ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2010Rezidivierende Tonsillitis bei Erwachsenen

MEDIZIN: Originalarbeit

Rezidivierende Tonsillitis bei Erwachsenen

Lebensqualität nach Tonsillektomie

Recurrent Tonsillitis in Adults—The Quality of Life After Tonsillectomy

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(36): 622-8; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0622

Senska, Götz; Ellermann, Stefanie; Ernst, Stefan; Lax, Hildegard; Dost, Philipp

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Hintergrund: Ziel war es, den Einfluss der Tonsillektomie bei Erwachsenen mit rezidivierender Tonsillitis auf die Lebensqualität und medizinische Ressourcen zu untersuchen.

Methode: 114 Patienten, die innerhalb von zwölf Monaten vor der Operation mindestens drei akute Tonsillitiden hatten, wurden prä- und postoperativ mittels eines eigenen Fragebogens und mit dem Glasgow Benefit Inventory befragt.

Ergebnisse: Mit 97 Patienten (85 %) war es möglich, die Befragungen komplett durchzuführen. Verbesserungen zeigten sich im Glasgow Benefit Inventory insgesamt (+19) sowie in zwei Unterskalen: Allgemeines (+18) und körperliche Gesundheit (+39). Die Unterstützung durch Freunde und Familie blieb unbeeinflusst (±0). Signifikant sanken die Anzahl der Arztbesuche, die Schmerzmittel- und Antibiotikaeinnahme, die Arbeitsfehltage und die Halsschmerzepisoden. Die Anzahl der Arztbesuche aufgrund von Halsschmerzen sank im Mittel von fünf vor der Operation auf einen postoperativ, die Anzahl der Halsschmerz-episoden von sieben auf zwei, die Anzahl der daraus resultierenden Arbeitsfehltage von zwölf auf einen pro Jahr. Schmerzmittel wegen Halsschmerzen nahmen präoperativ 65 % und postoperativ 7 % der befragten Patienten ein. Antibiotika aus diesem Grund nahmen präoperativ 95 % der Untersuchten ein, postoperativ noch 22 %.

Schlussfolgerung: Unter Beachtung der Limitationen dieser Studie (Fallzahl, retrospektiver Ansatz, Beobachtungszeitraum) erbringt die Tonsillektomie bei Erwachsenen eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität, des Gesundheitszustands und eine geringere Nutzung medizinischer Ressourcen.

LNSLNS

Die Tonsillektomie gehört in Deutschland zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen (1). Während viele Untersuchungen zu unterschiedlichen Operationstechniken, zur Nachblutungsquote und zum postoperativen Schmerz vorliegen, sind Studien selten, die das Operationsergebnis hinsichtlich der zur Operation führenden Beschwerden (schmerzhafte Halsinfekte) beleuchten. In diesem Zusammenhang ist der Einfluss der Tonsillektomie in Hinblick auf die Anzahl der Arztkonsultationen, die Häufigkeit und Notwendigkeit einer analgetischen und antibiotischen Behandlung sowie die Anzahl der krankheitsbedingten Arbeitsfehltage von besonderem Interesse.

Obwohl die Frage nach fundierten Daten hierzu augenscheinlich ist, gibt es bisher wenige Studien, die sich mit diesem Thema auseinandersetzen. Eine Medline-Suche im Januar 2008 mit den Begriffen „life quality tonsillectomy“, „benefit tonsillectomy“ und „economic tonsillectomy“ ergab lediglich elf relevante Treffer zu diesem Thema. Dabei betrachten viele dieser Studien hauptsächlich die Effektivität des Verfahrens im Hinblick auf klinisch objektive postoperative Ergebnisse (25). Die dezidierte subjektive Einschätzung des Operationserfolgs bleibt oft ununtersucht. Vier der gefundenen Studien schlossen ausschließlich Kinder ein, und nur eine Studie (6) untersuchte prospektiv die häufigste Indikation zur Tonsillektomie: die chronische oder rezidivierende Tonsillitis. Bezüglich dieser Indikation wurden bereits die Kosteneffizienz und die objektive, klinische postoperative Besserung der Beschwerden nach Tonsillektomie gezeigt (3, 4, 7). Bei der Beurteilung des Erfolgs einer therapeutischen Maßnahme kommt allerdings der Meinung des Patienten eine ebenso wichtige Rolle zu wie der Einschätzung des Klinikers (8). Die vorliegende Studie untersucht das Patientenurteil und die Lebensqualität im Zusammenhang mit dem klinischen Erfolg der Prozedur Tonsillektomie, um so einen Beitrag zur patientenorientierten Forschung zu leisten und gesundheitsökonomische Aspekte zu beleuchten.

Methode

Insgesamt wurden konsekutiv präoperativ 114 Patienten befragt, von denen postoperativ 97 Patienten erreicht und interviewt werden konnten. Bei diesen führte man während des Erfassungszeitraums von elf Monaten im Jahr 2004 im Marienhospital Gelsenkirchen eine elektive Tonsillektomie durch. Einschlusskriterien waren: Volljährigkeit, gute Kenntnis der deutschen Sprache und zumindest drei akute Tonsillitiden in den vorangegangenen zwölf Monaten. Ausschlusskriterien waren: Abszesstonsillektomie, Tonsillektomie bei Neoplasie (-verdacht), ausschließliche Hyperplasie der Tonsillen und die Tonsillektomie à chaud.

  • Nach Aufklärung über die und schriftlicher Zustimmung zur Operation und Studienteilnahme wurden die Patienten am Tag vor der Operation anhand eines strukturierten Interviews befragt. Dabei setzten die Autoren einen selbstentwickelten Fragebogen ein, der im Gegensatz zum Glasgow Benefit Inventory (GBI) einen kontrollierten Vorher-Nachher-Vergleich zuließ. Der Fragebogen besteht aus elf Fragen. Abgefragt wurde die Frequenz an Halsschmerzepisoden, die Frequenz der deshalb notwendigen Arztbesuche, der Verbrauch an Antibiotika und Analgetika sowie die Anzahl an Tagen mit Arbeitsunfähigkeit. Einen vergleichbaren und validierten Fragebogen fanden die Autoren in der Literatur nicht. Die gleichen Fragen wurden den Patienten 14 Monate nach der Operation (2004 bis 2005) im Rahmen eines ebenfalls standardisierten Telefoninterviews erneut gestellt, wobei sich die Bewertung wieder auf die vorangegangenen zwölf Monate bezog, um nicht die Beschwerden der Heilungsphase zu erfassen. Die Patienten wurden zunächst bis zu dreimal angerufen und bei Nichterreichen angeschrieben. Zu diesem zweiten Zeitpunkt wurden die Patienten zusätzlich mit dem GBI befragt. Das GBI wurde 1996 für Nutzenbewertungen nach otorhinolaryngologischen Eingriffen entwickelt und kann für verschiedene Interventionen angewandt werden (9, 10). Es misst Änderungen des Gesundheitszustandes und der Lebensqualität nach einer chirurgischen Intervention und ist hierfür validiert (11). Jede der 18 Fragen wird anhand einer Fünf-Punkte-Likert-Skala beantwortet, die von einer starken Verbesserung bis zu einer starken Verschlechterung des Zustands reicht. Neben dem Gesamtscore gibt es drei Subskalen:
  • eine zur Bewertung des allgemeinen Lebensgefühls („Allgemeines“, zwölf Fragen)
  • eine für die Beziehung zu Familie und Freunden („gesellschaftliche Unterstützung“, drei Fragen)
  • und eine zur „körperlichen Gesundheit“ (3 Fragen).

Für alle vier Skalen kann der Score einen Wert von –100 bis +100 annehmen. (Für die Berechnung werden zunächst die Likert-Werte [zwischen 1 und 5] aufsummiert, das Ergebnis wird dividiert durch die Anzahl der beantworteten Fragen, von diesem Wert wird 3 substrahiert und das Ergebnis mit 50 multipliziert). Positive Werte bilden eine Verbesserung der Lebensqualität nach dem Eingriff ab, negative Werte eine Verschlechterung.

Die Operationen führten Mitarbeiter mit unterschiedlichem Ausbildungsgrad durch. Alle Eingriffe wurden in Vollnarkose in der sogenannten „cold steel“-Technik durchgeführt (12, 13). Hierbei werden Entlastungsschnitte der Mukosa mittels Schere geführt und anschließend die Tonsille mit einem Raspatorium aus der Fossa tonsillaris gelöst.

Die wesentlichen Komplikationen und Nebenwirkungen der Tonsillektomie (Blutungen und Schmerzen) (14) sind Gegenstand einer eigenen, noch laufenden Untersuchung. Nach dem Eindruck der Autoren bewegten sich diese im üblichen Rahmen.

Statistische Methodik

Die Patienten-Charakteristika wurden in Text und Häufigkeitstabellen dargestellt und, wo nötig, anhand einfacher univariater Tests (Wilcoxon Rangsummentest und χ2-Test) verglichen. Vor Beginn der Datenanalyse wurde ein Signifikanzniveau von alpha = 0,05 festgelegt. Alle resultierenden p-Werte wurden ohne weitere alpha-Adjustierung deskriptiv angegeben. Zum Testen der prä- und postoperativen Unterschiede (Analgetika-, Antibiotikagabe, Halsschmerzepisoden, Arztbesuche und Arbeitsfehltage) wurde ein zweiseitiger verbundender Wilcoxon-Rangsummentest verwendet.

Diese Studie wurde von der Ethik-Kommission der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen genehmigt.

Ergebnisse

Insgesamt erfüllten im Jahr 2004 114 Patienten die Einschlusskriterien und wurden befragt. Im gleichen Zeitraum wurden 467 Patienten tonsillektomiert, die ausgeschlossen werden mussten, weil sie zum Beispiel wegen eines Abszesses oder Tumors operiert wurden, noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet hatten, die deutsche Sprache nicht fließend sprachen oder die Zustimmung zur Studie verweigerten (siehe Einschlusskriterien). Von diesen 114 Patienten konnten 14 Monate postoperativ 97 (85 %) befragt und ausgewertet werden. Unter den 97 befragten Patienten befanden sich 73 (75 %) Frauen und 24 (25 %) Männer. Die Geschlechtsverteilung aller operierten volljährigen Patienten war 41 % Männer zu 59 % Frauen. Der jüngste Patient war 18 und der älteste Patient 62 Jahre alt. Der Altersmedian lag bei 26 Jahren (Mittelwert 28 Jahre; Spannweite 44 Jahre). Das Durchschnittsalter unterschied sich nicht signifikant zwischen Männern (28,2 Jahre) und Frauen (27,9 Jahre).

Vor der Operation lag der Median der Anzahl an Tonsillitiden beziehungsweise Halsschmerzepisoden bei sechs pro Jahr (Mittelwert: 7); postoperativ sank er auf eine (Mittelwert: 2). Für Einzelheiten siehe Tabelle 1 (gif ppt). Die postoperativ geringere Anzahl von Halsschmerzepisoden war hoch signifikant (p = 0,0001).

Analgetika im Rahmen von Halsinfekten benötigten präoperativ 51 (53 %) Patienten (Tabelle 2 gif ppt). Durchschnittlich nahmen diese im vorangegangenen Jahr 1,6-mal ein Analgetikum ein. Postoperativ sank die Anzahl der Patienten, die Analgetika benötigten, auf 7 (7 %). Die Abnahme der Einnahmefrequenz war signifikant (p < 0,001).

Auch bei der Einnahme von Antibiotika aufgrund von Halsschmerzepisoden kam es postoperativ zu einer Reduktion des Gebrauchs (Tabelle 3 gif ppt). Während vor der Tonsillektomie 93 (96 %) Patienten ein Antibiotikum einnahmen, sank die Anzahl nach der Operation auf 21 (22 %) Patienten. Auch diese Ergebnisse waren signifikant (p < 0,01).

Der Median der Arztbesuche lag präoperativ bei vier (Mittelwert: 5) und nahm postoperativ auf 0 (Mittelwert: 0,7) ab. Für 71 (73 %) Patienten bestand nach der Operation keine Notwendigkeit mehr zur Konsultation des Haus- oder HNO-Arztes aufgrund von Halsschmerzen. Einzelheiten sind Tabelle 4 (gif ppt) zu entnehmen. Die postoperative Abnahme der Arztbesuche war signifikant (p < 0,001).

Der Median der Anzahl von tonsillitis- oder halsschmerzbedingten Arbeitsfehltagen sank von zehn Tagen (Mittelwert: 12) präoperativ auf 0 Tage (Mittelwert: 1) postoperativ. Dieser Unterschied war signifikant (p < 0,001). Details sind Tabelle 5 (gif ppt) zu entnehmen.

Der Mittelwert im Gesamtscore des postoperativ erhobenen GBI betrug für alle Patienten +19. Bezüglich der Subskalen ergaben sich folgende Werte: Für die Subskala „Allgemeines“ (zwölf Fragen) ein Mittelwert von +18, für die Subskala „körperliche Gesundheit“ (drei Fragen) ein Mittelwert von +38 und für die Subskala „gesellschaftliche Unterstützung“, also die Unterstützung durch Familie und Freunde (drei Fragen) ein Mittelwert von +0,17. Bezogen auf diese letzte Subskala verspürten überhaupt nur sieben Patienten eine Änderung zu den präoperativen Verhältnissen. (Grafiken 1 gif ppt und 2 gif ppt, Tabelle 6 gif ppt).

Diskussion

Die Tonsillektomie zählt mit circa 115 000 Eingriffen pro Jahr zu den häufigsten in Deutschland durchgeführten chirurgischen Eingriffen (1). Die häufigsten Diagnosen, die zu einer Tonsillektomie führen, sind die chronische beziehungsweise rezidivierende Tonsillitis (7). Da die Tonsillektomie bei diesen (evidenzbasierten [7]) Indikationen eine erfassbare Änderung in der Lebensqualität verspricht und die Datenlage hierzu spärlich ist, führten die Autoren diese Untersuchung durch (8).

Die Einnahmefrequenz von Medikamenten, die Frequenz von Arztbesuchen und die Anzahl von Arbeitsfehltagen dienten zudem als Anhalt für den ökonomischen Nutzen der Tonsillektomie. Um eine Änderung in der subjektiven Lebensqualität zu beschreiben, nutzten die Verfasser den GBI und die eigenen Fragen nach Analgetikagebrauch und Schmerzepisoden. Diese dienten auch zur Abschätzung des klinischen Erfolgs.

Die Altersverteilung der Patientengruppe mit einem Altersdurchschnitt von 28 Jahren ist vergleichbar mit anderen Studien, in denen ausschließlich erwachsene Patienten untersucht wurden (4, 1518).

Die auffallende Geschlechtsverteilung von 3,5:1 zugunsten der Frauen findet sich im Literaturvergleich tendenziell auch (bis zu 2,5:1) (5, 15 ,17). Sie ist jedoch in dem im Rahmen dieser Untersuchung beobachteten Ausmaß nicht zu klären.

Im Vergleich mit anderen Studien fällt die mit 85 % hohe Antwortquote der von den Autoren untersuchten Patienten auf. Diese Quote liegt in der Literatur zwischen 26 und 56 % (5, 15, 16). Der bisher höchste Wert wurde in der aktuellsten Studie (16) erreicht, die ebenso wie die Autoren die Patienten nicht ausschließlich anschrieben, sondern versuchten, die Studienteilnehmer teils mehrfach telefonisch zu erreichen. Deshalb schätzen die Autoren dieser Studie die bei Rückruf-Aktionen zu erwartende Selektion (berufliche Mobilität, Migration, Sterben etc.) als gering ein.

Die Anzahl von Tonsillitiden beziehungsweise Halsschmerzepisoden sank durch die Tonsillektomie signifikant (p = 0,0001). Wolfensberger und Mund (7) sahen ebenfalls einen signifikanten Rückgang von durchschnittlich sechs Halsschmerzepisoden auf zwei pro Jahr. Die Auswertungsgewichtung von Witsell et al. (17) ist nicht direkt vergleichbar, kommt aber zu ähnlichen Ergebnissen. Hier wurde in Form einer Ja-Nein-Frage zur Feststellung von mehr als zwei Halsschmerzepisoden pro Monat gefragt. Zusammenfassend sahen die Autoren aber ebenfalls einen statistisch signifikanten Rückgang der Beschwerden.

Auch die Einnahme von Analgetika beziehungsweise Antibiotika verringerte sich im prä- und postoperativen Vergleich signifikant (p < 0,001 beziehungsweise p < 0,01). Diese Ergebnisse stimmen mit denen der vorhergehenden Studien überein (4, 5, 16).

Konsultationen des Haus- oder des HNO-Arztes nahmen während des Beobachtungszeitraums signifikant ab. Mui et al. (5) sahen im Mittel eine signifikante Verringerung von vier auf 0,4. Bhattacharyya et al. (4, 16) beschrieben durchschnittlich eine noch größere Abnahme der Anzahl an Arztbesuchen als die Autoren (5,8 vor OP zu 0,3 nach OP). Auch ihre Ergebnisse waren signifikant.

In Bezug auf die Anzahl von Arbeitsfehltagen kam es ebenfalls zu einer signifikanten Reduktion. Bhattacharyya et al. (4) sahen eine signifikante Verringerung der Fehltage von acht auf 0,5. Wolfensberger und Mund (7) beschrieben einen signifikanten Rückgang von durchschnittlich 7,4 Fehltagen auf 1,6 pro Jahr.

Gemeinsam ist allen Untersuchungen die Feststellung, dass nach der Tonsillektomie eine Verbesserung beziehungsweise Verringerung der untersuchten Parameter eintrat.

Bhattacharyya und Kepnes (4) beurteilten mit Hilfe einer Break-even-Zeitanalyse den ökonomischen Nutzen der Tonsillektomie und zeigten, dass hinsichtlich der gesamten Kosten (sowohl medizinischer als auch arbeitsbezogener) bei Erwachsenen nach 2,7 Jahren (Break-even-Punkt) der Nutzen die Kosten überstieg.

Anhand des GBI überprüften die Verfasser dieser Studie die Veränderung der Lebensqualität der Patienten nach Durchführung der Tonsillektomie (9). Hohe GBI-Werte ergaben sich in allen vergleichbaren Studien beim Gesamtwert und beim Wert für die Subskala „allgemeines Lebensgefühl“. Hier zeigt sich, dass die Tonsillektomie nicht allein die körperliche Gesundheit im Speziellen, sondern insbesondere auch das Lebensgefühl beziehungsweise die Lebenszufriedenheit und die Kontakte und Beziehungen im gesellschaftlichen Umfeld (zum Beispiel Beruf und Öffentlichkeit) verbessert. Erklärlich ist dies durch die besseren sozialen Bindungen bei weniger Krankheitsausfällen. Ähnliche Ergebnisse fanden Baumann et al. (18) sowie Schwentner et al. (15). Auch sie sahen die höchsten GBI-Werte für „allgemeines Lebensgefühl“ und „allgemeine körperliche Gesundheit“, wohingegen die Beziehung zu Familie und Freunden keine Veränderung erfuhr. Hier scheint ein sekundärer Krankheitsgewinn also nicht im Vordergrund gestanden zu haben. Bhattacharyya et al. (16) fanden hingegen für die körperliche Gesundheit nur eine geringe Verbesserung (+9), verglichen mit den Unterskalen für „allgemeines Lebensgefühl“ (+35) und Beziehung zu Familie und Freunden (+14). Eine schlüssige Erklärung für diese Differenzen fanden die Autoren nicht.

Unterschiede zu den bisherigen Studien ergeben sich in der hohen Antwortquote und den zusätzlich untersuchten Parametern: Frequenz von Arbeitsfehltagen, Arztkonsultationen, Halsschmerzepisoden und Medikamenteneinnahme.

Die Verfasser entschieden sich ebenso wie die Autoren von drei vorhergegangenen Untersuchungen (4, 1618) für den retrospektiven Ansatz einer Befragung zur Lebensqualität nach Tonsillektomie in Form des etablierten GBI.

Diese Studie hat einige mögliche Limitationen. Erstens wurde ein zusätzlicher Fragebogen eingesetzt, der nicht validiert ist. Zweitens betrug die Beobachtungszeit nur 14 Monate, auch wenn Schwentner et al. (16) keinen Unterschied in der GBI-Bewertung bei unterschiedlichen Follow-up-Zeiten sahen. Drittens war die Befragung retrospektiv. Auch wenn solche Untersuchungen sehr sensitive Ergebnisse erbringen (19), sind sie doch nicht vergleichbar mit prospektiven Untersuchungen mit einer Messung einzelner Parameter zu bestimmten Zeitpunkten. Viertens ist auch bei einer Responserate von 85 % nicht auszuschließen, dass lediglich Patienten teilgenommen haben, die einen positiven postoperativen Verlauf erlebten. Ferner befanden sich fünftens in der befragten Gruppe anteilig weniger Männer. Einen signifikanten Unterschied in der geschlechtsspezifischen Auswertung der Ergebnisse sahen die Autoren jedoch nicht. Weiterhin kann man die Fallzahl als gering bezeichnen.

Die vorgelegte Studie macht deutlich, dass bei mäßig eng gestellter Indikation (drei Tonsillitiden pro Jahr) im Erwachsenenalter mit einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität zu rechen ist und ökonomische Effekte (geringerer Medikamentenverbrauch, weniger Arbeitsfehltage und seltenere Arztbesuche) erkennbar werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 20. 11. 2008, revidierte Fassung angenommen: 26. 10. 2009

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Götz Senska
HNO-Abteilung
Marienhospital Gelsenkirchen GmbH
Virchowstraße 122
45886 Gelsenkirchen
E-Mail: goetzsenska@arcor.de

Summary

Recurrent Tonsillitis in Adults—The Quality of Life After
Tonsillectomy

Background: The aim of this study was to assess the effect of tonsillectomy in adults with recurrent tonsillitis on their quality of life and on their use of medical resources.

Method: 114 patients who had had at least three episodes of acute
tonsillitis in the 12 months preceding tonsillectomy were evaluated
pre- and postoperatively with a questionnaire developed by the authors, and with the Glasgow Benefit Inventory.

Results: 97 patients (85%) filled out the questionnaires completely. The Glasgow Benefit Inventory revealed an improvement in the overall score (+19) and in the partial scores for general well-being (+18) and physical health (+39). The degree of support from friends and family was unchanged (±0). Significant decreases were observed in visits to a physician, analgesic and antibiotic consumption, days off from work, and episodes of sore throat. The number of visits to a physician because of sore throat decreased from an average of five preoperatively to one postoperatively; the number of episodes of sore throat, from seven to two; and the number of days taken off from work, from twelve to one per
year. 65% of the patients surveyed took analgesics for sore throat preoperatively, 7% postoperatively. 95% took antibiotics for sore throat preoperatively, 22% postoperatively.

Conclusion: Although this study had a number of limitations (small size, retrospective design, short follow-up), it was able to show that tonsillectomy for adults with recurrent tonsillitis improves health and quality of life and reduces the need to consume medical resources.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(36): 622–8

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0622

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(49): 874; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0874a
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  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(49): 874; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0874b
    Senska, Götz; Dost, Philipp

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