Die Patienten brauchen in der Regel eine Überweisung von einem niedergelassenen Facharzt. In einigen Bundesländern gibt es aber auch einen direkten Zugang. Vertraglich regeln dies die Universitätskliniken, Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen.

Die Vergütung handeln Kliniken und Kassen aus (§ 120 SGB V). Sie erfolgt meist als Pauschale pro Fall und Quartal und ist nicht Bestandteil der Gesamtvergütung für Vertragsärzte. Es gibt außerdem noch eine Vielzahl weiterer Möglichkeiten für Universitätskliniken, ambulant tätig zu werden. Beispiele dafür sind: persönliche oder Institutsermächtigungen, psychiatrische Institutsambulanzen, sozialpädiatrische Zentren, ambulantes Operieren, hochspezialisierte Leistungen und Medizinische Versorgungszentren.

Das will der Wissenschaftsrat

Eine Arbeitsgruppe des Wissenschaftsrats (WR) unter Leitung von Prof. Dr. med. Eberhard Zrenner, Universität Tübingen, hat Empfehlungen für die Weiterentwicklung der ambulanten Hochschulmedizin vorgelegt. Der WR schlägt vor:

  • Struktur: Abgestuftes Organisationsmodell: möglichst wenige zentrale Ambulanzen, nachgelagerte Spezialambulanzen und – im Idealfall – ein Zentrum für ambulantes Operieren
  • Forschung: Patientenrekrutierung besser organisieren, standortübergreifende Kooperationen
  • Lehre: Mehr Studentenunterricht in den Hochschulambulanzen
  • Weiterbildung: Verstärkter Einsatz von
    Assistenzärzten im Ambulanzbetrieb (viele Behandlungen finden im stationären Bereich kaum noch statt)
  • Krankenversorgung: Direkter Zugang für Patienten (ohne Überweisung), zentrale Rolle der Ambulanzen bei seltenen Erkrankungen
  • Finanzierung: Differenzierte, leistungsgerechte Vergütung statt reiner Pauschalen

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